H型高血壓臨床診療規(guī)范課件

1、型高血壓的危害與臨床診療規(guī)范型高血壓的危害與臨床診療規(guī)范第一部分 型高血壓的背景第二部分 型高血壓的危害第三部分 型高血壓的臨床診療規(guī)范第四部分 依葉的臨床運(yùn)用第一部分 型高血壓的背景第一部分型高血壓的背景第一部分型高血壓的背景 伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為 型高血壓 , , . 中華內(nèi)科雜志 , ()：型高血壓（ ） 伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為 中華內(nèi)年公布全國第三次死因調(diào)查卒中是我國人口的首位死亡原因年公布全國第三次死因調(diào)查卒中是我國人口的首位死亡原因: , . , , .中美心腦血管疾病死亡率趨勢比較() () , , . . : (): , . , ,

2、 中美心腦血管疾病死亡率趨勢比較傳統(tǒng)“三高”危險(xiǎn)因素在中美人群: , () ；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) ()傳統(tǒng)“三高”危險(xiǎn)因素在中美人群: , 高血壓 高血脂 高血糖 為什么？患病率低于美國中國但腦卒中發(fā)病率高于美國！ 高血壓為什么？患病率低于美國 () 不同危險(xiǎn)因素與卒中風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度1999年-2004年 美國人群 抽樣調(diào)查12683人卒中危險(xiǎn)度（OR） () 不同危險(xiǎn)因素與卒中風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度1999年高血壓總膽固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房顫吸煙同型半胱氨酸甘油三脂低密度脂蛋白H型高血壓H型高血壓型高血壓：中國卒中最重要的危險(xiǎn)因素衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室對全國六省市家卒中基地的抽樣數(shù)據(jù)高總

3、膽固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房吸同型半胱氨酸甘油三脂低密高血壓和高具有協(xié)同作用型高血壓型高血壓增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)倍高血壓和高具有協(xié)同作用型高血壓型高血壓增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)倍型高血壓發(fā)生率 六大城市研究（北京，上海，南京，沈陽，哈爾濱，西安）顯示：中國高血壓人群是型高血壓。 : . ( ) ;()型高血壓發(fā)生率 六大城市研究（北京，上海，南京，沈陽中國高血壓患者危險(xiǎn)分層的新因素 最新版中國高血壓指南明確指出：血漿同型半胱氨酸升高是高血壓患者的重要危險(xiǎn)因素 。中國高血壓患者危險(xiǎn)分層的新因素 最新版中國高血壓指南明確第二部分型高血壓的危害第二部分型高血壓的危害同型半胱氨酸（）歷史年由首次從膀胱結(jié)石中分離

4、得到。年獲得了諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)。年，從病理上發(fā)現(xiàn)代謝酶缺陷的小孩動(dòng)脈內(nèi)有纖維性斑塊，彈性消失。 年代，他通過動(dòng)物模型證實(shí)可導(dǎo)致類似血管損害。同型半胱氨酸（）歷史 “二十一世紀(jì)的膽固醇” “二十一世紀(jì)的膽固醇” 全球項(xiàng)病例對照研究薈萃分析證實(shí)：水平每升高的冠心病風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于（總膽固醇）每升高的風(fēng)險(xiǎn) 高水平增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)相對危險(xiǎn)度（） 全球項(xiàng)病例對照研究薈萃分析證實(shí)：水平每升高的冠心病風(fēng)險(xiǎn)水平與冠心病患者生存率密切相關(guān)水平與冠心病患者生存率密切相關(guān)劉海波、惠汝太等，中華內(nèi)科雜志 , （）水平越高，冠動(dòng)脈病變的支數(shù)越多劉海波、惠汝太等，中華內(nèi)科雜志 , （）水平越高，冠動(dòng)脈病變血漿水平與型糖尿病患者生

5、存曲線 .血漿水平與型糖尿病患者生存曲線 .多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究薈萃分析血漿增加，中風(fēng)險(xiǎn)增加，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加研究類型研究數(shù)例數(shù)相對危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11 to 1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19 to 1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15 to 2.22)腦卒中:MTHFR712171.65(0.66 to 4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29 to 1.96)1.33(1.22 to 1.46)1.59(1.30 to 1.95)同型半胱氨酸增加 5mol / L多項(xiàng)大型流行病學(xué)

