口腔正畸病例書寫模板

1、口腔正畸病例模板患者姓名：*性別：女/男年齡：歲主任醫(yī)師：*主治醫(yī)生：*聯(lián)系方式：初診日期：主訴： 牙突多年，要求矯治。【主要癥狀、部位時(shí) 間，不超過 12個(gè)字】 現(xiàn)病史：前牙突，面型突，影響美觀，遂來我院就診。 【治療史】 既往史：既往體健，否認(rèn)重大傳染病史，有過正畸治療 史?！炯韧】禒顩r，重大疾病史（否認(rèn)/具體什么疾 ?。幬镞^敏史（否認(rèn)/具體）?！繖z查： 面部是否對(duì)稱？三庭五眼是否協(xié)調(diào)？有無開唇露齒？頦唇 溝淺？有無口周肌肉緊張？【口外靜態(tài)】露齦微笑？頰旁間隙？【口外動(dòng)態(tài)】恒牙列/混合牙列/乳牙列？牙列式？ 中線，6的關(guān)系，3 的關(guān)系，覆合覆蓋，上頜弓形、擁擠 度、下頜弓形、擁擠度、

2、spee曲度，有無齲壞（寫具體牙 位，如36 頜面齲壞）?有無修復(fù)體？固位良好/脫落？ 【口內(nèi)】張口型、張口度、關(guān)節(jié)觸診（有無壓痛）、彈 響、張口受限？夜磨牙？【功能檢查】診斷：凸面型骨I類安氏I類 前牙I度深覆蓋 I度開合 上牙弓I度擁擠36 中齲 處理：正畸治療取研究模型拍攝 X 線頭顱側(cè)位片， CBCT感染四項(xiàng)設(shè)計(jì)矯治方案一、模型分析654321123456上 頜下 頜3-3556-6上頜下頜1.牙弓型：上下牙弓呈卵圓形擁擠度 上牙弓*mm （應(yīng)有長度-現(xiàn)有長度）下牙弓*mm （應(yīng)有長度-現(xiàn)有長度）Bolton 比前牙比：6+6.2+8+6.5+7+8/8.5+7.8+9.8+9.8+8

3、.5+9=78.09%78.81.72% )全牙比：11.5+8+8+41.7+9+8.7+11.5/11+8+8.5+53.4+8.5+7+10.5=92.05%(91.51.51%)4. Spee曲線3.5+3/2+0.5=3.75二、影像學(xué)分析曲斷分析智齒？牙槽骨吸收？下頜支長度一致？頭側(cè)分析 (列出非正常的項(xiàng)目與數(shù)值、標(biāo)準(zhǔn)值) SNA 75(82.8 4.0) 關(guān)節(jié)片： 矢狀向骨皮質(zhì)連續(xù)？關(guān)節(jié)形態(tài)？凹坑狀吸收？ 冠狀向骨皮質(zhì)連續(xù)？關(guān)節(jié)形態(tài)？凹坑狀吸收？三、問題列表軟組織：面型凸面型,高角，頦唇溝較淺，頰旁間隙狹窄2牙齒：安氏I/II/III類，前牙開合，深覆蓋上前牙擁 擠骨骼：上頜發(fā)育不足？雙頜骨性前突？關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)后間隙過小 ，髁突表面凹坑狀吸收/骨皮質(zhì) 連續(xù)5其他：有不良習(xí)慣，伸舌習(xí)慣及口呼吸習(xí)慣四、矯治方案方案一：手術(shù)治療/掩飾性治療、拔牙矯治/非拔牙矯 治方案二：不拔牙矯治 擴(kuò)弓前牽 排齊整平 保持序列治療：關(guān)節(jié)檢查f合板治療f正畸治療f關(guān)節(jié)檢查？排齊整平五、知情同意1.隨時(shí)有問題隨時(shí)溝通治療療程較長，需患者全力配合（保持口腔衛(wèi)生、按時(shí) 復(fù)診）