甲亢醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述甲狀腺氣管 甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖概 述甲狀腺氣管 甲狀腺的位置,甲狀軟骨正常甲狀解剖結(jié)構(gòu)概 述解剖結(jié)構(gòu)概 述一概念：【甲狀腺毒癥】 （Thyrotoxicosis） 系指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)概 述一概念：概 述二分

2、類(lèi)：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢 Graves病 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體TSH腺瘤 橋本甲亢 2、非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型：亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等概 述概 述Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 Graves病 是一種器官特異性自身免疫性疾病 臨床表現(xiàn)有： 1.甲狀腺毒癥 2.彌漫性甲狀腺腫（toxic diffuse goiter） 3. 眼征(Graves ophthalmopath

3、y) 4.脛前黏液性水腫（localised myxedema） 病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳易感性：與HLA、CTLA4等多基因相關(guān) 自身免疫：TRAB環(huán)境因素：細(xì)菌感染、性激素、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激； 本病是以遺傳易感為背景，在感染，精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。TSABTSBAB：致病性抗體：阻斷性抗體（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳易感性：與HLA、CTLA4等多基因相關(guān)廣義的TRAb至少有三大類(lèi)：TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱(chēng)TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，不能說(shuō)明抗體具

4、有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。病因和發(fā)病機(jī)制 廣義的TRAb至少有三大類(lèi)：病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制 TRAB（TSH受體抗體） TSAB（ TSH受體刺激性抗體） TSBAb（ TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停

5、藥指征） 激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生病因和發(fā)病機(jī)制 TRAB（TSH受Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 高代謝癥侯群物質(zhì)代謝，氧化產(chǎn)熱，散熱疲乏無(wú)力，怕熱多汗，低熱等腸道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或加重脂肪分解與氧化 蛋白質(zhì)分解負(fù)氮平衡，體重臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。

6、體征： 心動(dòng)過(guò)速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)仍快； 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有級(jí)收縮期雜音； 心律失常,房早、房顫多見(jiàn)； 心臟增大；脈壓差增大周?chē)荏w征。臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：便次增多，肝功能異常 肌肉骨骼系統(tǒng)： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及近帶肌群 c.重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食下肢無(wú)力低鉀血癥 消化系統(tǒng)：便次增多，肝功能異常臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn)(6)生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性：常有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育，(7)造血系統(tǒng)周?chē)馨图?xì)胞絕對(duì)值和百分比及單核細(xì)胞；白細(xì)胞總數(shù)偏低；血

7、小板壽命臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn)(6)生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫 大多數(shù)患者有不同程度的彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動(dòng)； 質(zhì)軟、無(wú)壓痛、久病者質(zhì)較韌； 腫大程度一般與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系； 左右葉上下極可有震顫，?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音； 極少數(shù)無(wú)甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱膈內(nèi)。臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn) 眼征單純性（干性、良性、非浸

8、潤(rùn)性） 甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)浸潤(rùn)性（水腫性、惡性）：Graves眼病 病因與眶后組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)?？艉蠼M織浸潤(rùn)大量淋巴細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞分泌粘多糖，堆積在眶后組織臨床表現(xiàn) 眼征臨床表現(xiàn)單純性突眼 （1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮單純性突眼 （1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮單純性突眼的常見(jiàn)眼征有：無(wú)癥狀眼球向前突出，突眼度一般不超過(guò)19-20mm；Stellwag征：瞬目減少；Von Graefe征：上瞼攣縮，眼裂增寬Mobius征：眼球內(nèi)聚不良；Joffroy征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。臨床表現(xiàn)單純性突眼的常見(jiàn)眼

9、征有：無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)Stellwag征Graefe征Joffory征Mobius征單純性突眼（2）Stellwag征Graefe征Joffory征Mobius浸潤(rùn)性眼征Graves眼病（GO） *是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) GD患者中約有25%50%伴有不同程度眼病，多見(jiàn)于男性 *可單側(cè)突眼，占GO的10%20% *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病 *眼局部癥狀和體征明顯 *需要免疫抑制治療 臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性眼征Graves眼?。℅O） 臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，

10、角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）浸潤(rùn)性突眼（3）1、除上述眼征更明顯外，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流 淚、復(fù)視、斜視、視野縮小視力下降；2、眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出（有時(shí)可達(dá)30mm），活動(dòng)受限；3、眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜水腫。4、嚴(yán)重者眼球固定，左右突眼度不等，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼球炎，視神經(jīng)受累，甚至失明。浸潤(rùn)性突眼（3）1、除上述眼征更明顯外，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)脛前黏液性水腫 見(jiàn)于少數(shù)Graves患者，白種人多見(jiàn)。病因不明，好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)

