兒科支氣管肺炎護(hù)理查房

1、關(guān)于兒科支氣管肺炎護(hù)理查房第1頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四主訴反復(fù)咳嗽3天，加重伴氣促1天 第2頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì) 2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性質(zhì)和痰量 5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征第3頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1、咳嗽的性質(zhì)：（1）干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。第4頁，共52頁，2022年，5月20

2、日，9點(diǎn)0分，星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律： （1）突起性咳嗽： （2）慢性咳嗽： （3）發(fā)作性咳嗽： （4）夜間咳嗽： 第5頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的特點(diǎn) （1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉 返神經(jīng)。（2）雞鳴樣咳嗽：見于百日咳、會(huì)厭、喉部 病變或氣管受壓等 （3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈 瘤、支氣管癌直接壓迫支氣管所致（4）咳嗽聲音微弱：嚴(yán)重肺氣腫、極度衰竭或 聲帶麻痹等 第6頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：

3、粘液性、漿液性、膿性、血性 粘液性: 急慢性支氣管炎、哮喘、肺炎 漿液性： 肺水腫 膿性： 化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染 血性： 上述各種痰液均可帶血第7頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義 支氣管擴(kuò)張 痰量增多 肺膿腫 支氣管胸膜瘺 上層為泡沫 靜置后分三層： 中層為漿液或漿液膿性 下層為壞死組織 痰量與體位有關(guān)，痰量可達(dá)每日數(shù)百毫升 第8頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義惡臭痰 厭氧菌感染鐵銹色痰 肺炎球菌感染黃綠色或翠綠色痰 銅綠假單胞菌感染粉紅色乳狀痰 金葡菌感染棕紅色膠凍樣痰 克雷伯桿菌感染粉紅色泡沫痰 肺

4、水腫白粘稠拉絲痰 真菌感染大量稀薄漿液性痰帶粉皮樣物 包蟲病每日幾百甚至上千毫升漿液泡沫痰 肺泡癌 第9頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（肺結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積 液、喉水腫、喉腫瘤等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心 源性哮喘、支氣管腫瘤等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿 腫、腫瘤等第10頁，共52頁，2022年，5

5、月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難概念 主觀上患者有感到 “空氣不足” 客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力 節(jié)律 有呼吸 頻率 異常 深度 嚴(yán)重時(shí)有：張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼 吸、呼吸輔助肌參與運(yùn)動(dòng) 第11頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義1 肺源性呼吸困難 吸氣性呼吸困難： 特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，吸氣期延長(zhǎng)。 見于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，吸氣性哮鳴音 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 主要是呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致第12頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙

6、三 凹 征第13頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義呼氣性呼吸困難: 特點(diǎn)：呼氣顯著費(fèi)力，延長(zhǎng)而緩慢，常伴 有呼氣期哮鳴音 提示：肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣或炎 癥 見于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢阻 肺等第14頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義混合性呼吸困難： 特點(diǎn)：吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快。 主要由于肺或胸膜病變使肺呼吸 面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙引起。 見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面 積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、 大量胸腔積液、氣胸等 第15頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四急性

7、左心衰竭特點(diǎn)（肺循環(huán)瘀血）1 有引起左心衰的基礎(chǔ)疾病2 混合性呼吸困難3 心率快4 兩肺底或滿肺濕羅音、哮鳴音5 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效第16頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四急性左心衰竭的表現(xiàn) 急性左心衰(心源性哮喘) 常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 突發(fā)性，帶哮鳴音的高度呼吸困難， 雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色 血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、 恐懼、面色蒼白、紫紺、大汗淋漓、 心率快、奔馬律等。第17頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義 右心衰竭見于：（體循環(huán)瘀血） 慢性肺源性心臟病 先心、左心衰發(fā)展而來 心包積液、

8、心包填塞 第18頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四右心衰竭表現(xiàn)視診：頸靜脈怒張、紫紺、浮腫;觸診：肝腫大、壓痛、肝頸反流征陽性、 下肢浮腫;叩診：可有胸水、腹水征；聽診：三尖瓣區(qū)收縮期雜音及右心室舒張 期奔馬律。第19頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義2、心源性呼吸困難的特點(diǎn)： 勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或 減輕；仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕 陣發(fā)性，多在夜間睡眠時(shí)發(fā)作第20頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難時(shí)伴隨癥狀 臨床意義: 呼吸困難伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病 呼吸困難伴胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包

