陜西省食品經(jīng)營許可文書

1、附件2食品經(jīng)營營許可文文書為便于對對各級食食品藥品品監(jiān)管部部門食品品經(jīng)營許許可管理理業(yè)務(wù)中中所涉及及的各類類文書進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)一一管理，方便用用戶查找找和使用用，按照照食品經(jīng)經(jīng)營許可可管理業(yè)業(yè)務(wù)流程程，梳理理出各業(yè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)節(jié)所涉及及到的文文書明細(xì)細(xì)。具體體文書見見下表。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)文書名稱稱備注新辦許可可申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請收到到材料憑憑據(jù)存根根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請受理理通知書書食品經(jīng)營營許可不不予受理理通知書書現(xiàn)場核查查食品經(jīng)營營許可現(xiàn)現(xiàn)場核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請審核核意見表表決定食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請

2、準(zhǔn)予予通知書書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請駁回回通知書書發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證情況況登記表表變更許可可申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請受理通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請不予受受理通知知書現(xiàn)場核查查食品經(jīng)營營許可證證經(jīng)營場場所現(xiàn)場場核查表表審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請審核意意見表決定食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請準(zhǔn)予通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請駁回申申請通知知書發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證變更更情況登登記表延續(xù)許可可申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延

3、延續(xù)申請請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請受理通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請不予受受理通知知書現(xiàn)場核查查食品經(jīng)營營許可現(xiàn)現(xiàn)場核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)審核核意見表表決定食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請準(zhǔn)予通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)駁回回申請通通知書發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表補(bǔ)證許可可申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請受理通通知書

4、食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請不予受受理通知知書審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見表表決定食品經(jīng)營營準(zhǔn)予許許可補(bǔ)證證通知書書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證駁回回申請通通知書發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證補(bǔ)證證情況登登記表許可證注注銷申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書許可證注注銷分為為食品經(jīng)經(jīng)營者申申請注銷銷和許可可機(jī)關(guān)的的依法注注銷兩種種情形。材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷受理理通知書書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷不予予受理通通知書審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷審核核意見表表決定食品經(jīng)營營注銷準(zhǔn)準(zhǔn)予許可可通知書

5、書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷駁回回申請通通知書申請人主主動退回回申請食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請書書確認(rèn)食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回確認(rèn)通通知書食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回審核意意見表許可證撤撤銷申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷受理理通知書書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷不予予受理通通知書審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷審核核意見表表決定食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷通準(zhǔn)準(zhǔn)予知書書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷駁回回申請通通知書換證申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證申請請書材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營許可可證

6、換換證申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證申請請受理通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證不予予受理通通知書現(xiàn)場核查查食品經(jīng)營營許可現(xiàn)現(xiàn)場核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證審核核意見表表決定食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請準(zhǔn)予予換證通通知書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證駁回回申請通通知書發(fā)證核發(fā)換發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情況登登記表根據(jù)食品品經(jīng)營許許可管理理各業(yè)務(wù)務(wù)環(huán)節(jié)涉涉及的文文書，可可將其分分為申請請書類、審核類類、通知知書類、登記表表類和其其他類五五種類型型。申請書類類申請書類類文書是是指在食食品經(jīng)營營許可程程序中，申請者者依法向向食品藥藥品監(jiān)督督管理部部

7、門提交交的文書書。食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)申請書書類文書書明細(xì)見見下表。序號文書名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請書4食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請書5食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書6食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請書書7食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請書8食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證申請請書審核類審核類文文書是指指在食品品經(jīng)營許許可程序序中，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門門根據(jù)申申請者提提交的許許可申請請，依照照法律法法規(guī)程序序提出的的審核意意見。食食品經(jīng)營營許可審審核類文文書明細(xì)細(xì)見下表表。序號文書名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申

8、請審核核意見表表2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請審核意意見表3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)審核核意見表表4食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見表表5食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷審核核意見表表6食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回審核意意見表7食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷審核核意見表表8食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證審核核意見表表通知書類類通知書類類文書是是指在食食品經(jīng)營營許可程程序中，食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門根據(jù)據(jù)申請者者提交的的材料，依照法法律法規(guī)規(guī)程序?qū)ι暾堈哒咦鞒龅牡臅娲鸫饛?fù)。食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)通知知書類文文書明細(xì)細(xì)見下表表。序號文書名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請受理理通知書書2食品經(jīng)營營許可不不予受