11、于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面，紅褐色或暗紫色結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫 臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫 毛孔增粗，毛囊角化，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫 臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺危象（thyroid crisis）也稱(chēng)甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合癥，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。概念特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺

12、危象（thyroid cr特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象誘因感染手術(shù)、分娩、創(chuàng)傷不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬锓派湫缘庵委熅翊碳さ?特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象誘因特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象臨床表現(xiàn)高熱/過(guò)高熱 體溫39，皮膚潮紅、大汗淋漓。心血管表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速（140240次分），心律失常，部分患者可發(fā)生心衰或休克。胃腸道癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐及 腹瀉。部分患者伴有黃疸和肝功損傷。神經(jīng)精神癥狀 煩躁、激動(dòng)、定向力異常、焦慮不安、幻覺(jué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷。特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 危象前期 危象期體溫 39 39 心率 120140次分 14

13、0次分出汗 多汗 大汗淋漓神志 煩躁嗜睡 躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化 食欲減少 惡心 嘔吐大便 次數(shù)增多 腹瀉 主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理 特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥對(duì)心臟的作用增強(qiáng)心臟受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性直接作用于心臟收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟病 心動(dòng)過(guò)速、心臟排出量增加、心房顫動(dòng)、心力衰竭甲狀腺毒癥對(duì)心臟的作用特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟心力衰竭主要發(fā)生在年輕甲亢患者。由心動(dòng)過(guò)速、心臟排出量增加導(dǎo)致的心衰（高排出量型心衰，非心臟泵衰竭）主要發(fā)生

14、在老年甲亢患者。誘發(fā)和加重已有或潛在缺血性心臟病者發(fā)生的心衰（心臟泵衰竭）特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟病 心力衰竭特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟病 1、有甲亢病史2、合并持續(xù)性心律失常、心力衰竭等 a.主要表現(xiàn)為房顫和心衰，多發(fā)生在長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢者，青年也可發(fā)生 b.房顫可作為甲亢首發(fā)癥狀，而其他癥狀不明顯3、排除風(fēng)心、高心、冠心等其他器質(zhì)性心臟病4、抗甲狀腺治療后可得到緩解特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟病 1、有甲亢病史特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 甲狀腺毒癥性心臟病 （三）淡漠型甲亢 多見(jiàn)于老年患者，無(wú)明顯甲亢高代謝癥候群，多表現(xiàn)消瘦、乏力、腹瀉、神志淡漠、厭食等。（四） T3型

15、甲狀腺毒癥： 甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量顯著多于T4所致。發(fā)生機(jī)制尚不清楚。老年人多見(jiàn)。 特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（三）淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型妊娠期雌激素刺激肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，需檢測(cè)FT3、FT4和TSH妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TSAb通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢產(chǎn)后GD：產(chǎn)后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生甲亢對(duì)妊娠的影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤(pán)早剝等特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（五）妊娠期甲亢 妊娠

16、期雌激素刺激肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，需檢妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）臨床特點(diǎn)1、常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生2、是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的程度與病情的程度相關(guān) 3、無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史4、 TRAb及TPOAb陰性5、妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥6、一過(guò)性，僅需對(duì)癥治療。特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（五）妊娠期甲亢 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）臨床特點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（五（六） 亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有輕度的甲亢癥狀 *從亞臨床甲亢發(fā)展到甲亢每年4-10% *引起心血管疾病

17、和骨質(zhì)疏松特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型（六） 亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制血清甲狀腺激素測(cè)定TT4、TT3、 FT4和FT3血清甲狀腺激素測(cè)定 甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來(lái)自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái) 循環(huán)T4約99.98% 、T3約99.7%與特異的血漿蛋白相結(jié)合 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 8090% 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 1520% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（

18、FT4）僅約0.02% ，游離T3(FT3）約0.3%實(shí)驗(yàn)室檢查總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結(jié)合型與游離型之和。 甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌實(shí)驗(yàn)室檢查總T4（TT實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素測(cè)定 TT4：該指標(biāo)穩(wěn)定、重復(fù)性好，是診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥FT3、FT4：甲狀腺激素的活性部分，是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。但測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT3、TT4。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：甲狀腺激素的活性部TSH測(cè)定方法 主要方法 靈敏度 功能 （ mU/L

