燒傷休克患者早期液體復蘇課件

1、燒傷休克患者早期液體復蘇燒傷休克患者早期液體復蘇燒傷休克患者早期液體復蘇1234燒傷休克種類燒傷休克特點燒傷休克表現(xiàn)燒傷休克治療目錄燒傷休克患者早期液體復蘇燒傷休克患者早期液體復蘇燒傷休克患者1234燒傷休克種類燒傷休克特點燒傷休克表現(xiàn)燒傷休克治療目錄1234燒傷休克種類燒傷休克特點燒傷休克表現(xiàn)燒傷休克治療目錄 燒傷不僅是局部的損傷，而且是一種全身反應性疾病。燒傷休克最常見并發(fā)癥-休克首位死亡原因-多器官功能衰竭 燒傷不僅是局部的損傷，而且是一種全身反應性疾病。燒傷休克多發(fā)傷和復合傷增加休克的發(fā)生幾率多發(fā)傷復合傷多發(fā)傷和復合傷增加休克的發(fā)生幾率多發(fā)傷復合傷休克期在燒傷病程的上游 休克期 感染期

2、 恢復期病理過程分三期：休克期在燒傷病程的上游 休克期病理過程分三期：休克期（滲出期）：傷后滲出開始，23小時最快，8小時達高峰，48小時穩(wěn)定并開始回收。感染期：48小時開始液體回收（帶入細菌）；傷后23周的溶痂期（細菌繁殖）；12月后的恢復期（消耗增大，抵抗力差）。修復期：根據(jù)燒傷深度不同，愈合時間長短不一。燒傷分期休克期（滲出期）：燒傷分期燒傷休克屬于哪一類休克?燒傷休克屬于哪一類休克?休克種類按病因分類高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排低阻 按血流動力學分類低血容量性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克休克種類按病因分類高排低阻（暖休克）按血流動力學分類低血容量

3、燒傷休克 燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增強，大量血漿成份外滲，血細胞的破壞，極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。 傷后48h常稱“休克期”；補充循環(huán)血量，有效液體復蘇，是燒傷后抗休克治療最重要的基本措施。燒傷休克 燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增強，大量血 燒傷休克屬低血容量性休克，但它與出血性休克血容量急劇減少的發(fā)病機制不同，它由于體液滲出所致的漸進性血容量減少。 其次，要迅速恢復胃腸道血液供應，糾正“代償性隱匿性休克”，以保護腸壁屏障功能，同時盡早清除自由基，減輕組織的再灌注損傷。燒傷休克 燒傷休克屬低血容量性休克，但它與出血性休克血容 燒傷休克不僅存在血容量不足，還由于機體供養(yǎng)量不足，不

4、能滿足組織功能和結構完整所必需的ATP，導致氧債、乏氧代謝和組織酸中毒。燒傷休克 燒傷休克不僅存在血容量不足，還由于機體供養(yǎng)量燒傷休克的本質和特點是什么?燒傷休克的本質和特點是什么?燒傷休克的定義 燒傷休克是全身炎癥反應所導致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足和細胞能量代謝障礙的一種綜合病征。 燒傷休克的定義 燒傷休克是全身炎癥反應所導致的有效循環(huán)血量燒傷休克的特點有效循環(huán)容量減少全身炎癥反應組織缺血缺氧細胞能量代謝障礙燒傷休克的特點有效循環(huán)容量減少 燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的規(guī)律性。體液滲出以傷后68小時為最高峰，48小時后開始回吸收。2.體液丟失的主要成分

5、是蛋白、電解質，因此有明顯的電解質紊亂和血漿滲透壓改變，主要表現(xiàn)為低鈉、低蛋白血癥。3.代酸與呼堿并存。4.燒傷病人發(fā)生休克的時間和程度與燒傷面積和深度有關。5.燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預后有很大影響燒傷休克的特點 燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一 微血栓、血管收縮 靜脈壓血漿蛋白 膠體滲透壓血鈉 晶體滲透壓滲出組織水腫淋巴回流障礙淋巴滲出 微血栓、血管收縮 靜脈壓血漿蛋白 燒傷休克的診斷要點（1）神志：煩躁不安是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一。若腦缺氧嚴重時可有譫妄，甚至昏迷，此時標志休克已達相當嚴重程度。（2）

6、心率（3）尿量：最靈敏的指標。80-100ml/h（4）口渴（5）惡心、嘔吐（6）血壓（7）血流動力學檢查（8）血氣分析燒傷休克的診斷要點（1）神志：煩躁不安是臨床最早出現(xiàn)的征兆之燒傷休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測指標有哪些？燒傷休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測指標有哪些？休克早期 皮膚蒼白、濕冷 脈搏細速 尿量減少 血壓正?；蛏呋蚪档?煩躁不安休克早期 皮膚蒼白、濕冷血容量減少小動脈平滑肌收縮 動靜脈短路開放毛細血管血流減少毛細血管壓力下降保證心腦血流補充循環(huán)血量（自身輸液、輸血）Bp維持 休克早期血容量減少小動脈平滑肌收縮 動靜脈短路開放毛細血管血流毛細血管前括約肌松弛微靜脈仍收縮真毛細血管網(wǎng)開放血流速度減慢