9、理理通知書書3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請準(zhǔn)予予許可通通知書4食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請駁回回許可通通知書5食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請受理通通知書6食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請不予受受理通知知書7食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請準(zhǔn)予通通知書8食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請駁回申申請通知知書9食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請受理通通知書10食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請不予受受理通知知書11食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請準(zhǔn)予通通知書12食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)駁回回申請通通知書13食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請受理通通知書14食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請不予受受理通知知書15食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)

10、證申請請準(zhǔn)予通通知書16食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證駁回回申請通通知書17食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷受理理通知書書18食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷不予予受理通通知書19食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷準(zhǔn)予予通知書書20食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷駁回回申請通通知書21食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回確認(rèn)通通知書22食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷受理理通知書書23食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷不予予受理通通知書24食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷通知知書25食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷駁回回申請通通知書26食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證受理理通知書書27食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證不予予受理通通知書28食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證準(zhǔn)予予通知書書29食品經(jīng)經(jīng)營許

11、可可證換換證駁回回申請通通知書30食品經(jīng)營營許可補(bǔ)補(bǔ)正材料料通知書書登記表類類文書登記類文文書是指指在食品品經(jīng)營許許可程序序中，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門門對有關(guān)關(guān)情況進(jìn)進(jìn)行登記記。登記記表類文文書主要要包括兩兩部分：= 1 * GB3食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門對申申請者進(jìn)進(jìn)行現(xiàn)場場核查時時需填寫寫的核查查表、發(fā)發(fā)起聽證證時的聽聽證記錄錄表。= 2 * GB3發(fā)證時時法證人人員填寫寫的登記記表。食食品經(jīng)營營許可登登記表類類文書明明細(xì)見下下表。序號文書名稱稱備注食品經(jīng)營營許可證證經(jīng)營場場所現(xiàn)場場核查表表食品經(jīng)營營許可現(xiàn)現(xiàn)場核查查記錄食品經(jīng)營營許可聽聽證記錄錄核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證情況況登記表表

12、核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證變更更情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證補(bǔ)證證情況登登記表核發(fā)換發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情況登登記表其他類其他類文文書目前前僅包括括憑據(jù)存存根類文文書。憑憑據(jù)存根根類文書書是指食食品藥品品監(jiān)督管管理部門門在食品品經(jīng)營許許可管理理業(yè)務(wù)中中，依照照法律法法規(guī)程序序，在收收到申請請者遞交交的各類類申請表表后，向向食品經(jīng)經(jīng)營者出出具的收收到材料料憑據(jù)存存根，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門門與申請請者各執(zhí)執(zhí)一聯(lián)。食品經(jīng)經(jīng)營許可可業(yè)務(wù)憑憑據(jù)存根根類文書書見下表表。表SEQ 表 * ARABIC46其其他類文文書序號文書名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營許可

13、可證申申請收到到材料憑憑據(jù)存根根2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根4食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根5食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根6食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根7食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換換證申請請收到材材料憑據(jù)據(jù)存根A.1-1食食品經(jīng)營營許可證證申請請書NO：食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)

14、機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請請材料應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。填報說明明經(jīng)營者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。社會信用用代碼（身份證證號碼）欄參照照營業(yè)執(zhí)執(zhí)照填寫寫社會信信用代碼

15、碼，無社社會信用用代碼的的填寫營營業(yè)執(zhí)照照號碼；無營業(yè)業(yè)執(zhí)照的的機(jī)關(guān)、企、事事業(yè)單位位、社會會團(tuán)體以以及其他他組織機(jī)機(jī)構(gòu)，填填寫組織織機(jī)構(gòu)代代碼；個個體經(jīng)營營者填寫寫相關(guān)身身份證件件號碼。本申請書書內(nèi)所稱稱法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）包括括：企企業(yè)法人人的法定定代表人人；個個人獨資資企業(yè)的的投資人人；分分支機(jī)構(gòu)構(gòu)的負(fù)責(zé)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙人人（委派派代表）；個個體工商商戶業(yè)主主；農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社的法定定代表人人。填寫住所所、經(jīng)營營場所時時要具體體表述所所在位置置，明確確到門牌牌號、房房間號，住所應(yīng)應(yīng)與營業(yè)業(yè)執(zhí)照（或組織織機(jī)構(gòu)證證、相關(guān)關(guān)身份證證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。申請人應(yīng)應(yīng)選擇主主

16、體業(yè)態(tài)態(tài)和經(jīng)營營項目，并在中打。本申請書書內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品安全全負(fù)責(zé)人人。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書；營業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復(fù)印件件；與食品經(jīng)經(jīng)營相適適應(yīng)的主主要設(shè)備備設(shè)施布布局、操操作流程程等文件件； 食品安全全自查、從業(yè)人人員健康康管理、進(jìn)貨查查驗記錄錄、食品品安全事事故處置置等保證證食品安安全的規(guī)規(guī)章制度度；利用自動動售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷銷售的，申請人人還應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交自自動售貨貨設(shè)備的的產(chǎn)品合合格證明明、具體體放置地地點，經(jīng)經(jīng)營者名名稱、住住所、聯(lián)聯(lián)系方式式、食品品經(jīng)營許許可證的的公示方方法等材材

