證據(jù)分級檢索策略grade

1、Education and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-GRADE 工作組致中國讀者分級的評制定與評（GRADE）工作組已取得長足進步。80 研究和制定了該評價系統(tǒng)。正如其他科學(xué)一評價和指南制定科學(xué)不會停滯不前。經(jīng)過十年發(fā)展的工作將借助中國 Cochrane 領(lǐng)域更加廣為人知。GRADE 工作組的成員期待與CochraneEducation and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-GRADE 工作組致中國讀者分級的評制定與評（GRADE）工作組已取得長足進步。80 研究和制定了該評價系統(tǒng)。正如其他科學(xué)一評價和指

2、南制定科學(xué)不會停滯不前。經(jīng)過十年發(fā)展的工作將借助中國 Cochrane 領(lǐng)域更加廣為人知。GRADE 工作組的成員期待與CochraneGRADE BMJ 國推廣 GRADE 工作的直接貢獻。的獲取的GRADE 工作2009116強度分級的共識GRADE:anEmergingConsensusonRatingQualityofEvidenceStrengthGordonHGuyatt,AndrewDOxman,GunnEVist,ReginaYngve Falck-Ytter, Pablo Alonso-Coello, Holger JSchnemann, 代表GRADE工作各種指南的質(zhì)量和強

3、度分級標準各不相同。本文旨在闡述已逐漸被全球廣泛接受的GRADE 系統(tǒng)的優(yōu)點全球指南制定者一直質(zhì)量強度系統(tǒng)所要提供的信息。從 2006 BMJ 在其網(wǎng)站“稿約”中要求作者在投臨床指南類章時最好分級的評估制定與評價系統(tǒng)作為 5 篇系列文章中的第 1 篇多組織為何會使用規(guī)范系統(tǒng)對進行和級及其對臨床醫(yī)生的重要重點介紹 GRADE 性的估計和對出現(xiàn)這種估計結(jié)果所持信心間的差（圖。對療效估計的信賴程度正是取決于 對這統(tǒng)分級的方法。在23會解釋GRADE 系統(tǒng)怎樣對45主要關(guān)于質(zhì)量強度進行分級性試驗和干預(yù)措施對資GRADE 系統(tǒng)比以往的分級系統(tǒng)更具優(yōu)勢框 1一個比GRADE系統(tǒng)全面1。由于缺乏質(zhì)量的充分考

4、許和衛(wèi)生機構(gòu)給臨床的意見常有錯誤 2。如過去10 衛(wèi)生機構(gòu)一臨床醫(yī)生鼓婦決策時患者和醫(yī)生都必須權(quán)衡各種1女使用激素替代療3，許多基層醫(yī)生在實踐中亦衛(wèi)認為激素替代療法可以明顯降低婦女心疾病風險的觀念使這意見得以普* 原載于 BMJ, 2008, 336: 924-82008EditorialBoardofChinJEvid-based1 GRADE明確界定質(zhì)量強對不同級的升級與降級有明確綜合的標全過程透格的隨機對照試證實其療效確副作用用方便且費用低。例如對急性哮喘發(fā)的短口服類固醇藥物就是典型案例。臨床醫(yī)生可以放地把該治療方給幾乎所有患者基于觀察性研究意見可能會給人帶來明負擔和成本。考慮是否對裝有

5、工心瓣膜的孕婦以抗血栓治療醫(yī)衡降瓣膜血栓的療效大小與成帶來的不便格的隨機對照試證實其療效確副作用用方便且費用低。例如對急性哮喘發(fā)的短口服類固醇藥物就是典型案例。臨床醫(yī)生可以放地把該治療方給幾乎所有患者基于觀察性研究意見可能會給人帶來明負擔和成本?？紤]是否對裝有工心瓣膜的孕婦以抗血栓治療醫(yī)衡降瓣膜血栓的療效大小與成帶來的不便因此指南和意見中必須明確 (b) 利薦強度分級標準能有效提供這些重要信息。若當時有一個嚴格早應(yīng)被列為極低質(zhì)量 低疾病風險規(guī)范強度分級標準也存等級也將因此下因為源于一些結(jié)的觀察性研究。最終隨機對照試驗證激替代療法非但沒有降低反倒可能增高心風險 5,6。發(fā)病意見分級標準的價值遠大

6、于它。基于恩卡胺和氟卡胺可以降低與猝死相關(guān)的癥狀室性心律失常的發(fā)生食品藥品管理（FDA）曾批準這兩種抗心律失常藥用于臨床。但該決定并未考慮到心律失常發(fā)生率的降其實并非所有分級系統(tǒng)都能強度中鑒別出據(jù)的級不能達此目的的分級系統(tǒng)不僅不能實間接反映了猝死這一結(jié)局指故為低質(zhì)量。隨后一個隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)這兩種藥增加了猝死分的目的反而可能引不。險 7。如果當初能認識到這是低質(zhì)量就可一定意味著低質(zhì)反倒可以是數(shù)月抗凝治療需要考慮是否繼續(xù)長期服用華不能識別高質(zhì)同樣引起類似問題。實施的 RCT 證明溶栓治療能降低心肌梗率林。高質(zhì)量 RCT 結(jié)果表明持續(xù)服可以的結(jié)果 10 年后才認識8低血栓復(fù)發(fā)風但同時增幾率并給患者

