中藥外治與西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及安全性Meta分析

1、中藥外治與西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及平安性Meta分析中藥外治與西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及平安性eta分析1資料與方法11研究方法111文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)所有以西藥口服或外用為對(duì)照，觀察外用中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)，語(yǔ)言為中文或英文；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)randizedntrlledtrials，RT，盲法與否不受限制；病例納入的膝骨關(guān)節(jié)炎必須采用已發(fā)表，并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確的療程及觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)；具有明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所采用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)必須已發(fā)表，并經(jīng)歷證。112文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)治療組與對(duì)照組基線(xiàn)程度不同；無(wú)統(tǒng)計(jì)分析的表達(dá)性研究；報(bào)告主要內(nèi)容缺失，無(wú)法進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析的。12檢索策略以骨

2、關(guān)節(jié)炎r骨性關(guān)節(jié)炎r關(guān)節(jié)病and隨機(jī)and膝and外用r敷r外洗r導(dǎo)入r熱敷r熱熨r外治r膏r熏蒸r熏洗檢索中國(guó)全文數(shù)據(jù)庫(kù)NKI，1994至2021年5月、中文科技全文數(shù)據(jù)庫(kù)VIP，1989至2021年5月，以hineseherbediinertraditinalhineseediinerhineseherbaldrugsandexternaluseandkneestearthiritis檢索EDLINE。并查閱相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)。檢索語(yǔ)種為英文或中文。13評(píng)價(jià)方法由2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)集排除標(biāo)準(zhǔn)排納入文獻(xiàn)，并穿插核對(duì)，如有分歧由雙方討論決定是否納入。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3、按Jni等1對(duì)RT進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。同時(shí)結(jié)合按Jadad量表評(píng)分法2對(duì)RT進(jìn)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，13分視為低質(zhì)量，47分視為高質(zhì)量。14統(tǒng)計(jì)分析將文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)計(jì)算各組的有效率有效率=總數(shù)-無(wú)效數(shù)/總數(shù)100%及不良事件發(fā)生率，將結(jié)果輸入Revan51軟件。對(duì)納入的研究進(jìn)展同質(zhì)性檢驗(yàn)，如可進(jìn)展合并分析，進(jìn)展eta分析。對(duì)資料進(jìn)展異質(zhì)性檢驗(yàn)，以判斷多個(gè)研究結(jié)果的總體效應(yīng)是否一致，假設(shè)多個(gè)研究結(jié)果的效應(yīng)一致，那么采用固定效應(yīng)模型，如存在異質(zhì)性，那么采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如研究間異質(zhì)性太大，無(wú)法進(jìn)展eta分析時(shí)，那么進(jìn)展描繪性分析。2結(jié)果21入選文獻(xiàn)概況通過(guò)關(guān)鍵詞檢索，NKI數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)920篇，維普數(shù)據(jù)

4、庫(kù)共檢索文獻(xiàn)995篇。EDLINE檢索到文獻(xiàn)6篇。通過(guò)NteExpress軟件及手工排除重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題及摘要，排除表達(dá)性、評(píng)論性、非中藥外治為主要干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)及根底試驗(yàn)，共獲得中藥外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎R(shí)T文獻(xiàn)98篇。其中以西藥為對(duì)照26篇。通過(guò)閱讀全文，排除1篇未報(bào)道治療組與對(duì)照組病例數(shù)，共納入25篇文獻(xiàn)，2159例病例中藥組共1152例，陽(yáng)性對(duì)照組共1007例。納入患者的一般情況、病情、病程等情況見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Jni等關(guān)于RT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展均為級(jí)。按Jadad量表評(píng)分：2篇文獻(xiàn)到達(dá)4分，其余均為03分。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。22eta分析結(jié)果221中藥外治

5、與西藥陽(yáng)性對(duì)照療效評(píng)價(jià)共納入采用西藥作為陽(yáng)性對(duì)照的文獻(xiàn)共25篇，對(duì)照藥物分別為扶他林乳、扶他林片、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、布洛芬緩釋片、美洛昔康片、痛點(diǎn)封閉術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉及復(fù)方水楊酸乙二醇溫感型透皮吸收貼劑。療效評(píng)價(jià)方法分別采用?中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?、?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么?、Lyshl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、HSS評(píng)分以及VAS評(píng)分、A膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。根據(jù)文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)計(jì)算有效率。其中，采用4篇未采用有效率指標(biāo)，因此僅納入不良事件分析，未納入療效分析。劉繼平等3比較中藥外治與扶他林軟膏對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎A的治療效果。結(jié)果中藥外治組有效率666%，扶