17、料；申請銷售售散裝熟熟食制品品的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議（合同同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)印件件；在餐飲服服務(wù)中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營者，應(yīng)提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方機(jī)構(gòu)出出具的對對成品安安全性的的檢驗合合格報告告；申請人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營營許可申申請的，代理人人應(yīng)當(dāng)提提交授權(quán)權(quán)委托書書以及代代理人的的身份證證明文件件。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請表經(jīng)營者名名稱社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼經(jīng)營場所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道

18、）村（路路/弄）門牌號號碼倉庫地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營者餐飲服服務(wù)經(jīng)營營者單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營，請請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地地址，并并上傳網(wǎng)網(wǎng)站截圖圖；如開開展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營，是否同同時具有有實體門門店：是，否。2.中央央廚房：有，無。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動售售貨設(shè)備備從事食食品銷售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目目預(yù)包裝裝食品銷銷

19、售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售自制飲飲品制售售其他類類食品制制售備注：如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是是，否否。如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。申請副本本數(shù)（份份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個體體工商

20、戶戶 農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社 其它它職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）郵政編碼碼E-maail保證申明明申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類型型證件號固定電話話移動電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營營單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（

21、聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過過去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營營單位，不存在在被吊銷銷食品生生產(chǎn)經(jīng)營營（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員、食品品安全管管理人員員情況登登記表人員分類類姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型證件號職

22、務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員食品安全全管理人人員備 注注食品經(jīng)營營單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過過去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營單位位，不存存在被吊吊銷食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員員情況登登記表序號姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證

23、件號職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號工種發(fā)證單位食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備：序號設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注序號設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請人保保證：本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法。如如有不實實之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請人簽簽字（蓋章）： 法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人或或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理(名稱稱) 的的食品品經(jīng)營許許可證申請相相關(guān)手續(xù)續(xù)。委托事項項及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對申申請材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對

24、意見見；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫錯誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫寫錯誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營許可可證和和有關(guān)文文書；5、其他他委托事事項及權(quán)權(quán)限（請請詳細(xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請人人。申請請人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項項按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫寫。（委托代理人身

25、份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2食食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請審核核意見表表經(jīng)營者名名稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼經(jīng)營場所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼倉庫地址址（如有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽證是 否否聽證舉行行日期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核查是 否否現(xiàn)場核查查日期現(xiàn)場核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員

26、簽字：年月日審查意見見審查人員員簽字： 年年月月日日核準(zhǔn)意見見審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備 注A.1-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證情況況登記表表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）：年 月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注PAGE 176 - 123 -A.2-1食食品經(jīng)營營許可證證變更更申請書書 NO：食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)

27、當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。填報說明

28、明經(jīng)營者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。按社會信信用代碼碼（身份份證號碼碼）欄參參照營業(yè)業(yè)執(zhí)照填填寫社會會信用代代碼，無無社會信信用代碼碼的填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照號碼碼；無營營業(yè)執(zhí)照照的機(jī)關(guān)關(guān)、企、事業(yè)單單位、社社會團(tuán)體體以及其其他組織織機(jī)構(gòu)，填寫組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)代碼；個體經(jīng)經(jīng)營者填填寫相關(guān)關(guān)身份證證件號碼碼。填寫住所所、經(jīng)營營場所時時要具體體表述所所在位置置，明確確到門牌牌號、房房間號，住所應(yīng)應(yīng)與營業(yè)業(yè)執(zhí)照（或組織織機(jī)構(gòu)證證、相關(guān)關(guān)身份證證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。本申請書書內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品安全全負(fù)責(zé)人人。對于申請請變更的的項目，申請人人應(yīng)在對

29、對應(yīng)中中打，再按照照要求填填選變更更內(nèi)容。經(jīng)營場所所發(fā)生變變化，應(yīng)應(yīng)當(dāng)重新新申請食食品經(jīng)營營許可。變更的適適用范圍圍：主體體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項項目及其其相應(yīng)備備注變更更，均適適用于變變更許可可業(yè)務(wù)；如其他他字段如如經(jīng)營者者名稱等等內(nèi)容同同時也變變更，也也可同時時在此業(yè)業(yè)務(wù)中進(jìn)進(jìn)行變更更。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書；食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本；與變更食食品經(jīng)營營許可事事項有關(guān)關(guān)的其他他材料；申請人委委托他人人辦理許許可申請請手續(xù)的的，委托托代理人人應(yīng)當(dāng)提提交委托托書以及及委托代代理人的的身份證證明；食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請表許可證編編號經(jīng)營場所所項 目原許可事事