7、來不便。盡管質(zhì)量但不同價值觀和意對質(zhì)量認可能導(dǎo)致指南不的患者選擇會有不因而把是否繼續(xù)還醫(yī)生預(yù)防和減少這正確認。質(zhì)量有助停止服列為。又如用阿司匹林或?qū)σ阴０被椒又委熕换純骸Ｓ械唾|(zhì)量觀察性研究表明阿司匹林與Reyes 綜合征相關(guān) 9。因為阿司匹林與對乙酰氨酚有相似的解熱鎮(zhèn)痛效故阿司匹林與 Reyes 的規(guī)范系統(tǒng)是幫助臨床醫(yī)生認識質(zhì)量的好并不防礙將對乙酰氨基酚法。但其仍質(zhì)量是漸變而連續(xù)將意見作的級別之一令人困惑何分級都難免帶有某種程度盡管如此據(jù)分級系統(tǒng)的簡便透明和適用足以彌補。必要認真評價各無論其質(zhì)量高低臨9 2008 中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯Education and Chin J Evid-ba

8、sed Med 2009, 9(1): 8-床經(jīng)驗的總案和其他非對照臨床附表 影強度察性研究都應(yīng)該明確列為極低質(zhì)。強度的分簡單明了地整合質(zhì)量系統(tǒng)方便患者臨床醫(yī)生及政策制定者的質(zhì)治療哮喘的療效確Education and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-床經(jīng)驗的總案和其他非對照臨床附表 影強度察性研究都應(yīng)該明確列為極低質(zhì)。強度的分簡單明了地整合質(zhì)量系統(tǒng)方便患者臨床醫(yī)生及政策制定者的質(zhì)治療哮喘的療效確不中患者中風復(fù)發(fā)用 1。質(zhì)量強度詳明確的區(qū)分準有助于指南的使用更加透明化利弊關(guān)系不確1，但雜亂的分級系統(tǒng)不便于一線醫(yī)生使用。讓力又不切實際。GRADE 系統(tǒng)已被

9、超過 25 個組織價值觀和意愿不確泛采世界衛(wèi)生組織內(nèi)科醫(yī)師、不能確定為合理利電子醫(yī)UpToDate（一個廣泛使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)吡或聯(lián)阿司匹林成本GRADE 系統(tǒng)的普及表明其方法學(xué)嚴謹使用方便弱。當明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大GRADE系統(tǒng)如何指南小組將其列為。當利弊不確定為達到透明和簡化的目標，GRADE 系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為4（。一些使用 GRADE 系統(tǒng)的組織甚至把低和極低歸為一級。雖然無論質(zhì)量高低。均顯示利弊相當則視為除質(zhì)量其他一也會影意基于 RCT 得出一開始被定為高質(zhì)見的強（附表總結(jié)要質(zhì)量缺乏考慮可能產(chǎn)生誤導(dǎo)性對該的信心可能會因為下面 5 而降低結(jié)果不精有偏觀察性研（如隊列研

10、究和病例對照研究）一開始被歸為低質(zhì)量但若某干預(yù)措施療效顯（薦關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重的髖關(guān)節(jié)炎顯示存在劑量效應(yīng)關(guān)存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降的偏倚時觀察性研的等級將可能提高譯1AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,etal.Systemsrading the ofevidenceandthestrengthmendationsI:criticalof existing approaches. The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res, 2004, 4(1): 38.Lacchetti C, Guyatt G. Surprising res

11、ults of randomized trials. In: GuyattG,DrummondR,eds.Usersguidestothemedicalliterature: a manual of evidence-based clinical practice. Chicago, IL: AMA Press,2002.American College of Physi ns. Guidelines for counselingtmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann ern Med, 1992, 117(12): 103

12、8-1041.23GRADE系統(tǒng)如何考GRADE 系統(tǒng)意見分強弱（4Humphrey LL, Chan BK, Sox tmenopausal 然指南小組更傾向條件性“酌情處理代replacement therapy and the primary prevention of 102008EditorialBoardofChinJEvid-based框 質(zhì)量及其定度的例的例disease.ern Med, 2002, 137(4): 273-Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin

13、 for secondary prevention of coronary heart disease in tmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin ReplacementStudy (HERS)disease.ern Med, 2002, 137(4): 273-Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in tmenopa

14、usal women. Heart and Estrogen/progestin ReplacementStudy (HERS) Research Group. JAMA, 1998, 280(7): 605-Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits Antman EM, Lau J, Kupelnick B, et al. A comparison of results 85ysesofrandomizedcontroltrialsmendations clinicalexperts.Treatmentsformyocardialinfarction.JAMA,1992, 268(2):240-248.Committee on Infectious Diseases. Aspirin and Reye Pediatrics, 1982, 69(6): 810-96estrogenplusprogestinintmenopausalwomen:收稿日修回日期 本文編results from the