系統(tǒng)性血管炎教學(xué)課件

1、系統(tǒng)性血管炎1 系統(tǒng)性血管炎1 概念病因和發(fā)病機制基本病理改變分類臨床表現(xiàn)實驗室、影像學(xué)和病理學(xué)檢查臨床診斷治療2概念2概念系統(tǒng)性血管炎是以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的一組異質(zhì)性疾病。其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。3概念系統(tǒng)性血管炎是以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的一組異質(zhì)病因和發(fā)病機制病因不明：遺傳易感性環(huán)境因素免疫復(fù)合物在血管壁沉積細胞免疫異常(Th1、Th2、Th17和Treg)抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)4病因和發(fā)病機制病

2、因不明：遺傳易感性環(huán)境因素4基本病理改變血管纖維素樣壞死炎性細胞浸潤微動脈瘤部分有肉芽腫病變，常伴多核巨細胞這些病變構(gòu)成血管狹窄、閉塞或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。5基本病理改變血管纖維素樣壞死5Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994GranulomatosisImmune complexANCA原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎 Chapel Hill 會議命名和定義6Jennette JC, et al. Arthritis AAV (新舊名稱)Granulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉芽腫伴多血管炎(Wegeners) M

3、icroscopic Polyangiitis (MPA): 顯微鏡下多血管炎局限型腎血管炎(RPGN-型)Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): 嗜酸性肉芽腫伴多血管炎Wegeners granulomatosis (WG): 韋格納肉芽腫病 microscopic polyarteritis (MPA): 顯微鏡下多動脈炎Churg-Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎Falk RJ, et al. Art

4、hritis & Rheumatism.2011,63:863-864.7AAV (新舊名稱)Granulomatosis with 共同的臨床表現(xiàn)廣泛炎癥所致的全身表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗消瘦(體重下降)乏力病變血管所供應(yīng)的組織缺血累及器官和血管不同，臨床表現(xiàn)各異區(qū)分不同血管炎至關(guān)重要鑒別8共同的臨床表現(xiàn)廣泛炎癥所致的全身表現(xiàn)：8不同大小血管炎的典型表現(xiàn)9不同大小血管炎的典型表現(xiàn)9血管炎的鑒別表現(xiàn)皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉和四肢眼上呼吸道(耳鼻喉)下呼吸道(肺臟)心臟腎臟消化系統(tǒng)(胃腸道)神經(jīng)系統(tǒng)血管10血管炎的鑒別表現(xiàn)皮膚粘膜10皮膚網(wǎng)狀青斑結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹紫癜(難治性)皮膚潰瘍：經(jīng)久不愈肢端壞疽口腔潰瘍、

5、外陰潰瘍11皮膚網(wǎng)狀青斑11網(wǎng)狀青斑12網(wǎng)狀青斑12紅斑、丘疹13紅斑、丘疹13瘀點、紫癜和瘀斑14瘀點、紫癜和瘀斑14Purpua皮膚潰瘍肢端壞疽15 Purpua皮膚潰瘍肢端壞疽15 粘膜潰瘍16粘膜潰瘍16關(guān)節(jié)(骨骼)、肌肉和四肢關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎肌痛(尤其是腓腸肌壓痛)、肌炎上頜或肢體的間歇性跛行17關(guān)節(jié)(骨骼)、肌肉和四肢關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎17肌炎18肌炎18耳鼻喉鼻炎、副鼻竇炎、鼻息肉鞍鼻、鼻中隔穿孔中耳炎/乳突炎、聽力下降聲音嘶啞聲門下狹窄19耳鼻喉鼻炎、副鼻竇炎、鼻息肉19鞍鼻鼻腔潰瘍上腭潰瘍鼻竇炎20鞍鼻鼻腔潰瘍上腭潰瘍鼻竇炎20Destructive Eye Lesions in

6、WGAries PM et al. NEJM (2005) 4;392Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654GPA: 肉芽腫所致的破壞性病變21Destructive Eye Lesions in WG聲門下狹窄22聲門下狹窄22眼(淺層)鞏膜炎色素膜炎：虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜血管炎眼球突出(球后腫物)23眼(淺層)鞏膜炎23眼球突出24眼球突出24淺層鞏膜炎前房積膿25 淺層鞏膜炎前房積膿25 心臟高血壓心包積液心肌炎、心肌病心瓣膜病變冠狀動脈炎心肌梗死