6、研究薈萃分析血漿增加，中風(fēng)險(xiǎn)增加，缺血性第三部分型高血壓的臨床診療規(guī)范第三部分型高血壓的臨床診療規(guī)范一、 型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)版中國高血壓指南確認(rèn)為原發(fā)性高血壓的患者，血漿水平即可診斷為型高血壓。 為什么是？ 第一、循證證據(jù) 第二、國內(nèi)外指南一、 型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)版中國高血壓指南確認(rèn)為原發(fā)性； 年美國指南升高以 為標(biāo)準(zhǔn)；年美國指南升高以 為標(biāo)準(zhǔn)我國最新版高血壓指南也明確指出升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 血同型半胱氨酸升高 （ ）我國最新版高血壓指南也明確指出升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 血同二、 型高血壓的規(guī)范治療依據(jù)指南 、依據(jù)版中國高血壓指南明確指出“多效固定復(fù)方制劑有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果”

7、。 、嚴(yán)格按藥品的法定適應(yīng)癥進(jìn)行處方。依據(jù)循證 、要長期干預(yù)達(dá)年以上； 、的水平下降要達(dá)到基線水平的以上。二、 型高血壓的規(guī)范治療依據(jù)指南來自全球 項(xiàng)隊(duì)列，共納入例患者的薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期有效干預(yù)同型半胱氨酸，可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn) ( , ; )同型半胱氨酸要長期干預(yù)、有效干預(yù) ; : 來自全球 項(xiàng)隊(duì)列，共納入例患者的薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期有效干依那普利葉酸片（依葉）最新中國高血壓防治指南中的小劑量多效固定復(fù)方制劑立足中國萬人群 歷經(jīng)年研發(fā)自主知識產(chǎn)權(quán) 二十年核心專利 相關(guān)科研成果被歐美卒中指南引用中華高血壓雜志 , : 依那普利葉酸片（依葉）最新中國高血壓防治指南中的小劑量多效衛(wèi)生部卒中篩防

8、技術(shù)方案原文：型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文：衛(wèi)生部文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療型高血壓衛(wèi)生部文件原文表述：三、型高血壓治療常見的問題三、型高血壓治療常見的問題.為什么是與葉酸進(jìn)行組方？類有其獨(dú)特的臨床應(yīng)用優(yōu)勢；類與葉酸有內(nèi)在的協(xié)同機(jī)制；目前高血壓藥物中只有與葉酸的組合有循證證據(jù)；在眾多類藥物中只有依那普利與葉酸組合效果最佳。.為什么是與葉酸進(jìn)行組方？類有其獨(dú)特的臨床應(yīng)用優(yōu)勢； 擴(kuò)張血管 收縮血管 等 生長因子 氧自由基形成 平滑肌細(xì)胞增生 基質(zhì)降解對抗血管緊張素 作用的蛋白 內(nèi)皮功能異常 炎癥反應(yīng) 凝血 動(dòng)脈粥樣硬化緩激肽血管緊張素?zé)o活性肽血管緊張素

9、. .獨(dú)特的和的雙系統(tǒng)干預(yù)作用 收縮血管 等對抗血管緊張素 作用的蛋白 引自：引自： . ; : 依葉協(xié)同阻斷型高血壓致病分子通路 . ; : 依葉協(xié)同阻斷型高血壓致病分子通路類與葉酸相容性比較試驗(yàn)類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）依葉充分臨床前研究 安全性最佳類與葉酸相容性比較試驗(yàn)類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性.可否用降壓藥與葉酸單方聯(lián)用 不建議，原因如下：.沒有法定適應(yīng)癥；.單方聯(lián)用的安全性、有效性和依從性 都比不上固定復(fù)方制劑。.可否用降壓藥與葉酸單方聯(lián)用 不建議，原因如下：H型高血壓臨床診療規(guī)范課件依葉中的葉酸劑量屬于安全范圍美國醫(yī)學(xué)研究所推薦成人每天從

10、補(bǔ)充劑和強(qiáng)化食品中攝取的葉酸應(yīng)不超過依葉中的葉酸劑量屬于安全范圍美國醫(yī)學(xué)研究所推薦更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量葉酸可能造成鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量葉酸可能例，不同給藥方案治療降療效隨機(jī)對照比較*循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國新藥雜志 * 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊臨床研究 服用葉酸加依那普利與依葉降療效有的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)目前市場上尚沒有劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異例，不同給藥方案治療降療效隨機(jī)對照比較

