2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則、國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，特制定我院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、目的通過科學(xué)的精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺階。二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 院長是

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：張新昀副主任委員：張 杰 姚 智 劉立平 顏偉生 委 員：李貴安 雷劍紅 張巧娟 孫 磊 王 鈾 姚 明 侯媛媛 王 辛 胡金蘭 胡美漪 李 榮 張秋萍 陳慶平 劉英純 杜娟麗 張 薇 王 利 宋欣麗 張俊莉 黨賽利 肖李冰 魯 琪 洪 舟 李軍琪 李偉妮 吳 勇 徐 磊 劉小玲 杜英俊 羅改瑩 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制科科 長：李貴安 干 事：左紅寧 馬佩茹 肖文娟 曹紅衛(wèi) 陳鴻筠 王爽 師慕 湯校榮 武曉芳工作職責(zé)：1. 接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。 2.制

3、定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，每月進(jìn)行檢查與績效掛鉤。3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報(bào)；4.通過編寫醫(yī)療質(zhì)量季刊，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑覆蓋面，績效占1分，不斷促進(jìn)路徑文書的規(guī)范化；6.制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，按時(shí)匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；7.完善病案管理制度，定期對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成病例的歸檔、裝訂、登記、入袋、

4、上架、復(fù)印等工作；8.半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士4人組成。2、對科室質(zhì)控本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、疑難危重病例討本、死亡病例討論本按時(shí)規(guī)范記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。3、對核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。4、臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)

5、統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療活動。 6、按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”及2010年國家中管局、衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、及國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價(jià)用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主

6、任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。認(rèn)真填寫“病歷質(zhì)控表”、“病歷質(zhì)控月小結(jié)表”，對本科病歷上月存在的問題，醫(yī)療指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。 （四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理 各級醫(yī)師的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。各級醫(yī)師職責(zé)如下：1門診醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 具體用藥在病歷中記載。 藥物用法、用量、療程和配伍合理。 處方書寫合格。 住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；

7、須有中西醫(yī)雙重診斷。 2病房住院醫(yī)師 .病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。 .按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。 .嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及病歷書寫基本規(guī)范及三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書寫住院病歷。 .24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。.按診療常規(guī)及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、

8、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 .手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。 3病房主治醫(yī)師 .及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 .主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 .新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢

9、查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。 .及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。 .待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 .按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 .主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 .組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 .

10、指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 .科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 .疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\，會診須有中醫(yī)參與。 .指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＝M織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 .審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2016年質(zhì)控

11、科工作重點(diǎn)(一）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）要求，制定“2016年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。病歷質(zhì)控每周抽查運(yùn)行病歷1次，主要查看其時(shí)效性，二周通報(bào)一次；按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”檢查歸檔病案，質(zhì)控覆蓋占出院病案30%-40%。按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”100分逐條檢查，重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例、手術(shù)病例、住院時(shí)間30天病例、住院費(fèi)用30000元的病例、擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天病例、住院醫(yī)師病

12、例，對存在的問題以“病歷整改通知書”形式限期整改；對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，分析、績效。 (三)醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)控出院病歷5天歸檔；平均住院日；擇期手術(shù)術(shù)前住院日；住院大于30天；費(fèi)用大于3萬；住院病歷甲級率、丙級率；（四）醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會。(五）加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室績效考核。臨床科室10分、醫(yī)技科室24分。（六）三甲復(fù)審制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，定期收集各科室部門自查報(bào)告進(jìn)行梳理、匯總,及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，督促落實(shí)。制定考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指

13、標(biāo)按照國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。 （一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每月檢查未規(guī)范按時(shí)記錄扣0.2-0.5分1分2、使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4、病歷規(guī)范書寫每周抽查運(yùn)行病歷1次，二周通報(bào)一次；質(zhì)控出院病例30%：90分不扣分，90.0-

14、76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5、路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病歷按時(shí)歸檔5天1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；1分8、上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分9、中西醫(yī)結(jié)合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分入出院病情評估(風(fēng)濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，入出院無病情評估扣0.05分/份；1分11.無嚴(yán)重合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天大于3天無合適理

15、由扣0.05分/份；（僅限手術(shù)科室）1分獎：1.參與醫(yī)院重大檢查活動并得到好評的科室，獎勵0.2-0.5分；2.連續(xù)三個月5天歸檔率100%獎0.5分;2.連續(xù)三個月平均住院日達(dá)標(biāo)的科室0.5分;平均住院日：以2015年各科室的平均住院日為基礎(chǔ)，制定2016年平均住院日，原則：2016年較2015年有下降趨勢。2015年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科別2015年平均住院日（d）2016年平均住院日要求（d）內(nèi)科一病區(qū)13.312內(nèi)科二病區(qū)11.412內(nèi)科三病區(qū)11.011內(nèi)科四病區(qū)5.87內(nèi)科五病區(qū)13.414風(fēng)濕病科一病17.618風(fēng)濕病科二病區(qū)16.918風(fēng)濕病科三病區(qū)1

16、6.718風(fēng)濕病科五病區(qū)18.918風(fēng)濕病科六病區(qū)17.818風(fēng)濕病科七病區(qū)17.218風(fēng)濕病科八病區(qū)18.418骨質(zhì)疏松科20.718外科 12.312骨科15.215婦產(chǎn)科6.06 （二）檢驗(yàn)科（24分）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1.提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。抽檢5份急診項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成4分2.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度抽查10張檢驗(yàn)報(bào)告單6分3.有明確的實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與流程的書面文書無不得分2分4.對實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行性能評估（定性及定量）有性能評估的相關(guān)記錄及結(jié)果判斷。無不得分；6分5、成立質(zhì)量安全小組，制定管理計(jì)劃和質(zhì)控指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工

17、作。無指標(biāo)、未開展質(zhì)量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）醫(yī)學(xué)病理質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。無不得分；6分2.病理診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚、有嚴(yán)格審核制度。抽查10張報(bào)告單6分3.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。無不得分6分4.有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。無不得分6分(四)醫(yī)學(xué)影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。6分2.每月進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)活動，有評價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的紀(jì)錄。查紀(jì)錄6分3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審

18、核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。抽查報(bào)告單；2個制度落實(shí)情況。6分4.每月對影像診斷與臨床診斷符合率、陽性率統(tǒng)計(jì)。無不得分6分（五）麻醉科（10分） 麻醉質(zhì)控指標(biāo)分值1、履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。1分2、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷/麻醉單中。1分3、設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。2分4、每季度對麻醉效果回顧總結(jié)分析并提出改進(jìn)意見。1分5、每季度對麻醉并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（發(fā)生率升降）、分析、制定相應(yīng)的預(yù)防措施到位；1分6、每季度對“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、手術(shù)前后訪視制度”執(zhí)行情況的分析、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)措施。4分 （六）輸血科分值1、加強(qiáng)輸血病例的檢查、通報(bào)。6分2、制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、