7、、心絞痛心律失常、心功能不全26心臟高血壓26Khler E. Klinische Echokardiographie. 1993ECG / Echocardiography27Khler E. Klinische EchokardioTsuda E, et al. Heart 2005川崎病(DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,)Wu MT, et al. Circulation 2004Barbaro G, et al. Rheumatology 2003 IgA 冠狀動脈炎28Tsuda E, et al. Heart 2005川崎病W肺臟咳嗽、咯血、胸痛、呼

8、吸困難支氣管哮喘胸腔積液肺浸潤、實變、結(jié)節(jié)/腫塊(伴空洞)、肺間質(zhì)病變肺動脈瘤29肺臟咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難29GPAEGPAGPAMPAEschun GM, et al. Chest 2003Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000R. / CT30 GPAEGPAGPAMPAEschun GM, et al.腎臟腎動脈性高血壓腎動脈瘤蛋白尿、異常尿沉渣(鏡下血尿)、腎功能不全壞死性腎小球腎炎31腎臟腎動脈性高血壓31腎臟活檢局灶性、節(jié)段性、壞死性腎炎伴新月體形成(AAV)寡免疫復(fù)合物沉積32腎臟活檢32消化系統(tǒng)腹瀉、腹痛腸壞死、穿孔消化道出血、肝酶升

9、高33消化系統(tǒng)腹瀉、腹痛33 Jennette JC. Cleveland Clin J Med 200269(Suppl. 2):SII-33ff.微動脈瘤動脈造影34 Jennette JC. Cleveland Clin J神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)(多發(fā)單神經(jīng)炎)中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛癲癇腦卒中肥厚性硬腦膜炎35神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)(多發(fā)單神經(jīng)炎)35多發(fā)單神經(jīng)炎36多發(fā)單神經(jīng)炎36中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變37中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變37Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006硬腦膜炎MRT38

10、Reinhold-Keller E, et al. Clin(大)血管血管雜音無脈肢體間歇跛行39(大)血管血管雜音39巨細胞動脈炎40巨細胞動脈炎404141BiopsyArteritis temporalis of Giant cell arteritis42Biopsy42實驗室檢查血管炎相關(guān)指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)+尿沉渣、便常規(guī)+潛血血生化(肝功、腎功、肌酶譜、)紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳補體(C3、C4、CH50) C ANCA+ Vasculitis: GPA、MPA、EGPA C IC+ Vasculitis: PAN、HSP、CV、RV C Gran. Vasculit

11、is: GCA、TA ANCA IgA、 冷球蛋白(Cryoglobulin) ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗體，ACL、2GP1、LA RF、 抗CCP抗體 HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBV腫瘤標(biāo)記物43實驗室檢查血管炎相關(guān)指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)+尿沉渣、便常規(guī)+潛ANCA 熒光染色模型、抗原及相關(guān)疾病抗原主要抗原:蛋白酶3 (PR3) 其它抗原:BPI, AZU等主要抗原:髓過氧化物酶 (MPO) 其它抗原:HLE, LF, CG等相關(guān)疾病 肉芽腫性多血管炎(GPA): 敏感性: 73 %特異性: 99 %感染等顯微鏡下多血管炎(MPA): 敏感性: 67 %特異性: 99

12、%IBD, RA, SLE等44ANCA 熒光染色模型、抗原及相關(guān)疾病抗原相關(guān)疾病44ANCA檢測的臨床指證肺腎綜合征（急進性）腎小球腎炎上氣道的慢性破壞性疾病聲門下狹窄肺部結(jié)節(jié)(伴空洞)多系統(tǒng)受累證據(jù)的皮膚血管炎多發(fā)性單神經(jīng)炎眶內(nèi)球后腫物Savige et al., 2001, Am J Clin Pathol45ANCA檢測的臨床指證肺腎綜合征45血管炎的診斷綜合診斷病史和體格檢查實驗室影像學(xué)(活檢)病理 (判斷病變部位及累及血管的大小)46血管炎的診斷綜合診斷病史和體格檢查46臨床診斷下列情況應(yīng)懷疑血管炎：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多

13、發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；不明原因的耳鼻喉及眼受損；ANCA陽性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)47臨床診斷下列情況應(yīng)懷疑血管炎：47鑒別診斷感染非感染性炎癥性疾病惡性腫瘤藥物Vasculitis mimics: 心房粘液瘤、膽固醇栓塞、CAPSCTD相關(guān)的繼發(fā)性血管炎(RA, SLE)48鑒別診斷感染48巨細胞 (顳) 動脈炎腦血管意外頭痛及頭皮壓痛 失明主動脈綜合征，壁間動脈瘤 (少見)多肌痛神經(jīng)病變(少見)下頜運動障礙呼吸系統(tǒng)癥狀(少見)心絞痛和心梗 (少見)系統(tǒng)性癥狀:發(fā)熱, 不適,疲乏