11、*循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲療效差異:特殊工藝中依那普利對葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù) 葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。 依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲存及體內(nèi)消化吸收過程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活療效差異:特殊工藝中依那普利對葉酸

12、穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保. 降壓效果不理想怎么辦？）降壓要在個(gè)月內(nèi)血壓降至正常為好，要平穩(wěn)降壓，不能太快。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)月內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)準(zhǔn)可以 獲得更好的預(yù)防心腦血管事件的效果。）若個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合使用氫氯噻嗪或。. 降壓效果不理想怎么辦？）降壓要在個(gè)月內(nèi)血壓降至正常為好.部分患者咳嗽怎么辦？類的使用使緩激肽水平升高,這是咳嗽出現(xiàn)的最重要的因素.而緩激肽又是心血管重要的保護(hù)因素,所以這類患者可能對類藥物特別敏感,有更好的血管保護(hù)作用,因此建議患者繼續(xù)服用一段時(shí)間。大部分患者堅(jiān)持服用一段時(shí)間后咳嗽的現(xiàn)象都會(huì)有所緩解,而一旦能耐受,不但獲得了更佳的血管保護(hù)的效果,而且還可有降低全因死亡率的獲益

13、。若仍不能耐受且嚴(yán)重的影響了日常的生活,則建議停藥。.部分患者咳嗽怎么辦？. 高血壓患者若確診為型高血壓，應(yīng)如何換藥？單方替換方案 若患者只用單方治療,則可以換為依葉；兩聯(lián)及以上替換方案 )若聯(lián)合方案中含有類藥物，則優(yōu)先替換類藥物。 )若聯(lián)合方案中含有,則首選替換,替換后若血壓過低可以使其它聯(lián)用藥品減半服用。 )若聯(lián)合方案中不含,含有氫氯噻嗪的則首選氫氯噻嗪進(jìn)行替換; 替換后若血壓過低可以使其它聯(lián)用藥品減半服用。 ).當(dāng)方案中不含、利尿劑和時(shí)才考慮替換,血壓不達(dá)標(biāo)考慮加氫氯噻嗪或(或減半)。. 高血壓患者若確診為型高血壓，應(yīng)如何換藥？單方替換方案替換中需要注意的幾個(gè)情況 型高血壓患者在換用依葉

14、時(shí)不可避免的會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)的情況，這是正?，F(xiàn)象，但替換時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)。.高血壓患者一般不會(huì)單用受體阻制劑，除非有其強(qiáng)適應(yīng)癥，這時(shí)替換要注意，不能馬上撤掉受體阻制劑以防血壓反跳。此時(shí)要在受體阻制劑基礎(chǔ)上加上依葉，之后再逐漸將受體阻制劑減量，直到血壓平穩(wěn)。.社區(qū)老年人較多，更要求平穩(wěn)降壓。根據(jù)研究，只要患者在個(gè)月內(nèi)血壓控制平穩(wěn)就可以獲得較好的預(yù)防心腦血管疾病的結(jié)果，超過個(gè)月預(yù)后要差一些。個(gè)月內(nèi)每周查一次血壓并調(diào)整一下藥物即可。.不主張快速降壓，如周就把血壓降至正常不被提倡，要求平緩平穩(wěn)降壓。尤其是在老年人當(dāng)中更應(yīng)該注意。老年人被診斷為型高血壓建議原用藥減量加依葉，然后把被替換的藥品逐漸減量至最低或撤掉。替換中需要注意的幾個(gè)情況 型高血壓患者在換用依葉時(shí)不四、依葉的臨床應(yīng)用四、依葉的臨床應(yīng)用依葉的臨床應(yīng)用一、適應(yīng)癥型高血壓，即伴有同型半胱氨酸升高（ ）的原發(fā)性高血壓。二、易患型高血壓的人群、有卒中家族史；、 歲以上的男性高血壓患者；、中高危高血壓患者；、伴有各種并發(fā)癥的高血壓患者依葉的臨床應(yīng)用一、適應(yīng)癥依葉的臨床應(yīng)用二、用法用量口服，每日次，一次一片。血