護(hù)理記錄單模板

1、常用護(hù)理記錄模板1、入院護(hù)理記錄：70 歲。因（ 主訴）突 發(fā)言語不清，左 側(cè)肢體無力 3 天，于 1430入院， 入院時(shí)（ 觀察到的情況） 嗜睡狀， 兩側(cè)瞳孔對稱， 光反射靈敏， 左上肢肌力 0級。病人大便秘結(jié)，無褥瘡。測體溫 3787 次 分、呼吸 21 次 分、血壓 160100mmHg ，入院后給予級 護(hù)理，低流量持續(xù)吸氧，指導(dǎo)低鹽低脂流質(zhì)飲食，囑其保持大便通暢， 防止墜床、跌傷， 介紹床位醫(yī)生、護(hù)士等入院宣教和健康指導(dǎo)； 遵醫(yī)囑用藥， 留置尿管通暢。2、 日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上側(cè)肢體活動(dòng)較入院時(shí)自如，肌力 1 級，病人臥床休息，無褥瘡， 2 小時(shí)給病人翻

2、身、拍背一次，保持皮膚干凈，并輕輕按摩被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位、幫助并指導(dǎo)病人活動(dòng)癱瘓肢體、鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 促進(jìn)康復(fù)！附、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)級： 肌肉完全癱瘓， 毫無收縮。級： 可看到或者觸及肌肉輕微收縮， 但不能產(chǎn)生動(dòng)作。級： 肌肉在不受重力影響下， 可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)， 即肢體能在床面上移動(dòng)， 但不能抬高。級： 在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作， 但不能對抗外加的阻力。級： 能對抗一定的阻力， 但較正常人為低。級： 正常肌力。二、 冠心病1、入院護(hù)理記錄單：患者入院時(shí) 6 小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛， 成絞窄性， 向肩背部放射， 伴大汗、氣短， 伴惡心、嘔吐， 2

3、 小時(shí)胸痛不緩解， 來我院就診， 門診查心電圖、心肌酶譜， 并以“ 冠心病” 收住。醫(yī)囑給予阿司匹林“ 0.3g 、波利維 150mg ” 口服及擴(kuò)管等藥物治療約 4 小時(shí)后胸痛較前有所緩解?；颊咦园l(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥， 小便正常， 體重?zé)o明顯改變。入院測測體溫 36.9762212070mmHg ，；患 者神志清，精神 狀態(tài)差，皮 膚鞏膜無黃染，聽診肺部呼吸音清， 雙下肺有濕啰音， 心律齊， 心音低， 心尖部可聞及 2/6SM 雜音， 雙下肢無浮腫， 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。目前患者情緒不平穩(wěn)， 表情痛苦； 已給對疾病健康的指導(dǎo)表示對治療很有信心，并能積極配合治療。給一級護(hù)理，

4、低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)； 按醫(yī)囑藥物治療： 給予支持對癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療等。2、日常護(hù)理記錄單：患者入院第三天，神志清，精神一般，情緒平穩(wěn)，臥床休息，未訴不適。每 15-30 分鐘巡視病房， 生命體征正常， 囑患者臥床休息。給予吸氧 2L/進(jìn)食過飽。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測 其效果及副作用。囑期適量活動(dòng)并解釋合理活動(dòng)的重要性。告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)以及引起的危害等。三、 慢性支氣管炎：1、入院護(hù)理記錄：患者女， 74 歲， 因“ 反復(fù)咳 嗽、咳痰 10 年， 加重半月” ， 于今日來我院就診， 門診以“ 慢性喘息性支

5、氣管炎急性發(fā)作” 收入院?；颊邥r(shí)精神差， 口唇輕微發(fā)紺， 陣發(fā)性咳嗽， 咳少量痰為白色泡沫痰， 且不易咳出， 無咯血及痰中帶血， 伴活動(dòng)過后胸悶、氣短，咽 痛， 全身粘膜無出血點(diǎn)及黃染， 頸靜脈無怒張， 桶胸。測測體溫 37722213090mmHg ，遵醫(yī)囑 給止咳、祛痰、抗炎等藥物 應(yīng)用。持續(xù) 1-2L/ 分低流量吸氧 、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對癥支持治療等。給予 清談易消化飲食、用氧安全指導(dǎo)； 介紹管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境等。2、日常護(hù)理記錄：患者入院第三天， 偶有咳嗽， 憋喘較入院時(shí)減輕， 口唇、指甲色澤紅潤， 精神一般，遵醫(yī)囑用藥， 指導(dǎo)患戒煙、介紹疾病相關(guān)知識。四、 闌尾炎

