醫(yī)學(xué)課件冠心病介入護(hù)理新進(jìn)展

1、內(nèi)容提要了解冠心病常見(jiàn)介入診療方法冠心病介入治療的適應(yīng)證，并發(fā)癥冠心病介入診療的護(hù)理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）冠心病介入治療護(hù)理新進(jìn)展內(nèi)容提要了解冠心病常見(jiàn)介入診療方法隨著人類(lèi)文明的進(jìn)步生活方式發(fā)生了巨大的變化心血管疾病逐年增加隨著人類(lèi)文明的進(jìn)步冠心病是一種危及生命的疾病冠心病是一種危及生命的疾病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdap

2、ted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372動(dòng)脈粥樣硬化每3例死亡事件中就有1例死于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不穩(wěn)定心絞痛 ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成Adapte冠心病的治療藥物治療：擴(kuò)冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降脂等介入治療： PTCA和支架置入術(shù)外科搭橋手術(shù)（CABG）冠心病的治療藥物治療：擴(kuò)冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降脂等冠心病的介入診療手段診斷 冠脈造影（coronary angiography,CAG) PCI輔助診斷技術(shù)（血管內(nèi)超聲，冠脈內(nèi)多普勒血流測(cè)定，冠脈內(nèi)壓力測(cè)定）治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） PCI輔助器械治療（切割球囊，冠狀

3、動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)，定向冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，血栓保護(hù)裝置）冠心病的介入診療手段診斷冠心病介入治療方法示意圖造影球囊擴(kuò)張術(shù)PTCA斑塊旋磨術(shù)PTORA支架植入術(shù)斑塊旋切術(shù)DCA血管內(nèi)放射治療激光血管成形術(shù)PCLA冠心病介入治療方法示意圖造影球囊擴(kuò)張術(shù)斑塊旋磨術(shù)支架植入術(shù)斑冠脈造影目的：明確或排除冠脈疾病，是目前診斷冠心病的金 標(biāo)準(zhǔn)入路途徑：股動(dòng)脈途徑 橈動(dòng)脈途徑 肱動(dòng)脈途徑冠脈造影目的：明確或排除冠脈疾病，是目前診斷冠心病的金 冠脈造影的方法： 通過(guò)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在X線透視下，將造影導(dǎo)管送到左右冠脈開(kāi)口，再沿導(dǎo)管注射造影劑使左右冠脈顯影并電影記錄過(guò)程。直觀了解冠脈情況。 冠脈造影的方法： 醫(yī)學(xué)

4、課件冠心病介入護(hù)理新進(jìn)展冠脈造影適應(yīng)證臨床癥狀懷疑冠心?。盒貝?、胸痛、心悸等不適；心電圖有缺血證據(jù)，雖無(wú)癥狀為進(jìn)一步明確診斷及治療均可行冠脈造影。心臟重大手術(shù)前：對(duì)年齡超過(guò)45歲，需行（如心臟換瓣術(shù)）者。 懷疑冠狀動(dòng)脈畸形：如冠狀動(dòng)靜脈瘺等。冠脈造影適應(yīng)證臨床癥狀懷疑冠心?。盒貝?、胸痛、心悸等不適；冠脈造影禁忌證 1.凝血功能障礙 2.嚴(yán)重肝、腎功能不全者 3.其他不能耐受手術(shù)的情況冠脈造影禁忌證 1.凝血功能障礙經(jīng)皮冠脈介入治療（ PCI ）1.經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）見(jiàn)圖 是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀

5、動(dòng)脈介人治療的最基本手段。2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（見(jiàn)圖） 是在PTCA基礎(chǔ)上再植入支架，目的是為防止和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，以保持血流通暢經(jīng)皮冠脈介入治療（ PCI ）1.經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA示意圖PTCA示意圖冠脈內(nèi)支架植入冠脈內(nèi)支架植入PrePostPTCA和支架置入術(shù)前術(shù)后PrePostPTCA和支架置入術(shù)前術(shù)后經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 3.冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（Rotational Coronary Atherectomy，RCA）采用超高速的旋磨頭將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊磨成很多細(xì)小的碎屑達(dá)到清除冠狀動(dòng)脈管腔阻塞、擴(kuò)大管腔的目的 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI

6、） 3.冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋醫(yī)學(xué)課件冠心病介入護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 4.旋切術(shù)和激光成形術(shù)（Directional Coronary Arherectomy ，DCA）經(jīng)導(dǎo)管將切割裝置引導(dǎo)到病變部位，將斑塊組織切除并取出體外的一種方法 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 4.旋切術(shù)和激光成形醫(yī)學(xué)課件冠心病介入護(hù)理新進(jìn)展支架植入適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，程度在 75%以上 冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度15mm的無(wú)鈣化病變新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變支架植入適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，程度在 75%以上 支架植入禁忌證冠狀動(dòng)脈僵硬或鈣化性、偏心性狹