19、）第一代 RIA 12 診斷臨床甲減 無(wú)法診斷甲亢第二代 IRMA 0.10.2 可以診斷甲亢第三代 ICMA 0.010.02第四代 TRIFA 0.001* 第三代 敏感TSH（ sTSH）測(cè)定 第四代 超敏TSH（uTSH）測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SH測(cè)定方法 TSH正常值參考范圍 0.3-4.8mIU/L95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達(dá)成共識(shí)）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SH正常值參考范圍 0.3-4.8mIU/L實(shí)

20、驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SH測(cè)定意義 診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測(cè)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢升高實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SH測(cè)定意義 甲亢：降低（0.1mU/L)甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)（原理） 空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量和速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測(cè)定不同時(shí)間的甲狀腺攝131I率來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)?？蓳?jù)此繪制出攝131I曲線。 實(shí)驗(yàn)室檢查正常值： 3小時(shí)：5-25 24小時(shí)，20-45甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。甲狀腺攝131I功

21、能試驗(yàn)（原理） 空腹口服實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率應(yīng)用：已被sTSH測(cè)定技術(shù)代替 不做常規(guī)檢查 1、多用于鑒別不同病因的甲亢 Graves甲亢 亞甲炎 高功能腺瘤 產(chǎn)后甲狀腺炎 2、對(duì)Graves病采取131I治療時(shí)計(jì)算放射性碘的劑量實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率應(yīng)用：已被sTSH測(cè)定技術(shù)代替實(shí)驗(yàn)室檢查4、甲狀腺自身抗體測(cè)定： 鑒別甲亢病因，診斷指標(biāo)之一 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜 可作為 病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢 實(shí)驗(yàn)室檢查4、甲狀腺自身抗體測(cè)定：甲狀腺核素靜態(tài)顯像（原理） 甲狀腺可以攝取和濃聚99TcmO4或放射性碘，前

22、者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者代表甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取和有機(jī)化能力；通過(guò)顯像可以顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況。 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 ： 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無(wú)功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié)甲狀腺核素靜態(tài)顯像（原理） 甲狀腺可以攝取和濃 圖1：正常甲狀腺顯像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，雙葉內(nèi)放射性分布均勻?qū)嶒?yàn)室檢查 圖1：正常甲狀腺顯像實(shí)驗(yàn)室檢查 圖2：熱結(jié)節(jié)(右葉）甲狀腺失去正常形態(tài)，甲狀腺右葉可見(jiàn)一個(gè)類(lèi)圓形放射性分布濃集區(qū)，左葉輪廓欠清晰，放射性分布稀疏。 實(shí)驗(yàn)室檢查 圖2：熱結(jié)節(jié)(右葉） 圖5：冷結(jié)節(jié)甲狀腺右葉中部可見(jiàn)一放射性分布缺損區(qū)。實(shí)驗(yàn)室檢查 圖5：冷結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查Gra

23、ves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷 診斷程序： 甲狀腺毒癥的診斷：TSH、TT4、FT4、TT3、FT3水平確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺的功能亢進(jìn) 確定甲亢的原因：GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、 甲狀腺自主高功能腺瘤等診斷和鑒別診斷 診斷程序：診斷和鑒別診斷 甲狀腺毒癥的診斷 高代謝癥狀、體征甲狀腺腫大 血清TT4、FT4增高，TSH減低診斷和鑒別診斷 甲狀腺毒癥的診斷診斷和鑒別診斷 GD診斷 甲亢診斷成立 甲狀腺?gòu)浡阅[大 或伴有突眼 或脛前粘液性水腫 或TRAb、TSAb、TPOA

24、b陽(yáng)性 診斷和鑒別診斷 GD診斷 診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見(jiàn) 掃描可見(jiàn)多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié) 診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果診斷和鑒別診斷 鑒別診斷 Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床

25、表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制治 療治療方法手術(shù)治療131I治療藥物治療治 療治療方法手術(shù)治療131I治療藥物治療治 療（一）抗甲狀腺藥物（ATD）治療：代表藥物：硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類(lèi)： 甲巰咪唑（MMI）作用機(jī)制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU還在外周組織抑制5-脫碘酶而阻止 T4T3 。治 療（一）抗甲狀腺藥物（ATD）治療：治 療 療程 藥物 初治期 減量期 (24周減一次) 維持期 丙基硫氧嘧啶 （50mg/ 片）300450mg/d每次減50mg100mg50mg100mg

