肺癌的姑息治療教學(xué)課件

1、晚期肺癌的姑息治療晚期肺癌的姑息治療死亡軌跡Page 2死亡軌跡Page 2姑息醫(yī)學(xué)的源起與發(fā)展安寧院（HOSPICE）起始于12世紀(jì)原指朝圣途中的驛站。 1879年：柏林的一位修女瑪麗.艾肯亥將其修道院主辦的安寧院作為收容晚期癌癥的場所。 1950年：西西里 桑德絲女士得到一位腫瘤患者遺留下來的500磅英鎊作為基金，成立更為人性化的安寧院。1967年：世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院正式在倫敦建立。1976年：在美國康州成立了美洲的第一家安寧院，此后圣科利斯朵夫模式的善終照顧的安寧院如雨后春筍般的在歐美各地建立。Page 3姑息醫(yī)學(xué)的源起與發(fā)展安寧院（HOSPICE）

2、起始于12世紀(jì) 90年代初期，亞洲的日本，新加坡及臺灣、香港也開始發(fā)展。在世界各地“自然死”法案，如臺灣“安寧緩和醫(yī)療條例”的相繼出臺，促進了各地姑息醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展。90年代初期中國首家寧養(yǎng)院”成立于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。姑息醫(yī)學(xué)的源起與發(fā)展Page 4 90年代初期，亞洲的日本，新加坡及臺灣、香港也開始發(fā)展。姑世界衛(wèi)生組織確定的癌癥綜合控制規(guī)劃包括: 癌癥的預(yù)防 癌癥的早期診斷 癌癥的根治性治療 癌癥疼痛及其它癥狀的控制即姑息治療Page 5世界衛(wèi)生組織確定的癌癥綜合控制規(guī)劃包括:Page 5腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣將病人分成“有治療價值”和“無治療價值”兩類后者恰恰是最需要享

3、受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的Page 6腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷Page 61姑息治療的概念Page 71姑息治療的概念Page 7姑息治療的定義Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identifica

4、tion and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.姑息治療是通過對那些對治愈性治療無反應(yīng)的病人的積極整體照顧,通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療目的是提高癌癥患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬面對與威脅生命疾病相關(guān)的各種問題。 WHOPage 8姑息治療的定義Palliative care is an a姑息治療姑息治療是一種特殊的專門學(xué)科，其對象是患有

5、進展性、不可治愈疾病的人；應(yīng)有的態(tài)度是視病人及家屬為一體，軀體、心理、精神、社會的治療統(tǒng)一在一起；采取主動的全面的醫(yī)療及護理以提高患者的生存質(zhì)量；姑息治療同樣可用于早期的病人并與抗腫瘤治療相結(jié)合。（支持治療與抗腫瘤同樣重要 ！）Page 9姑息治療姑息治療是一種特殊的專門學(xué)科，其對象是患有進展性、不姑息治療保守治療臨終關(guān)懷（palliative care）（Hospice care）Page 10姑息治療保守治療臨終關(guān)懷（palliative care概念區(qū)分臨終關(guān)懷更側(cè)重于終末期病人的處理,而姑息治療則貫穿于整個治療過程的始終。臨終關(guān)懷已不包含有常規(guī)抗癌治療,而姑息治療常含有常規(guī)抗癌治療手段

6、,如姑息性手術(shù)、姑息性放、化療等;Page 11概念區(qū)分臨終關(guān)懷更側(cè)重于終末期病人的處理,而姑息治療則貫穿于2 姑息治療的時機Page 122 姑息治療的時機Page 12Page 13早期姑息治療在轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的研究-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 13早期姑息治療在轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的研究-J新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的患者N=151標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療+早期姑息治療標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;

7、363:733-42主要終點指標(biāo)：12周時生活質(zhì)量的改變Page 14新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的患者標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療-J早期姑息療法：減輕痛苦-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 15早期姑息療法：減輕痛苦-Jennifer S. Temel,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 16-Jennifer S. Temel, M.D., Jose早期姑息療法：減輕痛苦-Jennifer

8、 S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 17早期姑息療法：減輕痛苦-Jennifer S. Temel,早期姑息療法：延長生命中位OS：11.6 months （ 95% CI, 6.4 to 16.9)中位OS：8.9 months (95% CI, 6.3 to 11.4)P = 0.02-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A,et al.NEnglJMed2010;363:733-42Page 18早期姑息療法：延長生命中位OS：11.6 months中位O早期姑息治療對轉(zhuǎn)移性

9、非小細(xì)胞肺癌患者化療和臨終護理的影響2012年12月，麻省總醫(yī)院癌癥中心在J Clin Oncol 發(fā)表了另外一篇文章，此文是對2010年NEJM所發(fā)表的“非小細(xì)胞肺癌姑息治療”的二次分析，觀察早期姑息治療對這些患者的化療和臨終護理的影響。研究設(shè)計如前所述，151例患者隨機接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案+早期姑息治療或受標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在18個月的隨訪中，大多數(shù)病人（n = 133; 88.1%）死亡研究終點：化學(xué)治療的次數(shù)和類型；化療和臨終護 理的頻率和時間Page 19早期姑息治療對轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者化療和臨終護理的影響20研究結(jié)果早期姑息治療組患者的化學(xué)治療等級，與標(biāo)準(zhǔn)治療組基本相似Joseph A

10、. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 20研究結(jié)果早期姑息治療組患者的化學(xué)治療等級，與標(biāo)準(zhǔn)治療組基本相研究結(jié)果早期姑息治療組死亡前60天內(nèi)進行化療的患者比例，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組(52.5% vs. 70.1%, P=0.05)Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 21研究結(jié)果早期姑息治療組死亡前60天內(nèi)進行化療的患者比例，顯著研究結(jié)果早期姑息治療組接受寧養(yǎng)院治療超過1周的患者比例，顯著大于標(biāo)準(zhǔn)治療組(60.0% vs. 33.3%, P=0.0