6、他林軟膏治療組有效率633%，2組治療效果無(wú)顯著性差異。余闐等4采用扶他林乳膠劑為對(duì)照，研究了活血止痛酊導(dǎo)入治療膝骨性關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的療效，其結(jié)果顯示：活血止痛酊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎性滑膜炎療效良好且平安性高，可降低VAS，A，積液積分及滑膜厚度，對(duì)血清RP無(wú)改善作用，其中對(duì)VAS及滑膜的改善作用與雙氯芬酸鈉乳膠劑相當(dāng)，但是對(duì)A評(píng)分的改善作用優(yōu)于雙氯芬酸鈉乳膠劑?？虑辶?研究說(shuō)明外敷止骨痛與口服扶他林片療效相當(dāng)。但外敷治療對(duì)具有部分病癥的急性發(fā)作期患者效果較佳，外敷治療的副作用校王平等6研究說(shuō)明活血化瘀膏在治療1，2周后膝關(guān)節(jié)總體改善情況與扶他林組相當(dāng)。采用Revan51軟件對(duì)納入文獻(xiàn)近期有效率進(jìn)

7、展評(píng)價(jià)，同時(shí)按照不同評(píng)價(jià)方法進(jìn)展亞組分析，見(jiàn)圖1。試驗(yàn)組與對(duì)照組有效率分別為9235%941/1019，8119%712/877，異質(zhì)性檢驗(yàn)X2=2273，df=20P=030。各試驗(yàn)同質(zhì)性較好，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)展eta分析，合并效應(yīng)值R=288216383，菱形完全位于垂直線(xiàn)右側(cè)，對(duì)總效應(yīng)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果Z=720P000001。說(shuō)明中藥外治與西藥治療療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥外治療效優(yōu)于部分西藥。10篇文獻(xiàn)中藥外用與西藥治療療效相當(dāng)，8篇文獻(xiàn)中藥外用療效優(yōu)于西藥，2篇文獻(xiàn)中藥外用療效低于西藥，療效優(yōu)于中藥外用的對(duì)照藥物分別為雙氯芬酸鈉乳膏劑及透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。此外，田明波等7報(bào)道，中藥

8、熏洗療后3月優(yōu)良率下降到167%，由于其他納入文獻(xiàn)中沒(méi)有遠(yuǎn)期療效觀察數(shù)據(jù)，未見(jiàn)類(lèi)似現(xiàn)象。漏斗圖顯示納入的文獻(xiàn)分布較為對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明本研究納入的文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚較小，見(jiàn)圖2。536%54/1007，見(jiàn)圖3，異質(zhì)性檢驗(yàn)X2=2727，df=10P=0002022，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)展eta分析，合并效應(yīng)值R=040011138，菱形與垂直線(xiàn)相交，對(duì)總效應(yīng)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果Z=146P=01。故認(rèn)為中藥外用與西藥不良事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異?？紤]到不同用藥途徑可能出現(xiàn)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)不同，筆者根據(jù)對(duì)照組用藥途徑分別作亞組分析，與扶他林乳、雙氯芬酸鈉乳膏劑、酮洛芬凝膠及復(fù)方水楊酸乙二醇溫感型透皮吸收貼劑這4種外用西

9、藥相比，2組不良事件發(fā)生率相似187%11/589：160%9/564，見(jiàn)圖4。異質(zhì)性檢驗(yàn)X2=567，df=5P=034，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值R=112048258，菱形與垂直線(xiàn)相交，對(duì)總效應(yīng)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果Z=026P=080。中藥外治組不良事件主要為部分過(guò)敏反響：皮疹、紅斑、皮膚瘙癢、本文由搜集整理皮膚變態(tài)反響及燙傷中藥外洗等；外用西藥組不良事件為過(guò)敏反響：其中扶他林乳8例，酮洛芬凝膠1例。對(duì)于NSAIDS和X2抑制劑口服止痛藥，中藥組不良事件發(fā)生率較低107%4/375，1546%45/291，見(jiàn)圖5。異質(zhì)性檢驗(yàn)X2=1447，df=4P=00006，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值R

