(完整版)等級醫(yī)院評審臺賬(院感)

1、等級醫(yī)院評審臺賬四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臺賬資料1、手衛(wèi)生管理制度【感控辦】2、手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定與要求【感控辦】3、手衛(wèi)生培訓(xùn)【感控辦】4、手衛(wèi)生檢查與反饋【感控辦】、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施（現(xiàn)場查看【各相關(guān)科室】6、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片【各相關(guān)科室】（試行感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。臺賬資料1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施【院感辦、相關(guān)科室】2、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用措施【院感辦、相關(guān)科室】3、抗菌藥物分級管理制度【院感辦、相關(guān)科室】4、抗菌藥物使用分級管理目錄【院感

2、辦、相關(guān)科室】5、類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度【院感辦、相關(guān)科室】6、手術(shù)預(yù)防常用抗菌藥物表【院感辦、相關(guān)科室】7、類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關(guān)科室】8、手術(shù)部位感染預(yù)防監(jiān)測規(guī)范及操作流程【院感辦、相關(guān)科室】9、抗菌藥物使用監(jiān)測流程【院感辦、相關(guān)科室】10、無菌手術(shù)切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程【院感辦、相關(guān)科室】11、清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術(shù)病人圍手術(shù)期管理調(diào)查及分析【院感辦】（試行導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。臺賬資料1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施【院感辦】2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與

3、控制措施【院感辦】3、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施【院感辦】6、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評估【相關(guān)科室】8、統(tǒng)計調(diào)查【院感辦】9、培訓(xùn)資料【院感辦、護(hù)理部】4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。臺賬資料1、防護(hù)用品配置【感染科、防?？?、相關(guān)科室】、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關(guān)科室】3、職業(yè)防護(hù)考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】4、醫(yī)療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫(yī)療廢物管理預(yù)案【院感辦】6、醫(yī)療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫(yī)療廢物培訓(xùn)【院感辦、科室】8、

4、醫(yī)療廢物管理檢查【院感辦】9、醫(yī)療廢物回收登記、暫存處標(biāo)識（現(xiàn)場查看【院感辦、相關(guān)科室】10、醫(yī)療廢物回收人員體檢及預(yù)防接種【院感辦、防?？啤?1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度【院感辦】12、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告與應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、臨床科室】13、醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露管理辦法【院感辦】14、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、相關(guān)科室】15、銳器傷、職業(yè)暴露處置、穿脫防護(hù)用品流程【院感辦、相關(guān)科室】4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。臺賬資料1、檢驗科醫(yī)院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗科】3、微生物室醫(yī)院感染管理制度【院感辦

5、】4、安全記錄【檢驗科、檢驗科】5、安全制度與流程管理培訓(xùn)【檢驗科】6、個人防護(hù)用品【檢驗科】7、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【院感辦】8、檢驗人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【院感辦】9、職業(yè)暴露記錄【檢驗科】10、消毒記錄、監(jiān)測資料【檢驗科】11、醫(yī)療廢物登記資料【檢驗科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。臺賬資料1、醫(yī)院感染管理核心制度【院感辦】2、重點部門、重點部位管理制度【院感辦】5、醫(yī)院感染管理工作計劃、安排、總結(jié)【院感辦】6、醫(yī)院感染管理工作會議記錄【院感辦】7、醫(yī)院感染管理通訊【院感辦】8、醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施【院感辦】9、醫(yī)院感

6、染管理各種流程【院感辦】10、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】11、醫(yī)院感染院、科兩級督查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】12、督查結(jié)果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關(guān)科室】臺賬資料1、院、科兩級培訓(xùn)計劃【院感辦、各相關(guān)科室】2、崗前培訓(xùn)【院感辦】3、在職人員培訓(xùn)【院感辦】4、培訓(xùn)通知、課件【院感辦、各相關(guān)科室】5、培訓(xùn)試卷、成績及小結(jié)【院感辦、各相關(guān)科室】6、各崗位人員培訓(xùn)證書【院感辦】理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。臺賬資料1、感染監(jiān)測計劃【院感辦】2、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測計劃【院感辦】、監(jiān)測設(shè)施、設(shè)備（現(xiàn)場查看【院感辦】6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料【院感辦、各相關(guān)科室】7

7、、監(jiān)測分析報告【院感辦】8、風(fēng)險評估資料【院感辦、各相關(guān)科室】9、重點科室檢查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】10、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程、預(yù)案【院感辦】11、醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料及圖片【院感辦、演練科室】臺賬資料重點部門醫(yī)院感染控制制度【院感辦、各相關(guān)科室】重點部門高危因素風(fēng)險評估【院感辦、各相關(guān)科室】重點人群高危因素風(fēng)險評估【院感辦、各相關(guān)科室】重點部門質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)【院感辦、各相關(guān)科室】重點部門質(zhì)量檢查院、科兩級記錄【院感辦、各相關(guān)科室】重點部門監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦、各相關(guān)科室】重點部位監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦】二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求一、 各種資料盒的要求資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒

8、面標(biāo)簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm 長 5.5cm）資料盒的制作標(biāo)簽填寫說明：目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如填寫、填寫。醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量管理教學(xué)、科研管理與水平資料盒的制作三級目錄代碼：-)-。資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱?？剖颐Q：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作全院統(tǒng)一為寬長 資料盒的制作“資料盒的制作目錄資料盒的制作文件夾封面、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用紙打印，封面格式說明：題目二號黑體為“喀什市人民醫(yī)院”+“一級目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。小標(biāo)題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”