7、微循環(huán)血流只灌少流或不流Bp下降 酸中毒，組胺類舒血管物質增多休克中期血壓進行性下降心搏無力，心音低鈍神志淡漠少尿或無尿皮膚發(fā)紺或花斑失代償毛細血管前括約肌松弛微靜脈仍收縮真毛細血管網(wǎng)開放血流速度減慢休克中期血管痙攣收縮缺血缺氧1 酸中毒2 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多3 血液流變學改變4 內毒素的作用5 其他體液因子組胺、腺苷、激肽、鉀離子外流血流速度減慢、血粘度增加血細胞聚集、白細胞貼壁5-HT、VIP、CGRP、K休克中期血管痙攣收縮1 酸中毒2 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多1 自我輸液自我輸血停止2 淤血的惡性循環(huán)形成淤血血管床大量開放 血液濃縮 循環(huán)血量減少 回心血量下降 心功能降低,血壓下降交

8、感-腎上腺髓質興奮組織缺氧加重休克中期1 自我輸液自我輸血停止2 淤血的惡性循環(huán)形成淤血休克中2 毛細血管淤血1 微血管平滑肌麻痹3 廣泛微血栓形成4 出血DIC(diffuse intravas-cular coagulation)休克晚期 回心血量進一步下降，血壓進行下降 毛細血管無復流現(xiàn)象 重要器官功能障礙或衰竭2 毛細血管淤血1 微血管平滑肌麻痹3 廣泛微血栓形成休克向不可逆發(fā)展的機制1 與DIC有關微血栓FDP、 C3a、C5a等使血管通透性增加出血器官血管栓塞，功能障礙2 內毒素入血，全身炎癥反應綜合征（SIRS）直接損傷氧自由基增加細胞內鈣超載蛋白酶活化休克晚期休克向不可逆發(fā)展的

9、機制1 與DIC有關微血栓2 內毒素入血，休克復蘇的臨床監(jiān)測指標整體描述水平 循環(huán)系統(tǒng)衰竭微循環(huán)障礙細胞能量代謝面色蒼白 皮膚濕冷脈搏細弱 神志淡漠血壓 心排出量中心靜脈壓末梢血氧濃度 尿量胃腸黏膜細胞內pH DIC多核磁共振波譜 休克復蘇的臨床監(jiān)測指標整體描述水平 循環(huán)系統(tǒng)衰竭微循環(huán)障礙細休克時血流動力學監(jiān)測指標 參數(shù) 正常值 平均動脈壓(MAP) 75100mmHg中心靜脈壓(CVP) 510cmH2O肺動脈楔入壓(PAWP) 612mmHg心輸出量(CO) 46L/min全身血管阻抗(SVR) 8001400達因秒/cm3動脈血氧含量(CaO2) 1622vol%休克時血流動力學監(jiān)測指標

10、休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.51.0-1.52.0無休克有休克嚴重休克休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.51.0-1.52.0無休克有休中心靜脈壓(central venous pressure)測定方法正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足 過高說明循環(huán)負荷過量 或心功能不全中心靜脈壓(central venous pressure515血容量不足正常提示心功能不全1020充血性心力衰竭中心靜脈壓(central venous pressure)515血容量不足正常提示心功能不全1020充血性心力衰竭中心中心靜脈壓與補液的關系CVP 血壓臨床意義處

11、理低低 血容量嚴重不足充分補液低 正常血容量不足適當補液高低 心功能不全 強心、糾酸、 或血容量多 舒血管高 正常容量血管收縮過度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓與補液的關系CVP 血壓臨床意義測定方法：Swan-Ganz導管正常值：0.81.6 kPa (6 12mmHg)臨床意義：降低說明血容量不足 過高說明肺水腫shock18肺動脈楔入壓 (pulmonary arterial wedge pressure)測定方法：Swan-Ganz導管shock18肺動脈楔入壓 輔助檢查shock20血常規(guī)尿常規(guī)和腎功能動脈血氣檢查血電解質檢查酶的測定凝血機制測定輔助檢查sho