10、=011001087，菱形與垂直線(xiàn)相交，對(duì)總效應(yīng)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果Z=209P=004。中藥外治組不良事件主要為部分瘙癢和過(guò)敏反響，口服西藥組不良事件為胃腸道反響，其中扶他林緩釋片18例上腹不適2例，胃痛、惡心、食欲減退16例，消炎痛片16例胃腸道反響，布洛芬緩釋片2例惡心嘔吐，美洛昔康片9例胃痛、惡心、食欲減退。而與痛點(diǎn)封閉和透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射這兩種注射劑相比，中藥外治組及西藥組均未報(bào)道不良事件發(fā)生。但由于部分文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)道藥物不良事件，因此尚不能得出兩者不良事件發(fā)生率相仿的最終結(jié)論。各組均沒(méi)有嚴(yán)重不良事件的報(bào)道。3討論膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)痹證范疇。中藥外治法的作用特點(diǎn)是部分用藥，因此表達(dá)出與

11、內(nèi)治法不同的處方配伍。從本研究納入的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，共出現(xiàn)藥物108味，所用途方最多16味藥物，最少3味藥物。排名前20位的藥物分別是紅花、乳香、沒(méi)藥、透骨草、川烏、伸筋草、威靈仙、當(dāng)歸、桂枝、草烏、川芎、防風(fēng)、花椒、姜黃、桃仁、艾葉、川椒、骨碎補(bǔ)、海桐皮。其中具有止痛作用的中藥15味，祛風(fēng)散寒除濕作用中藥12味，活血作用的中藥有9味，補(bǔ)腎作用的中藥2味，說(shuō)明中藥外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎與補(bǔ)益肝腎為根底的內(nèi)治法治療原那么不同，主要應(yīng)用通絡(luò)止痛，祛風(fēng)散寒除濕、活血作用的中藥，表達(dá)了微觀辨證與宏觀辯證相結(jié)合，微觀辨證重于宏觀辯證的中醫(yī)外治理論8。eta分析結(jié)果顯示，中藥外治近期療效與西藥療效相當(dāng)或高于西藥治

12、療，而不良事件發(fā)生與外用西藥相當(dāng)，顯著低于口服NSAIDS和X2抑制劑。說(shuō)明在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中藥外治法是一種平安有效的治療方法，值得進(jìn)一步研究推廣。但中藥外治法遠(yuǎn)期療效可能較差，應(yīng)進(jìn)展更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪報(bào)道。從文獻(xiàn)質(zhì)量來(lái)看，近年來(lái)，有關(guān)中藥外治的RT研究日益增多。但是按Jni等對(duì)RT進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有文獻(xiàn)為級(jí)。主要原因是：所有文獻(xiàn)均未能引入盲法，這可能與中藥外治方法很難或無(wú)法應(yīng)用盲法有關(guān)；隨機(jī)分組方法不明確。本次納入文獻(xiàn)有1篇采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇采用Exel生成隨機(jī)數(shù)字，3篇采用抽簽或抽信封法，3篇采用就診或住院順序，其余文章僅述及隨機(jī)分組而未描繪研究的設(shè)計(jì)及隨機(jī)化方法。沒(méi)有實(shí)驗(yàn)提到隨機(jī)方案的隱藏。納入文獻(xiàn)中僅有7篇文獻(xiàn)提到失訪，其余文獻(xiàn)未提及失訪病例數(shù)及原因。這些問(wèn)題和缺陷有些與中藥外治法的局限撰寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)所導(dǎo)致。從本研究納入文獻(xiàn)的來(lái)看，中藥外治法的范疇較廣，劑型、用法繁多，大多數(shù)與熱、電等手段合用以促進(jìn)藥物浸透，而熱療和電療本身就具有改善骨關(guān)節(jié)炎病癥作用，不能真實(shí)反映中藥的治療作用。納入文獻(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)一的方劑，癥候分型標(biāo)準(zhǔn)各異，這表達(dá)了中醫(yī)重視辨證論治及患者的個(gè)體治療，但同時(shí)也說(shuō)明中醫(yī)理論和技術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化方面的缺乏。納入文獻(xiàn)中照藥物選擇較為隨意，對(duì)于外用藥物的應(yīng)用方法、部位、用