6、：1、入院護(hù)理記患者男， 233 小時(shí)”，來 我院就診，門 診檢查后以“ 急性闌尾炎” 收入院， 并定于今日 16 時(shí) 30 分在腰麻下行“闌 尾切除術(shù)” 。入院時(shí)觀患者持續(xù)下腹疼痛， 為鈍痛， 無畏寒、發(fā)熱， 無腹脹、嘔吐， 肛門， 停止排氣、排便， 無排尿困難，測 T:38.8P:101 次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg 。入院后遵醫(yī)囑 給術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)給管床醫(yī)生、床位護(hù)士的介紹及入院宣教，于 1630手術(shù)于 17 時(shí) 30 分返回病房， 神志清， 切口敷料干燥無滲血滲液， 測 T:37.5 、P86 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg 給去枕平臥位、腰麻后

7、護(hù)理，囑其暫禁食禁飲，遵醫(yī)囑給止血、抗炎藥物應(yīng)用，輸液順滴無反應(yīng)。（導(dǎo)尿管、引流管情況）2、日常護(hù)理記錄動(dòng)，告知術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性，宣教飲食從流汁到軟食到普食。1、入院護(hù)理記錄：患者男 25 歲，因”右側(cè)腹股溝可還納性包塊 10 年余”來院就診，門診以“右腹股溝斜疝”收入P:80/ R:20/BP110/60mmHg。入院后遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、備皮、簽訂手術(shù)同意書，送手1130.、 R20/BP100/60mmHg血、抗炎藥物應(yīng)用，輸液順滴無反應(yīng)。（導(dǎo)尿管、引流管情況）3、日常護(hù)理：出，無污染，予以流質(zhì)飲食，囑其臥床休息，治療遵醫(yī)囑執(zhí)行。12物為胃內(nèi)容物，無嘔血，測T36.7P76/

8、分，R19/分，BP140/90mmHg，右上腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，皮膚鞏膜無黃染，二便正常。入院后即給心理疏導(dǎo)、介紹住院環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、床位護(hù)士并給有關(guān)疾病知識宣教，術(shù)后早期活動(dòng)、飲食指導(dǎo)等，協(xié)助完善術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，14：2017：50食水，醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液支持治療。2、日常護(hù)理記錄：下床活動(dòng)，平臥改為半臥位，以減輕腹部切口張力，用藥遵醫(yī)囑。1401430T36.7，P：84/分，R：20/分，BP107/70mmhg6/分，宮縮不規(guī)則。B LOA150/92cm5.5cm，胎盤前壁，2-3后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知

9、識宣教。22：202：50/分，R：28/分。3：05產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有 50ml 血液流出，子宮收縮好，測T36.7，P：84 母乳喂養(yǎng)、243（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）1患者女，2739401430入院時(shí)測 T36.7，P：84/分，R：20/分，BP107/70mmhg8/分，宮縮不規(guī)則。B LOA146/92cm5.5cm，胎盤前壁，2-3163016：2016：4517：00立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道30ml100mlT36.7，P：24母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，

10、治療遵醫(yī)囑用藥。剖宮產(chǎn)護(hù)理記錄（順產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)）：2：502：403：153：30T36.2，P：126/分，R：28/分。3：50干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有 30ml 血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約/分，R：20/分，BP107/70mmhg，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、242產(chǎn)婦術(shù)后第一天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)乳房稍脹，乳頭無凹陷，有少量黃色乳汁分泌，協(xié)助嬰兒吮吸，腋窩無淋巴結(jié)腫大，腹部敷料清潔干燥，切口無紅腫，無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底2哭聲響，皮膚清潔，雙下肢活動(dòng)自如，臍部干燥無滲出無紅臀及尿布疹。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，24嬰同室、新生兒護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生，飲食給流汁，協(xié)助鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)。3（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等。1BT36.6、P80/分、R20 次/分、BP110/70mmhg。入院后給患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、進(jìn)行住院環(huán)境、床位醫(yī)生、護(hù)士介紹，講解有神志清、精神差，面色黃，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，陰道少量血性分泌物，導(dǎo)尿管在位通暢， 遵醫(yī)囑給止血、抗炎等藥物，輸液順滴無反應(yīng)。2協(xié)助并囑其早期下床活動(dòng)，治療遵醫(yī)囑執(zhí)行。1、入院護(hù)理記錄患者女，43 歲，因“查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫5 天”來院要求入院手術(shù)治療，門診收入住院并定于今日 14： 30重?zé)o明顯增減，月經(jīng)無