12、ck20血常規(guī)燒傷補液的治療燒傷補液的治療燒傷休克復蘇要求 恢復有效循環(huán)和組織灌注 改善細胞代謝 最大限度減少休克期對后續(xù)病程的不利影響燒傷休克復蘇要求 恢復有效循環(huán)和組織灌注補液治療(液體復蘇)shock27失血性休克: 早 快 足需多少，補多少 燒傷休克: 早 穩(wěn)補液公式 序先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢需多少，補多少 補液治療(液體復蘇)shock27失血性休克:燒傷休克:用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注。液體復蘇不足會導致血流灌注減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)，甚至死亡。2007年美國燒傷學會制定了美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南目的在于通過規(guī)范燒傷復蘇原則，包括補液類型、補液

13、速度和輔助治療措施，為燒傷初始治療提供合理方案。恰當液體復蘇的目的恰當液體復蘇的目的美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南建議：按體重和燒傷面積計算，燒傷超過20TBSA的成人和兒童均應進行規(guī)范化液體復蘇治療。根據(jù)常用補液公式計算，傷后第一個24 h晶體液需要量為24 m1kg TBSA。無論液體類型和需要量如何，都應將尿量滴定至成人0510mlkg /h或兒童1O15 m1kg/h。對于燒傷患兒，除根據(jù)傷情計算補液量外，還應給予液體維持量。對于度燒傷、吸入性損傷和復蘇延遲的患者，應該增加液體需要量。美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南燒傷休克補液要求 1.成人燒傷面積超過20%，小兒超過10%，甚至更小就有可

14、能發(fā)生休克。 2.補液計算時應算二度及三度 3.考慮到復合傷的情況 4.額外丟失（書上未談到） 5.個體化原則燒傷休克補液要求 1.成人燒傷面積超過20%，小兒超液體復蘇公式Evans公式 (1952年提出，是最早應用燒傷面積和體重估計補液量者，以后的許多公式。皆從此衍生。)Brooke公式（1953）第三軍醫(yī)大學公式（1962）Parkland公式 （1968)瑞金公式南京公式液體復蘇公式Evans公式 (1952年提出，是最早應用燒傷補液公式介紹（一）Evans公式（晶膠公式1952年）第一個24小時： 2.0ml / kg / %BASA晶膠比例：1:1基礎水分：2000ml第二個24小

15、時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎水分2000ml缺點：特大面積燒傷病人輸液量不足規(guī)定: 燒傷面積超過50%，按50%計算輸液量 第一個24h輸液總量不能超過10000ml補液公式介紹（一）Evans公式（晶膠公式1952年）補液公式介紹（二）國內通用公式（晶膠公式1970年全國燒傷會議）：第一個24小時：1.5ml / kg / %BASA晶膠比例：2：1基礎水分：2000ml第二個24小時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎水分2000ml.補液公式介紹（二）國內通用公式（晶膠公式1970年全國燒傷會補液公式介紹（三）國內改良公式（晶膠公式304醫(yī)院1995年）

16、：第一個24小時：1.8ml / kg / %BASA晶膠比例：1：1基礎水分：3000ml第一個24小時：1.4ml / kg / %BASA晶膠比例：1：1基礎水分：3000ml補液公式介紹（三）國內改良公式（晶膠公式304醫(yī)院1995年第一個24h改進公式既往公式電解質+膠體（1:1）（1.82）ml面積體重1.5ml面積體重水分（5%葡萄糖）3000ml2000ml尿量80-100ml/h30-50ml/h 休克期輸液公式對比第一個24h改進公式既往公式電解質+膠體（1:1）（1.8 休克期輸液公式對比第二個24h改進公式既往公式電解質+膠體1.5ml面積體重0.75ml 面積體重水分

17、（5%葡萄糖）3000ml2000ml尿量80-100ml/h30-50ml/h 休克期輸液公式對比第二個24h改進公式既往公式電解質+膠體滲出速率最快的時間段是傷后0.5-2h晶體、膠體、水分循環(huán)交替晶膠比例 1：1入院后快滴液體10002000ml傷后3-4h輸入24h量的30%傷后8h輸入總量的50% 符合“早期滲多補多”補液規(guī)律輸液如何安排滲出速率最快的時間段是傷后0.5-2h輸液如何安排小兒休克期補液2歲以下2歲以上第一個24h晶膠體2.0ml/kg1%1.8ml/kg1%（1：1）5%葡萄糖100140ml/kgd80100ml/kgd第二個24h晶膠體1.5ml/kg1%1.21

18、.5ml/kg1%（1：1）5%葡萄糖100120ml/kg1%80100ml/kgd小兒休克期補液2歲以下2歲以上第一個24h晶膠體2.0ml/正常小兒不同年齡需水量(kgd)年齡124610需水量（ml）120130115125100110901007585平均量（ml）（10020ml）1201101009080正常小兒不同年齡需水量(kgd)年齡124610需量的調節(jié)公式所提供的補液量只是應用統(tǒng)計學計算的平均量，每個個體存在個體的差異，應作相應的調節(jié)滿足個體的需要，常用的量的調節(jié)根據(jù)尿量、血壓、心率，Hb；條件好的可根據(jù)CVP，PAWP量的調節(jié)公式所提供的補液量只是應用統(tǒng)計學計算的平均