14、,厭食,體重下降分類標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)病年齡55歲2.新近出現(xiàn)頭痛3.顳動脈異常4.血沉50mm/h5.病理：肉芽腫性動脈炎定義主動脈及其主要分支的肉芽腫性血管炎,好發(fā)于頸動脈的顱外分支。常有顳動脈受累。一般患者年齡都大于50歲，且常伴發(fā)風(fēng)濕性多肌痛49巨細胞 (顳) 動脈炎腦血管意外頭痛及頭皮壓痛 失明主大動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1990 ACR)50大動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1990 ACR)50結(jié)節(jié)性多動脈炎心肌梗死胃腸道潰瘍網(wǎng)狀青斑附睪炎、睪丸痛肌痛關(guān)節(jié)痛多神經(jīng)病 皮膚痛性結(jié)節(jié)腦軟化高血壓誘因 - 乙肝病毒相關(guān)的PAN !CHC 1992 定義*中等大小或小動脈的壞死性炎癥，不伴腎小球腎炎或累及微動脈、毛細血

15、管或微靜脈的血管炎51結(jié)節(jié)性多動脈炎心肌梗死胃腸道潰瘍網(wǎng)狀青斑附睪炎、睪丸痛肌痛關(guān)肉芽腫性多血管炎(Wegeners)腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫鞏膜外層炎聲門下狹窄鼻竇炎，球后腫物中耳炎、腮腺腫大支氣管狹窄肺部浸潤、結(jié)節(jié) 腎小球腎炎肌痛/炎關(guān)節(jié)痛白細胞破碎性血管炎多神經(jīng)病ACR-1990-分類標(biāo)準(zhǔn) 鼻腔和口腔炎癥 胸部X線異常 尿沉渣 活檢肉芽腫性病變WG: 2 項 (敏感性: 88.2%, 特異性: 92.0%)(from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7)CHC -1992 定義呼吸道肉芽腫性炎癥，累及小中等血管(毛細血管、微靜脈、微動

16、脈和小動脈)的壞死性血管炎，壞死性腎小球腎炎常見。(from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92)52肉芽腫性多血管炎(Wegeners)腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫鞏膜外層嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)心肌炎、心內(nèi)膜炎哮喘皮下結(jié)節(jié)壞死性皮膚病變過敏性鼻炎、鼻竇炎鼻息肉肺部浸潤影嗜酸性胃腸炎腎炎肌痛關(guān)節(jié)痛多神經(jīng)病pANCAACR-1990-分類標(biāo)準(zhǔn) 支氣管哮喘 嗜酸性粒細胞 10 % 單/多神經(jīng)炎 非固定性肺浸潤影副鼻竇炎 活檢: 血管外嗜酸性粒細胞浸潤CSS: 4 / 6 項 (敏感性: 85%, 特異性: 99,7%)(from: Mas

17、i et a., 1990, Arthritis Rheum33:1094-1100)CHC - 1992 定義呼吸道嗜酸性粒細胞豐富的肉芽腫性炎癥，累及小中等大小血管的壞死性血管炎，且與哮喘和嗜酸性粒細胞增高相關(guān)(from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309-316)53嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)心肌炎、心內(nèi)膜炎哮喘皮下結(jié)壞死性小血管炎 (如. 毛細血管、微靜脈、微動脈和小動脈) 部分有小中等大小動脈壞死性動脈炎；通常有壞死性腎小球腎炎；肺毛細血管炎常見。 pANCA, MPO-ANCA*Arthritis & Rheum, 1994, 37:187-192壞死性腎小球腎炎無免疫復(fù)合物沉積顯微鏡下多血管炎 54壞死性小血管炎 (如. 毛細血管、微靜脈、微動脈和小動脈)555556565757系統(tǒng)性血管炎的的治療 主要受累血管Chapel-Hill定義 歐洲血管炎研究組治療方案 大血管 巨細胞動脈炎 大動脈炎 中型血管 多動脈炎 GC +CTX (每日低劑量) 川崎病 靜脈免疫球蛋白+阿司匹林 中小血管 肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎顯微鏡下多血管炎 小血管 過敏性紫癜 皮膚白細胞破碎性血管炎 特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 a- 干擾