30、項申請變更更為經(jīng)營者名 稱社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營者餐飲服服務(wù)經(jīng)營營者單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營，網(wǎng)站地址址；如開展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營營，是否否同時具具有實體體門店：是，否。2.中央央廚房：有，無。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動售售貨設(shè)備備從事食食品銷售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、

31、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷銷售經(jīng)營營者餐飲服服務(wù)經(jīng)營營者單位食食堂備注：是否含網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營營：是是，否否；如開開展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚憣懀壕W(wǎng)站站地址，并上傳傳網(wǎng)站截截圖；如開展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營營，是否否同時具具有實體體門店：是，否。2.中央央廚房：有，無。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動售售貨設(shè)備備從事食食品銷售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目目預(yù)包裝裝食品銷銷售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售散裝食食品銷售售散

32、裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售自制飲飲品制售售其他類類食品制制售備注：如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。預(yù)包裝裝食品銷銷售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食

33、品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售自制飲飲品制售售其他類類食品制制售備注： 如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。其它相關(guān)關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址址是否變變更：是，否；如如變更，新地址址為： 省省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州州/盟) 縣縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路/弄） 門牌牌號碼。有效期至至 年 月月 日是否申請請延續(xù)：是，

34、否。其他信息息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)：郵政編碼碼：E-maail：保證申明明申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）變更情情況登記記表項目原法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況申請變更更法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務(wù)任免單位位聯(lián)系電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營營

35、單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過過去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任主管人人員所在在的食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營單位位，不存存在被吊吊銷食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。同時，本單位位將嚴(yán)格格遵守食品安安全法的規(guī)定定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員、管理理人員變更情況況登記表表原食品安安全專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、管管理人員員情況

36、人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務(wù)聯(lián)系電話話申請變更更食品安安全專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、管管理人員員情況人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務(wù)聯(lián)系電話話食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備變更更情況登登記表原食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注申請變更更食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項項及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對申申請材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對意見見；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫錯誤誤；3、同同意

37、不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫寫錯誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營許可可證和和有關(guān)文文書；5、其他他委托事事項及權(quán)權(quán)限（請請詳細(xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請人人。申請請人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項項按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫寫。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.2-2食食品經(jīng)營營許可證

38、證變更更審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更審核核意見表表許可證編編號經(jīng)營場所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼變更項目目經(jīng)營者者名稱 社社會信用用代碼（身份證證號碼）法定定代表人人（負(fù)責(zé)責(zé)人）住所 倉倉庫地址址主主體業(yè)態(tài)態(tài) 經(jīng)營項項目食食品安全全管理、技術(shù)人人員 食品品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備經(jīng)營者名名稱法定代表表人（負(fù)責(zé)人人）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼倉庫地址址省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽證是 否聽證舉行

39、行日期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核查是 否現(xiàn)場核查查日期現(xiàn)場核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員簽字： 年年 月 日審查意見見審查人員員簽字： 年年 月 日核準(zhǔn)意見見審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.2-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證變更情情況登記記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證變更更情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注A.3-1食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)申請書書NO：食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)

40、申請請書申請者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑

41、色）。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。填報說明明請在填寫寫前認(rèn)真真閱讀填填寫說明明，嚴(yán)格格按照要要求填寫寫。本申請書書由申請請人填寫寫?？捎糜娩摴P或或簽字筆筆填寫或或打印，字跡清清晰、工工整，不不得有涂涂改現(xiàn)象象。“原核準(zhǔn)準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格格按照原原食品經(jīng)經(jīng)營許可可的內(nèi)容容填寫。在對應(yīng)分分類及備備注欄勾勾選相應(yīng)應(yīng)的項目目。食品經(jīng)營營者基本本信息按按實際情情況填寫寫，布局局流程、設(shè)施設(shè)設(shè)備等內(nèi)內(nèi)容變化化情況如如實填報報，如有有變化的的，另附附變化情情況說明明材料。如因內(nèi)容容過多，表內(nèi)無無法填寫寫，可后后續(xù)頁。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請書

42、食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本與延續(xù)食食品經(jīng)營營許可事事項有關(guān)關(guān)的其他他材料食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編編號社會信用用代碼（身份證證號碼）經(jīng)營者名名稱住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼經(jīng)營場所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼倉庫地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營營者 單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營，請請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地地址，并并上傳網(wǎng)