19、量，每個個質的調節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調節(jié)電解質根據(jù)肝功能中蛋白或膠體滲透壓調節(jié)膠體比例根據(jù)血氣調節(jié)酸堿（寧酸勿堿）質的調節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調節(jié)電解質公式量不足時補什么根據(jù)補液的速度追加電解質和膠體，比例為1：12水分可不加，如至傷后24小時的時間較長，可按以下公式加水，平均補入2000ml（1-傷后時間/24）公式量不足時補什么根據(jù)補液的速度追加電解質和膠體，比例為1：延遲補液補液同前補液速度 所欠補液量可在12小時補入，休克糾正前不補水，可使尿量達100ml/小時后，調慢補液速度，可適當加大堿量。延遲補液補液同前休克期后的補液生理量+蒸發(fā)量-口服量蒸發(fā)量 2ml/BSA/h或50m

20、l/BSA/day可根據(jù)創(chuàng)面的結痂情況遞減(500ml/周），根據(jù)腎功調整，懸浮床加10002000ml。休克期后的補液生理量+蒸發(fā)量-口服量 休克期輸液值得注意的事項輸液公式只作參考隨時調整強調 “個體化”輸液影響因素： 體重，面積難以精確 不同原因，不同深度 同樣深度，不同滲出 吸入性損傷 入院前的復蘇時間，速度，入量 個體差異 休克期輸液值得注意的事項輸液公式只作參考隨時調整 A晶體液：生理鹽水、平衡液、碳酸氫鈉、5葡萄糖氯化鈉B膠體液：血漿、全血、人血白蛋白、706代血漿、右旋糖苷C基礎水分：5GS、10%GS輸液的種類 輸液的種類1生理鹽水2平衡液3碳酸氫鈉晶體溶液1生理鹽水2平衡液

21、3碳酸氫鈉晶體溶液 為等滲的氯化鈉溶液，是常用電解質溶液之一。實際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。 如果大量輸入生理鹽水，易導致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒。為避免生理鹽水的不良反應，當前主張以輸注乳酸鈉林格液為主。 生理鹽水： 為等滲的氯化鈉溶液，是常用電解質溶液之一。實際上生理鹽水 含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/L pH7.4 習慣上

22、稱之為平衡液。與血漿比較，雖然LR屬于輕度低滲溶液，但它可以有效糾正燒傷所致血容量不足和細胞外低鈉狀態(tài)。 氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進一步代謝為碳酸氫根，不會導致代謝性酸中毒。乳酸鈉林格液： 含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳 大面積燒傷病人在未得到滿意復蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒。 大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小

23、管內沉積或堵塞，從而保護腎功能，也需要給予堿性藥物。 臨床應用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，臨床根據(jù)血氣分析和尿的酸堿度調整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250500ml。 堿性藥物： 大面積燒傷病人在未得到滿意復蘇前，由于組織血流灌注晶體液復蘇目前還沒有I、I類文獻資料指導如何選擇等滲晶體液進行復蘇。1978年美國國立衛(wèi)生研究院液體復蘇學術研討會建議：用最小的液體量維持充分的器官灌注。輸液應采用滴定的方法，以避免液體復蘇不足和液體復蘇過度。將尿量滴定至成人05 mlkg_1h“或小兒10 mlkg“h，以維持腎臟灌注。晶體液復蘇1血漿2白蛋白3全血膠體溶液4右旋糖酐5羥乙基淀粉1血

24、漿2白蛋白3全血膠體溶液4右旋糖酐5羥乙基淀粉 因為滲出液主要成分是血漿，所以燒傷后補充血漿是比較理想的血漿:血漿:膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當于血漿白蛋白濃度的90%，因此補充白蛋白對維持膠體滲透壓至關重要。臨床應用時稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml白蛋白:白蛋白: 由于嚴重燒傷后不僅是血漿成分的丟失，還有大量血細胞的破壞，所以休克期應該輸全血。三0四醫(yī)院的經(jīng)驗是傷后68小時開始輸全血，因為傷后因大量血漿成分的外滲導致明顯的血濃縮，開始復蘇時應首先盡快補充

25、電解質、水分和全血以外的膠體，待傷后68小時血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總入量的5%10%左右。 全血： 由于嚴重燒傷后不僅是血漿成分的丟失，還有大量血細胞的破壞 右旋糖酐是常用的血漿擴容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應用低分子右旋糖酐(分子量24萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量10001500ml右旋糖酐: 右旋糖酐是常用的血漿擴容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入 分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)作用，影響機體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右 6%羥乙基淀粉(706代血漿)： 分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應用在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的種類存在很多爭議。