7、窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度50%或僅有痙攣者無(wú)側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變支架植入禁忌證冠狀動(dòng)脈僵硬或鈣化性、偏心性狹窄PCI并發(fā)癥血管并發(fā)癥血栓形成冠脈撕裂穿孔局部出血及血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺周?chē)苎ü诿}及支架內(nèi)血栓冠狀動(dòng)脈痙攣支架脫載心律失常血管迷走反射造影劑過(guò)敏及毒性反應(yīng)PCI血管并血栓形成冠脈撕裂局部出血假性動(dòng)脈瘤周?chē)芄诿}冠冠心病介入治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理冠心病介入治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 （一）心理護(hù)理 第一步 準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)及相關(guān)信息 是否了解將要施行的手術(shù)？ 是否伴有焦慮、恐懼心理？ 是否熟悉醫(yī)務(wù)人員及周?chē)?/p>

8、環(huán)境？ 是否已簽署手術(shù)知情同意書(shū)？第一步 準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)及相關(guān)信息第二步 針對(duì)性地健康教育介紹手術(shù)的意義、方法、大概需要的時(shí)間及患者如何配合 術(shù)前訓(xùn)練床上排便 第二步 針對(duì)性地健康教育第三步 及時(shí)的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 鼓勵(lì)病人表達(dá)心中的顧慮，給予正確的 誘導(dǎo)與解釋 鼓勵(lì)患者術(shù)前參觀手術(shù)室，熟悉手術(shù)人 員及環(huán)境 動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理 護(hù)理 必要時(shí)術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑促進(jìn)睡眠第三步 及時(shí)的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 術(shù)前護(hù)理 （二）皮膚準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)課件冠心病介入護(hù)理新進(jìn)展術(shù)前一日沐浴，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔術(shù)區(qū)備皮 （如雙側(cè)腹股溝、外陰、大腿上1/2范圍 ）術(shù)前一日沐浴，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔 術(shù)前護(hù)理 （三）腸道

9、準(zhǔn)備 手術(shù)術(shù)前禁食禁水6h 急診手術(shù)除外 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 （三）術(shù)前用藥手術(shù)前一日做好造影劑及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)日暫停使用血管擴(kuò)張藥擇期手術(shù)：術(shù)前常規(guī)抗血小板3天（氯吡咯雷 75mg QD）急診：2小時(shí)口服氯吡咯雷 600mg 術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合用物齊全、完好病人的體位并發(fā)癥的觀察：動(dòng)脈痙攣 血管迷走反射 造影劑過(guò)敏 心律失常 肝素的配制與追加準(zhǔn)確記錄各種監(jiān)護(hù)參數(shù)術(shù)中配合用物齊全、完好 術(shù)后護(hù)理 臥位要求經(jīng)股動(dòng)脈途徑：絕對(duì)臥床休息，術(shù)肢伸直24小時(shí)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑：臥床休息，不限制行走等活動(dòng)。正確指導(dǎo)，最大程度地保證病人的舒適，避免角色強(qiáng)化或缺如 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理飲食 如無(wú)特殊禁忌，術(shù)后可立即

10、進(jìn)食，鼓勵(lì)飲水，促進(jìn)造影劑的盡早排泄，加強(qiáng)補(bǔ)液。 術(shù)后 術(shù)后護(hù)理病情觀察1.內(nèi)容：心率、心律、血壓、尿量、心電圖、穿刺部位、術(shù)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、心肌酶學(xué)等2.要求：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)以上 常規(guī)復(fù)查心電圖與術(shù)前比較 密切觀察出血征象 每小時(shí)以探測(cè)儀監(jiān)測(cè)術(shù)肢遠(yuǎn)端血氧飽和度 術(shù)后護(hù)術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理（1） 迷走反射誘發(fā)因素：緊張、疼痛、液體量不足、大劑量使用擴(kuò)血管藥物或利尿藥物術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)、拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)容易發(fā)生表現(xiàn)：低血壓、心率慢、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗等處理：阿托品1mg靜脈注射，加快補(bǔ)液，必要時(shí)給予血管活性藥物升壓術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理（1） 術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀

11、察及處理（2） 出血、血腫急性期加壓止血、延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間、外科修補(bǔ)損傷血管一并取出血腫慢性期熱敷、理療、觀察、外科取血腫術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理（2） 術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理（3） 動(dòng)靜脈瘺 假性動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體脹痛不適，捫診局部有包塊，聽(tīng)診有血管雜音處理首選非手術(shù)療法壓迫手術(shù)療法假性動(dòng)脈瘤可以超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理（3）術(shù)后護(hù)理 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理 （4） 造影劑過(guò)敏或毒性反應(yīng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過(guò)敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等防治注意詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，尤其是碘劑過(guò)敏史推薦使用非離子性造影劑，減少過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率常備氣管插管裝置術(shù)后促