43、網(wǎng)站截圖圖；如開開展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營，是否同同時具有有實體門門店：是，否。2.中央央廚房：有，無。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動售售貨設(shè)備備從事食食品銷售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目目預(yù)包裝裝食品銷銷售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他

44、嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售自制飲飲品制售售其他類類食品制制售備注：如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是是，否否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。有效期至至 年年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個體工工商戶 農(nóng)民專專業(yè)合作作社 其它申請副本本數(shù)（份份）職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）郵政編碼碼E-maail布局流程程、設(shè)施施設(shè)備等內(nèi)容有有無變化化無有（另另附變化化情況說說明材料料）延續(xù)信息息許可證延延續(xù)期限限年 月保證申明明申請人承承諾，本本申請書

45、書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。本申請只只涉及延延續(xù)許可可，除所所附變化化情況說說明材料料里提及及的內(nèi)容容外其他他內(nèi)容未未發(fā)生變變化。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字：年 月 日 年 月月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類型型證件號固定電話話移動電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營營單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽

46、簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過過去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營營單位，不存在在被吊銷銷食品生生產(chǎn)經(jīng)營營（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位備注食品經(jīng)營營單位食食品安全

47、全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過過去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營單位位，不存存在被吊吊銷食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年年月月日日從業(yè)人員員情況登登記表序號姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號工種發(fā)證單位食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品安全全設(shè)施設(shè)

48、設(shè)備：序號設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請人保保證：本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法。如如有不實實之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人或或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項項及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對申申請材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對意見見；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫錯誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫寫錯誤；4、同同意不同意

49、意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營許可可證和和有關(guān)文文書；5、其他他委托事事項及權(quán)權(quán)限（請請詳細(xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請人人。申請請人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項項按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫寫。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.3-2食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)審核核意見

50、表表經(jīng)營者名名稱社會信用用代碼（身份證證號碼）法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼經(jīng)營場所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼倉庫地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門牌號號碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽證是 否聽證舉行行日期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核查是 否現(xiàn)場核查查日期現(xiàn)場核查查負(fù)責(zé)人人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員簽字： 年月日審查意見見審查人員員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見見審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日

51、日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.3-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證延續(xù)情情況登記記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注A.4-1食食品經(jīng)營營許可證證補(bǔ)證證申請書書NO：食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和

52、反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者委托代代理人簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請書；食品經(jīng)營營許可證證遺失的的，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交在在縣級以以上地方方食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門網(wǎng)站站或

53、者其其他縣級級以上主主要媒體體上刊登登遺失公公告的材材料；食食品經(jīng)營營許可證證損壞的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交損損壞的食食品經(jīng)營營許可證證原件。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請請表經(jīng)營者名名稱許可證編編號聯(lián)系電話話補(bǔ)證類型型正本 副本副本補(bǔ)證證數(shù)量申請補(bǔ)證證原因食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺失失食品經(jīng)經(jīng)營許可可證損壞壞如食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺失失，請?zhí)钐顚懀汗鎴罂Q公告日期期保證申明明申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定

54、代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日委托書茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項項及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對申申請材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對意見見；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫錯誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫寫錯誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營許可可證和和有關(guān)文文書；5、其他他委托事事項及權(quán)權(quán)限（請請詳細(xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日

55、備注：11、委托托人是指指申請人人。申請請人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項項按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫寫。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.4-2食食品經(jīng)營營許可證證補(bǔ)證證審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見表表經(jīng)營者名名稱許可證編編號申請補(bǔ)證證原因受理意見見受理人員員簽字： 年 月月 日核準(zhǔn)意見見審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.4-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可

56、證補(bǔ)證情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證補(bǔ)證證情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年年 月 日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注A.5-1食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請書書NO：食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的

57、申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本與注銷食食品經(jīng)營營許可證證有關(guān)的的其他材材料食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請表經(jīng)營者名名稱許可證編編號申請人聯(lián)系電話話注銷許可可原因保證申

58、明明申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日委托書茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項項及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對申申請材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對意見見；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫錯誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫寫錯誤；

59、4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營許可可證和和有關(guān)文文書；5、其他他委托事事項及權(quán)權(quán)限（請請詳細(xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請人人。申請請人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項項按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫寫。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.5-2食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證

60、注注銷審核核意見表表經(jīng)營者名名稱許可證編編號法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）注銷許可可原因受理意見見受理人員員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見見審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 備注A.6-1食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申申請書NO：食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請書書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章）：申請日期期： 年年 月 日敬告1、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請請材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需