護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、 基本要求根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）護(hù)理文書(shū)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125）文件要求制定本規(guī)范。護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）手術(shù)清點(diǎn)記錄單。護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。24具體到分鐘。護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間， 級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫(huà)要求體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征

2、繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。11（如：20200729）11（08-01），其余只填寫(xiě)日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。1414212生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在 4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死

3、亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24 小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40，破折號(hào)占兩小格，如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格為 0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò) 40，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在 35線以下。3030時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“”表示。一般住院（含新入院）1（病重）感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理?；颊呔芙^測(cè)體

4、溫、擅自離院時(shí)在體溫單37線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。脈搏4/表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫(huà)紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸 2 次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1 次呼吸記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“RR血壓?jiǎn)挝? 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時(shí)

5、測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將2424124際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），1500/13。尿量單位：毫升（ml）或次/日。24241小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），1600/15。243000/ C+大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將 24 小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔 24 小時(shí)填寫(xiě) 1 次。其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”1/E1；0/E；11/E11 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。量（ml）

6、欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將 24 小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24 小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。身高單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄?？崭駲诳商顚?xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS 系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、 醫(yī)囑單記錄要求1.

7、護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。【填寫(xiě)說(shuō)明】（一） 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（或病案號(hào)）長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和（二） 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求適用范圍：

8、病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。7:002424上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。6救時(shí)間及護(hù)理措施。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入

9、院日期、診斷。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：出、入量，單位為毫升。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（ml）吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。譫妄狀態(tài)。體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。脈搏(P)/心率/數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血壓?jiǎn)挝粸楹撩坠鶕?jù)單位。血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。/并記錄

10、吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改?？崭裉幙梢蕴顚?xiě)其他手術(shù)物品。面指定處。2020-9-29附表1顓橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院體 溫 單科室床號(hào)姓名性別年齡住院病歷號(hào)入院日期2010-07 -29日期2010-07-29303108-01

11、020304住院天數(shù)1234567手術(shù)后天數(shù)時(shí)間3 71115192337111519233 7111519233711151923371115192337111519233711151923脈搏體(次/分) 16041140401203910038803760364035呼吸（次/分）血壓(mmHg) 入量(ml)入院十時(shí)四十五分181718R1617130/80 136/83 135/85 130/75 140/88 138/8620001500護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范尿量(ml、次/日)250020007大便(g、次/日)101量(ml)體重（Kg）65身高（cm）175第頁(yè)護(hù)理

12、文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范附表2廣長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)院姓名科別床號(hào)住院病歷號(hào)開(kāi)始日 期 時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)簽護(hù)士日簽名停 止時(shí)間醫(yī)師護(hù)士簽名簽名第頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范附表3廣西醫(yī)院臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名科別床號(hào)住院病歷號(hào)日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護(hù)簽名執(zhí)行時(shí)間第頁(yè)附表4廣西醫(yī)院護(hù)理記錄單入量出入量出量小便大便引流TP/HRRBPSPO2吸氧日期 時(shí)間m意臥位 皮膚名稱lml，色、ml，色、識(shí)次/分 次/分 mmHg% L/min翻身情況狀狀護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范附表5廣西醫(yī)院科別姓名性別年齡住院病歷手術(shù)日期年月日手術(shù)名稱輸血：血型血液成分名稱血量ml器械名稱卵

13、 圓 鉗巾持 針 鉗組 織 鉗大彎血管鉗彎 血 管鉗直 血 管鉗蚊 式鉗直 角鉗扁 桃 腺鉗柯 克鉗胃鉗腸鉗取 石鉗膽 石刮膽 道 探子腎 蒂鉗輸 尿 管鉗關(guān)術(shù)術(shù)關(guān)體前清中加體腔腔點(diǎn)數(shù)前后器械名稱咬 骨 鉗骨 刀、鑿拉鉤刮匙胸腔牽開(kāi)器有齒鑷無(wú)齒鑷刀柄手術(shù)剪吸引頭電 燒 (頭)關(guān)術(shù)術(shù)關(guān)體前清中加體腔腔點(diǎn)數(shù)前后大紗大紗墊小紗墊紗布紗棉條片持 瓣 鉗13阻斷鉗棉簽肺葉鉗阻斷帶心房鉗花生米心耳鉗縫針哈巴狗注射器氣剝管離鉗子針棉頭球髓核鉗器械護(hù)士簽名：巡回護(hù)士簽名：（正面）141.器械：2.敷料：體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：器械護(hù)士簽名：名：（背面）15注：本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術(shù)器械，建議醫(yī)院根

14、據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)最新表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)， 需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程

15、中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間， 采用 24 小時(shí)制記錄。一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。2、日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填寫(xiě)年、月、日，其余只填寫(xiě)日；如16遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。414娩”，字跡清晰。若在1421254042入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫(xiě)具體時(shí)24（一

16、）體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。335（35）時(shí)，為體溫不升，在35間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫(xiě)“不升”，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。172、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫(huà)紅圈。3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點(diǎn)“”表

17、示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸 2 次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1 次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫(xiě)要求1、底欄項(xiàng)目填寫(xiě)大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫(xiě)數(shù)字，免記單位。在每頁(yè)下方填寫(xiě)住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每 24 小時(shí)記錄 1 次，填寫(xiě)前一日 24 小時(shí)的次數(shù)。3便次數(shù)作分子。如：灌腸后無(wú)大便以0E11/E1示，灌腸前自行排便111

18、E244/2E4C”表示， 如：“1500/C1500mlmlml18便次數(shù)。5、出入液量以 ml 為單位，填寫(xiě)前一日 24 小時(shí)的出入液總量。6、血壓以mmHgQdBid37kg18、藥物過(guò)敏欄填寫(xiě)患者過(guò)敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過(guò)敏，須填寫(xiě)在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。體溫單參考格式見(jiàn)附件 1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用 24 小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并

19、簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎19線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開(kāi)具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅色墨水筆填寫(xiě)“”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)“-”表示。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)

20、病危（病重）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。2、首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫(xiě)年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫(xiě)月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)第一次記錄填寫(xiě)日期和時(shí)間，其后只寫(xiě)具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁(yè)未寫(xiě)完，更換頁(yè)面可不寫(xiě)日期。3、在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、

21、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變 飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、 性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病 房時(shí)間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開(kāi)始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄20心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記