12、進(jìn)造影劑盡在早排泄，有腎功能障礙者警防造影劑腎病對(duì)癥及抗過(guò)敏治療 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理 （5) 支架內(nèi)血栓形成分為:急性/亞急性/晚期 發(fā)生率分別為0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成藥物涂層支架略多于普通支架預(yù)防:1.加強(qiáng)抗血小板治療 2. 保證有效循環(huán)血量 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 抗凝與抗血小板 抗血小板 阿司匹林（長(zhǎng)期0.1QD） 氯吡咯雷（X3月裸支架；X12月藥物支架） IIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧維持24h ）抗凝肝素： 普通肝素（術(shù)后24h） 低分子肝素（術(shù)后1周皮下注射） 華法林術(shù)后護(hù)理 健康教育糾正患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)誤區(qū)（正確認(rèn)識(shí)裸支架與藥物支架的

13、利弊及適應(yīng)證，并非萬(wàn)事大吉）強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防（改變生活方式，控制危險(xiǎn)因素），支架針對(duì)局部、藥物針對(duì)全身藥物指導(dǎo)：規(guī)范化的抗血小板治療康復(fù)指導(dǎo)，提高生活質(zhì)量健康教育糾正患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)誤區(qū)（正確認(rèn)識(shí)裸支架與藥物支架的利良好的生活習(xí)慣合理膳食 控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 良好心態(tài) 良好的生活習(xí)慣合理膳食 冠心病介入治療新進(jìn)展（穿刺途徑的進(jìn)展）傳統(tǒng)途徑：股動(dòng)脈，病人需嚴(yán)格臥床12小時(shí)以上橈動(dòng)脈途徑優(yōu)點(diǎn)，無(wú)嚴(yán)格制動(dòng)要求，術(shù)后病人舒適感較強(qiáng)但：受到患者血管條件限制需行Allen試驗(yàn)確定是否經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠心病介入治療新進(jìn)展（穿刺途徑的進(jìn)展）傳統(tǒng)途徑：股動(dòng)脈，病Allen試驗(yàn)方法步驟術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；囑患

14、者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指57次至手掌變白；松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化Allen試驗(yàn)方法步驟術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；Allen試驗(yàn)臨床意義Allen試驗(yàn)陰性：若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療Allen試驗(yàn)陽(yáng)性：若10s手掌顏色仍為蒼白，表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈行介入治療Allen試驗(yàn)臨床意義Allen試驗(yàn)陰性：若手掌顏色10s之冠心病介入治療新進(jìn)展（治療方法的進(jìn)展）單純球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%金屬裸支架植入術(shù)(PTCA+STENT)再狹窄發(fā)生率約為30%

15、。藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療史上的三座里程碑冠心病介入治療新進(jìn)展（治療方法的進(jìn)展）單純球囊擴(kuò)張術(shù)(PT冠心病介入治療新進(jìn)展(藥物涂層支架的使用)減少了支架內(nèi)再狹窄但：由于內(nèi)皮化緩慢，遲于普通支架 ，術(shù)后延遲血栓事件發(fā)生率顯著增加，因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后的抗凝抗血小板治療（雙抗至少12月）。 價(jià)格相對(duì)較昂貴 冠心病介入治療新進(jìn)展(藥物涂層支架的使用)減少了支架內(nèi)再狹展望新一代藥物支架的開(kāi)發(fā)（可降解、新型藥物、新型的載體）生物可降解支架:是一種化學(xué)大分子聚合物,在完成對(duì)血管一定時(shí)間的機(jī)械性支撐作用后,能夠勻速降解.它除了具有一般金屬支架的特征外,它們的降解產(chǎn)物對(duì)血管無(wú)毒性作用,且具

16、良好的生物相容性,具備了在降解過(guò)程中釋放藥物的功能 展望新一代藥物支架的開(kāi)發(fā)（可降解、新型藥物、新型的載體）冠心病介入治療新進(jìn)展(新產(chǎn)品的使用)血栓去除裝置:可以將冠脈內(nèi)的血栓吸出 ，防止栓子和斑塊碎屑脫落到微循環(huán)中而造成的無(wú)再流現(xiàn)象。針對(duì)軟的血栓、斑塊：血栓去除裝置針對(duì)硬的病變（鈣化）：旋切和旋磨冠心病介入治療新進(jìn)展(新產(chǎn)品的使用)血栓去除裝置:可以將冠冠心病介入護(hù)理進(jìn)展與展望(分享我科的經(jīng)驗(yàn))院內(nèi)護(hù)理的程序化術(shù)后隨訪規(guī)范化健康教育形式的多樣化冠心病介入護(hù)理進(jìn)展與展望(分享我科的經(jīng)驗(yàn))院內(nèi)護(hù)理的程序化院內(nèi)護(hù)理的程序化建立心導(dǎo)管介入病人護(hù)理工作流程：涉及術(shù)前、手術(shù)室配合、術(shù)后護(hù)理等工作流程，全體護(hù)理人員共同遵循。院內(nèi)護(hù)理的程序化建立心導(dǎo)管介入病人護(hù)理工作流程：涉及術(shù)前、手健康教育工作流程健康教育工作流程手術(shù)前準(zhǔn)備工作