26、/d 他巴唑 （5mg/片）3040mg/d每次減5mg10mg 5mg10mg/d抗甲狀腺藥物治療：劑量與療程治 療 療程 初治期 治 療粒細(xì)胞減少；皮疹；中毒性肝病血管炎抗甲狀腺藥物治療：副作用治 療抗甲狀腺藥物治療：副作用治 療粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細(xì)胞藥物粒細(xì)胞缺乏 發(fā)生率約0.1%-0.5%；危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi) 再次用藥的1個(gè)月內(nèi) 預(yù)防 在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于 3.0109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥抗甲狀腺藥物治療：副作用治 療粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥，抗甲狀治 療粒細(xì)胞缺

27、乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無(wú)菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子抗甲狀腺藥物治療：副作用治 療粒細(xì)胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物抗甲狀腺治 療皮疹: 發(fā)生率5%左右 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死抗甲狀腺藥物治療：副作用治 療皮疹: 發(fā)生率5%左右抗甲狀腺藥物治療治 療 臨床癥狀緩解甲狀腺激素恢復(fù)正常 甲狀腺腫大明顯縮小 TSAb 轉(zhuǎn)陰抗甲狀腺藥物治療：停藥指征治 療抗甲狀腺藥物治療：停藥指征治 療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上

28、評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療 治 療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以治 療（二）放射性131I治療：適應(yīng)證： 成人甲亢，甲狀腺度腫大以上 對(duì)抗甲狀腺藥物有過(guò)敏反應(yīng)而不能繼用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)者； 合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者； 甲亢合并白細(xì)胞較少某些高功能結(jié)節(jié)者；老年甲亢禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女治 療（二）放射性131I治療：治 療（二）放射性131I治療：并發(fā)癥： 誘發(fā)甲狀腺危象 放射性甲狀腺炎 加重突眼治 療（二）放射性131I治療：治 療（三

29、）手術(shù)治療：適應(yīng)證： 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者； 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證： 較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者； 合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者； 妊娠T1期（1-3個(gè)月）及T3期（7-9個(gè)月）； 輕癥可用藥物治療者。治 療（三）手術(shù)治療：治 療手術(shù)：手術(shù)方式 通常行雙側(cè)甲狀腺次全切除， 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 也可一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè) 次全切，留4-6g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減 治 療手術(shù)：手術(shù)方式 治 療（四）其他治療 低碘飲食 受體阻滯劑 甲狀腺制劑：對(duì)甲

30、亢的緩解率無(wú)影響，可用于抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)甲狀腺功能低下，甲狀腺進(jìn)一步增大的情況 治 療（四）其他治療治 療（五）甲狀腺危象的防治去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵搶救措施：針對(duì)誘因治療抑制TH合成：PTU抑制TH釋放：復(fù)方碘口服溶液抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3：普奈洛爾氫化可的松降低血TH濃度降溫支持對(duì)癥治療治 療（五）甲狀腺危象的防治治 療甲狀腺危象防治：一般治療： 去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充， 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 治 療甲狀腺危象防治：一般治療：治 療甲狀腺危象防治：1.大劑量抗甲狀

31、腺藥物： 丙基硫氧嘧啶，首劑500-1000mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用250 mg，q4h 2.碘：抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用 復(fù)方碘溶液：5滴，1次/6小時(shí)或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g 3.糖皮質(zhì)激素 氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，每8小時(shí)一次4.心得安：無(wú)心衰者60-80 mg/d， 每4小時(shí)一次；有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及氫化可的松直至停藥 治 療甲狀腺危象防治：治 療（1）早期診斷，合理治療（2）甲狀腺手術(shù)前應(yīng)注意控制甲亢癥狀（3）非甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備（4）對(duì)甲亢癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯的患者，如果決定采用131碘治療，要先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀改善后再行放射性131碘治療。在放療后2周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，有無(wú)甲亢危象的預(yù)兆出現(xiàn)。 治 療（1）早期診斷，合理治療（2）甲狀腺手術(shù)前應(yīng)治 療（六） Graves眼?。℅O）治療：輕度：不需治療中重度： 保護(hù)眼睛抗甲狀腺藥物控制高代謝癥群早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物手術(shù)或放射治療治 療（六） Graves眼病（GO）治療：治 療（六） Graves眼病治療：一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有