9、炎、縱隔腫瘤、肺癌等 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音： 支氣管哮喘、心源性哮喘。 突發(fā)性重度呼吸困難見于急 性喉水腫、氣管異物、大面 積肺梗塞、自發(fā)性氣胸等 第21頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四呼吸困難時(shí)伴隨癥狀 呼吸困難伴咳嗽、咳痰： 慢性支氣管炎、慢阻肺并肺部感染、 支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫；伴大量泡沫 痰見于有機(jī)磷中毒、肺泡癌；伴粉紅 色泡沫痰見于急性左心衰竭 呼吸困難伴意識(shí)障礙： 腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中 毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、 休克型肺炎第22頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四現(xiàn)病史:患兒緣于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、呈陣發(fā)性連聲咳，有

10、痰不易咳出，無呼吸困難，無發(fā)熱，無哭鬧不安，無腹瀉等。曾于我院門診就診，于抗感染、祛痰止咳，解痙平喘治療，癥狀無緩解。昨日夜間出現(xiàn)咳嗽加重伴氣促、氣喘。即予以硫酸鎂及甲強(qiáng)龍解痙平喘治療，癥狀有所緩解，今晨再次出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇，門診擬“支氣管肺炎”收住院。 病程中患兒精神欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。第23頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四既往史:平素體健，否認(rèn)“手術(shù)、外傷、輸血史”，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性疾病。無藥物及食物過敏史。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四個(gè)人史：患兒系孕1產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，出生體重2.7KG，出生時(shí)無搶救、窒息史，發(fā)育

11、與適齡兒童相仿，人工喂養(yǎng)至今，生活居住本地，生活條件一般。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四家庭史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、血友病”等家族遺傳性疾病，父母非近親結(jié)婚，父母親均健康。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四入院體檢：T37.0；P：120次/分；R 40次/分；體重7.5KG，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，口唇紅，全身皮膚無黃染及皮疹， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，呼吸稍促， 未見吸氣性三凹癥， 咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音及哮鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢活動(dòng)可，肌張力正常。第27頁，共52頁，2022年，5

12、月20日，9點(diǎn)0分，星期四輔助檢查:WBC:7.4X109L, RBC:5.11X1012L, HGB:128G/L, L:59.3%, N23.5%N:1.74X109/L PLT:457X109/LCRP:0.67MG/L.第28頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四遵醫(yī)囑給予吸氧 遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳、化痰對(duì)癥治療嚴(yán)密觀察病情，尤其是呼吸頻率及口周皮膚顏色的改變第29頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四小兒生命體征正常范圍各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分） 年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒 4045 120140 1: 31歲 3040 110140

13、1：31: 413歲 2530 100120 1: 31: 447歲 2025 80100 1：4814歲1820 7090 1: 4 血壓：年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算;收縮壓（mmHg）=80+(年齡2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四超聲霧化的特點(diǎn)及目的超聲霧化吸入法是應(yīng)用超聲波聲能，使藥液變成細(xì)微的氣霧，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療效果的給藥方法。特點(diǎn)：霧量大小可以調(diào)節(jié)；霧滴小而均勻，藥液隨著深而慢的吸氣可到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡。 第31頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四超聲霧化的特點(diǎn)

14、及目的目的：1.濕化呼吸道，稀釋痰液，幫助祛痰，改善通氣功能。常用于氣管切開術(shù)后、痰液黏稠等。2.預(yù)防和控制呼吸道感染，以消除炎癥。減輕呼吸道黏膜水腫，保持呼吸道通暢。常用于胸部手術(shù)前后、呼吸道感染等。3.解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣狀況。常用于支氣管哮喘等病人。4.治療肺癌，可間歇吸入抗癌藥物以達(dá)到治療效果。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四有效排痰的方法準(zhǔn)備：氣道濕化 痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、 應(yīng)用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋 痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑 有條件溫化氧氣 注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時(shí)先吸痰再霧化 多飲水 忌甜食第3

15、3頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四有效排痰的方法叩背排痰： 時(shí)機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時(shí) 體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾 方法：手似杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲120度，指腹與 大小魚肌著落，利用腕關(guān)節(jié)的力量，有節(jié)律叩 擊，與呼吸過程無關(guān) 頻率：每個(gè)部位1-3分鐘，每分鐘120-130次 原則：從下至上，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙.第34頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四吸氧的注意事項(xiàng)當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)給予吸氧，一般嬰幼兒低流量、低濃度、持續(xù)給氧（一般12L/min）吸氧濃度的計(jì)算方法：21+4X氧流量第35頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分