9、。項目：為“三級目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。科別：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如：喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項目：醫(yī)師定期考核文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號：科別：人事科年度：資料盒的制作其他說明：如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現(xiàn)場看實物樣版，弄清楚之后再做。彩色打印機(jī)打印，各科室可以編輯好標(biāo)簽?zāi)夸浢Q后，到二甲辦進(jìn)行打印。資料盒的制作文件夾封面例子喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項目：醫(yī)師定期考料文件名稱醫(yī)師定期考核第一周期文件資目錄編號：1科別：醫(yī)務(wù)辦年度：年二、 各種臺帳

10、的要求各種臺帳的要求綜合臺賬：、院周會記錄本、科務(wù)會記錄本、科主任會及其他會議記錄本、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本、科室排班表登記本、科室質(zhì)量管理）小組活動記錄本、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本、科室對口支援、副高下基層登記本、新技術(shù)項目申報、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本各種臺帳的要求、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）、科室質(zhì)量自查登記本、科室人員培訓(xùn)記錄本、論文科研新項目登記錄本、值班交接班記錄本、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本、科主任手冊、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本、醫(yī)院消防安全記錄本、健康教育宣傳記錄

11、本、院長查房記錄本各種臺帳的要求臨床、醫(yī)技臺賬：、會診登記本、實習(xí)生帶教工作記錄本、三基培訓(xùn)考核記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本、院感活動記錄本、傳染病登記本、外出會診登記本、科室危急值報告登記本各種臺帳的要求、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本、進(jìn)修人員登記本、輸血信息記錄本、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本、繼續(xù)教育登記本教學(xué)查房記錄本上級醫(yī)師查房記錄本單病種質(zhì)控記錄本重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績各種臺帳的要求臨床臺賬：、抗菌藥物使用、分析記錄本、疑難、危重、死亡病例討論記錄本、臨床路徑工作

12、記錄本、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本、死亡病例討論記錄本、醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本、出院病人病歷討論記錄本、出院病人隨訪登記本、術(shù)前討論記錄本、非計劃再次手術(shù)記錄本、住院超過日記錄本、出院3周月（非預(yù)期）再住院記錄本、 小時非預(yù)期重返登記本各種臺帳的要求醫(yī)技臺賬：、不合格標(biāo)本信息記錄本、標(biāo)本簽收記錄本、報告單發(fā)放記錄本、標(biāo)本保存、處理記錄本、消毒記錄本、醫(yī)療廢物處置記錄本等級醫(yī)院評審的目的和意義手麻科臺賬：、手術(shù)信息記錄本、術(shù)后隨訪記錄本、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本、消毒記錄本、醫(yī)療廢物處置記錄本手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本病理科：醫(yī)療廢物處置記錄本各室消毒記

13、錄本檢驗科：、輸血信息記錄本、血液制品簽收記錄本輸血管理委員會記錄本藥劑科：、處方點評記錄本、藥物安全性監(jiān)測記錄本、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備登記本、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本、藥品報損記錄本、進(jìn)口藥品登記本、處方調(diào)配差錯登記本、不合格處方登記本、藥訊記錄本、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告記錄本、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本、特殊藥品管理記錄本、危險品安全管

14、理記錄本、三基訓(xùn)練登記本、繼續(xù)教育登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、進(jìn)修人員登記本、實習(xí)生帶教工作記錄本放射科：、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本總務(wù)后勤、車輛管理、維修、使用記錄本、后勤收入、支出記錄本、辦公物品管理記錄本、倉庫物資采購及驗收記錄本、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本、電力安全、維修記錄本、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本護(hù)理臺帳：、護(hù)理工作會議記錄本、護(hù)理查房記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、物品登記本、藥品登記本、護(hù)理差錯、缺陷（事故）記錄本、輸液（血）反應(yīng)登記本、護(hù)理質(zhì)量考核手冊、疑難（死亡）病例討論記錄本、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本、手術(shù)患者接送記錄本、工休座談會記錄本、消毒隔離記錄本、醫(yī)療廢物處置記錄本、住院病

15、人出入院登記本、院感活動記錄本護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本發(fā)放藥品登記本查對登記本技術(shù)操作登記本好人好事登記本三基訓(xùn)練登記本實習(xí)帶教登記本繼續(xù)教育登記本跌倒，壓瘡登記本隨科主任查房記錄本護(hù)理進(jìn)修人員登記本急救藥品登記本各類儀器檢查維修登記本護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本護(hù)理論文，科研，新項目登記本護(hù)理人員花名冊科室固定資產(chǎn)檢查登記本院周會記錄本科務(wù)會登記本護(hù)理部會議記錄本大事記記錄本護(hù)理健康教育登記本護(hù)理安全檢查登記本手術(shù)訪視登記本產(chǎn)房檢查登記本供應(yīng)室檢查登記本治療室，換藥室檢查登記本護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本門診臺賬：、院感活動記錄本、消毒記錄本、醫(yī)療廢物處置記錄本、門診患者信息登記本、門診預(yù)約記錄本、會診登記本、實習(xí)生帶教工作記錄本、三基培訓(xùn)考核記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本、科室人員一