食品生產(chǎn)加工企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)識情況自查報(bào)告樣本

1、食品生產(chǎn)加工企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)識情況自自查報(bào)告告企業(yè)名稱： （印章章）組織機(jī)構(gòu)代代碼： 詳細(xì)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人人： 聯(lián)系也話及及傳真： 填報(bào)日期： 年年 月 日日長春市質(zhì)量量技術(shù)監(jiān)監(jiān)督局雙陽陽分局 企企 業(yè)業(yè) 聲聲 明明 本報(bào)告告所提供供的信息息和各相相關(guān)材料料均真實(shí)實(shí)可靠，若若有虛假假愿承擔(dān)擔(dān)一切后后果及有有關(guān)法律律責(zé)任。 企企業(yè)法人人代表(負(fù)責(zé)人人)簽名名： (單位公公章)一、企業(yè)產(chǎn)產(chǎn)品情況況一覽表表序號產(chǎn)品名稱規(guī)格型號食品生產(chǎn)許許可證編號生產(chǎn)廠址二、企業(yè)基基本情況況變化一一覽表獲證時(shí)企業(yè)業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱稱獲證時(shí)企業(yè)業(yè)生產(chǎn)場場地地現(xiàn)企業(yè)地址址獲證時(shí)法人人代表現(xiàn)法人代表表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性

2、質(zhì)質(zhì)獲證時(shí)營業(yè)業(yè)執(zhí)照編編號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照照編號獲證時(shí)企業(yè)業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼碼獲證時(shí)企業(yè)業(yè)總?cè)藬?shù)數(shù)現(xiàn)企業(yè)總?cè)巳藬?shù)獲證時(shí)企業(yè)業(yè)技術(shù)人人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)術(shù)人員數(shù)數(shù)獲證時(shí)占地地面積 米米2現(xiàn)占地面積積 米米2獲證時(shí)建筑筑面積 米2現(xiàn)建筑面積積 米2獲證時(shí)固定定資產(chǎn) 萬萬元現(xiàn)固定資產(chǎn)產(chǎn) 萬萬元獲證時(shí)流動動資金 萬萬元現(xiàn)流動資金金 萬萬元*年總產(chǎn)值值 萬萬元*年銷售額額 萬萬元*年繳稅金金額 萬萬元*年利潤 萬萬元注：1、除除打“*”項(xiàng)外，其其他各項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容若若沒有變變化，只只需填寫寫左側(cè)項(xiàng)項(xiàng)，右側(cè)側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠。 22、表格格中企業(yè)業(yè)名稱、企企業(yè)地址址、法人人代表、營營業(yè)執(zhí)照照、企業(yè)業(yè)代碼發(fā)發(fā)生變更更的，需需提

3、供相相關(guān) 的的證明材材料復(fù)印印件。主要原材料料、食品品添加劑劑、食品品相關(guān)產(chǎn)產(chǎn)品使用用情況一一覽表序號名稱型號規(guī)格年需要量（單單位）標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國國別購貨方式注：驗(yàn)貨方方式是指指自行檢檢驗(yàn)(全全檢、抽抽檢)、委委托檢驗(yàn)驗(yàn)(全檢檢、抽檢檢)、查查驗(yàn)合格格證明或或是上述述內(nèi)容的的組合等等。企業(yè)落實(shí)主主體責(zé)任任自查情情況 自查項(xiàng)目目序號自查內(nèi)容自查情況描描述自查判定食品標(biāo)識標(biāo)注符合情況4.1名稱、規(guī)格格、凈含含量、生生產(chǎn)日期期符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.2成分或者配配料表符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.3生產(chǎn)者的名名稱、地地址、聯(lián)聯(lián)系方式式 符合規(guī)定定 ( )不符合合規(guī)定(

4、)4.4保質(zhì)期符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.5產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代代號符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.6 貯存條件符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.7所使用的食食品添加加劑在國國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中的通通用名稱稱符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.8生產(chǎn)許可證證編號及及QS標(biāo)標(biāo)志符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.9專供嬰幼兒兒主輔食食品標(biāo)簽簽應(yīng)標(biāo)明明主要營營養(yǎng)成分分及其含含量符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.10專供其他特特定人群群的主輔輔食品標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)標(biāo)明主要要營養(yǎng)成成分及其含量符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )4.11法律、法規(guī)規(guī)或者食食品安全全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定必須標(biāo)標(biāo)明的其其他事項(xiàng)項(xiàng)符合規(guī)定 ( )不不符合規(guī)規(guī)定( )企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)食品品安全法法和國國家質(zhì)檢檢總局食食品生產(chǎn)產(chǎn)加工企企業(yè)落實(shí)實(shí)質(zhì)量安安全主體體責(zé)任監(jiān)監(jiān)督檢查查規(guī)定第第二章的的要求，本本企業(yè)于于 年 月 日至至 月 日進(jìn)進(jìn)行了自自查，自自查 項(xiàng)，符符合規(guī)定定 項(xiàng)項(xiàng)，不符符合規(guī)定定 項(xiàng)，自自查結(jié)論論為： 企企業(yè)負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字(蓋章章)： 年年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)監(jiān)督部門門審查意見企業(yè)保持資資質(zhì)的一一致性情情況食品安全制制度