16、，星期四 【注意事項(xiàng)】1做好“四防”使用氧氣前，應(yīng)先調(diào)節(jié)好氧流量再插鼻導(dǎo)管吸氧。停用氧氣前，應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變氧流量時(shí)，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量后再連接。3氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡即防震、防火、防熱、防油。2遵守操作規(guī)程當(dāng)壓力表指針降至0.50Mpa（5 kg/ cm2）時(shí)，即不可再用。氧氣吸入療法安全吸氧第36頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四病人剛開始的時(shí)候出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇，醫(yī)囑給予了硫酸鎂及甲強(qiáng)龍解痙平喘使用硫酸鎂時(shí)一般滴注不宜過快.硫酸鎂有明顯的平喘效果，解除平滑肌痙攣，緩解氣道狹窄，改善通換氣功能，擴(kuò)張肺血管，使血管阻力降低。 可使呼吸平穩(wěn)，心

17、率減慢，缺氧改善。硫酸鎂擴(kuò)張血管和中樞抑制作用較強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量、濃度和滴速。一旦出現(xiàn)血壓下降，呼吸抑制，即應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣拮抗。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四兒科很多醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)抗生素都是2次日，有些藥物的半衰期是46小時(shí)，通常在沒有達(dá)到這個(gè)半衰期的情況下繼續(xù)給予第二次注射，這是不合理的，在情況允許下，我們一定要按醫(yī)囑執(zhí)行使患兒能夠得到有效的治療第38頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四兒科臨床藥物的計(jì)算法在兒科臨床用藥中，嬰幼兒用藥量大大小于成年人，加上現(xiàn)在家長(zhǎng)要求高，小兒病情變化快，每位家長(zhǎng)都希望自己孩子在短時(shí)間內(nèi)得到治療，所以既準(zhǔn)確

18、又快速配制藥液已成為對(duì)護(hù)理人員的一種考驗(yàn)，我們護(hù)士在為嬰幼兒配藥時(shí)，必須做到計(jì)算準(zhǔn)確，精確地抽吸藥液。第39頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四在抽取藥物之前，要知道劑量換算關(guān)系： 1g=1000mg 1mg=1000ug下面介紹臨床常用的藥物配置法：第40頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四運(yùn)用藥物常量法計(jì)算方法：用該支藥液的容量該支藥液所含總劑量，即得出單位容量中所含的劑量，每單位容量中所含的劑量視為該注射劑的“常量”。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四如 安定：容量劑量常量 2ml10mg0.2抽取安定6mg：60.2 1.2

19、ml 氨茶堿： 2ml250mg 0.008抽取氨茶堿80mg: 800.008 0.64ml第42頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四先舒、頭孢噻肟鈉：4ml1g 4 抽取0.8g: 0.84=3.2ml頭孢呋辛鈉：60.75=8 抽取0.5: 0.58=4ml西地蘭：20.4mg=5 抽取0.1mg: 0.15=0.5ml第43頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四護(hù)理診斷及措施1、清理呼吸道無效 與患兒不能有效咳嗽、呼吸道分泌物過多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)目標(biāo)：保持患兒呼吸道通暢第44頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四護(hù)理診斷及措施措施

20、：1）患兒臥床休息時(shí)，應(yīng)盡量采取半臥位或高枕臥位，抱起時(shí)抬高頭部，以利于肺部的擴(kuò)張和分泌物的排出。2）指導(dǎo)其家長(zhǎng)手背隆起、手掌中空、手指彎曲、拇指緊靠食指，有節(jié)奏的自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩打3）遵醫(yī)囑使用超聲霧化吸入，使痰液稀釋以 利于痰液咳出。4）做好隨時(shí)吸痰準(zhǔn)備。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四護(hù)理診斷及措施2、氣體交換受損 與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)目標(biāo):使患兒氣體交換正常，氣促減輕或消失措施：1）保持室內(nèi)環(huán)境舒適，室溫控制在1822，濕度55%60%，定時(shí)通風(fēng)換氣，避免吹對(duì)流風(fēng).2) 囑其家長(zhǎng)臥床休息，經(jīng)常變換體位，減輕肺部淤 血。3）告知家屬應(yīng)給予患兒少量多餐飲食，以免造成腹脹，妨礙呼吸，喂養(yǎng)時(shí)需將頭部抬高或抱起防止嗆咳而窒息第46頁，共52頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)0分，星期四3、體溫過高 與肺部感染及機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平措施:1）保證室內(nèi)良好的溫濕度，為患兒提供良好的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠。 2）囑其家屬應(yīng)減少患兒的外出活動(dòng)，或外出時(shí)應(yīng)注意保暖防風(fēng)。3）注意觀察體溫變化，指導(dǎo)家屬給其多喂水，溫水 擦浴，降低體溫4）患兒出汗后應(yīng)及時(shí)更換衣被，并適度保暖。5) 密切觀察患兒有無虛脫，及時(shí)給予相