11、04)Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 22研究結(jié)果早期姑息治療組接受寧養(yǎng)院治療超過1周的患者比例，顯著結(jié)論對轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌早期姑息治療并不能降低患者化療的等級但早期姑息治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療可以幫助優(yōu)化臨終化療和過渡臨終關(guān)懷的選擇時間提高生活質(zhì)量、延長生命Page 23結(jié)論對轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌早期姑息治療并不能降低患者化療的等級早期姑息治療：Living better？Living Longer?Page 24早期姑息治療：Living better？Living LPaul A. Glare. Early

12、 Implementation of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes. J Natl Compr Canc Netw, 2013;11:S-3-S-9 Page 25Paul A. Glare. Early Implement基于7項已發(fā)表的RCTs，ASCO發(fā)布的臨時臨床意見ASCO.JClinOncol.2012,30:880Page 26基于7項已發(fā)表的RCTs，ASCO發(fā)布的臨時臨床意見ASC姑息治療應(yīng)貫穿癌癥診治的全過程Page 27姑息治療應(yīng)貫穿癌癥診治的全過程Page 27階段貫穿癌癥治療全過程抗癌治療與姑息治療相結(jié)合。

13、治療對象是可以或可能根治的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀，保障患者治療期的生活質(zhì)量抗癌治療可能不再獲益時，應(yīng)以姑息性治療為主。治療對象是無法根治的晚期癌癥患者。其姑息治療的主要任務(wù)是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量作用及內(nèi)涵終末期治療及善終服務(wù)IIIIIIPage 28階段貫抗癌治療與姑息治療相結(jié)合?？拱┲委熆赡懿辉佾@益時，應(yīng)以癌癥治療的延續(xù)抗癌治療姑 息 治 療死亡喪居服務(wù)患病診斷Page 29癌癥治療的延續(xù)抗癌治療姑 息 治 療死亡喪居服務(wù)3 姑息治療的內(nèi)容和方法Page 303 姑息治療的內(nèi)容和方法Page 30姑息治療的目的改善癌癥患者的生存質(zhì)量；幫助癌癥患

14、者以較平靜的心境和較強的毅力面對困難；幫助癌癥患者積極生活直至死亡；幫助癌癥患者家屬面對現(xiàn)實，承受打擊。姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)Page 31姑息治療的目的改善癌癥患者的生存質(zhì)量；姑息治療的主要任務(wù)是確定治療目標(biāo)確定疾病是否真的無法治愈 正確處理局部與全身的關(guān)系 尊重患者的意愿和治療目的正確評估治療給患者帶來的利弊得失姑息治療的策略Page 32確定治療目標(biāo)姑息治療的策略Page 32基本要素 四全服務(wù)全人全家全隊全程 四大要素 軀體的身 心理的心 社會的社 心靈的靈 Page 33基本要素 四全服務(wù)全人全家全隊全程 四大要素 軀體

15、的身 心姑息治療的內(nèi)容Page 34姑息治療的內(nèi)容Page 34姑息治療模式Page 35姑息治療模式Page 35治療的內(nèi)容處理并緩解癥狀控制疼痛。 5個最常見的癥狀：疼痛 (64%)厭食 (34%)便秘 (32%)疲倦 (32%)呼吸困難(31%)其他癥狀：惡心、嘔吐、咳嗽、口干、腹瀉、吞咽困難、焦慮、抑郁等Page 36治療的內(nèi)容處理并緩解癥狀Page 36嚴(yán)重干擾癌癥患者生活質(zhì)量及生命的18種癥狀 疼痛 抑郁 口腔問題 食欲減退 腹瀉 惡心 惡病質(zhì) 呼吸困難 嘔吐 焦慮 乏力 多汗 便秘 呃逆 終末期煩亂不安 譫妄 失眠 終末期呼吸問題國際姑息治療協(xié)會(IAHPC)列出姑息治療基本藥品

16、共33種，緩解癌癥患者癥狀/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care Page 37http:/inctr-palliative-care-hIAHPC姑息治療基本藥物表Page 38IAHPC姑息治療基本藥物表Page 38晚期肺癌的常見并發(fā)癥上腔靜脈阻塞綜合征癌性淋巴管炎肺栓塞骨轉(zhuǎn)移、骨疼痛及病理性骨折等并發(fā)癥脊髓壓迫綜合征肺部感染惡性胸水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)Page 39晚期肺癌的常見并發(fā)癥Page 39CASE患者女性，41歲，因“右肺腺癌術(shù)后1+年，呼吸困難1+月”入院。1+年前于我院行右肺腺癌切除術(shù)（T4N3M0)，術(shù)

17、后TC方案化療一周期。1+月前出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，伴輕微咳嗽、咯痰，無發(fā)熱熱，予抗感染治療，患者呼吸困難無緩解。Page 40CASE患者女性，41歲，因“右肺腺癌術(shù)后1+年，呼吸困難1Page 41Page 41Page 42Page 42Page 43Page 43Page 44Page 44Page 45Page 45Page 46Page 46Page 47Page 47診斷肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并：1、肺部侵襲性真菌感染？ 痰培養(yǎng)陰性，G試驗（）2、肺部細(xì)菌感染？ 痰培養(yǎng)陰性，PTC 0.05ng/ml，白細(xì)胞升高不明顯10.82 109/L，N775，抗感染治療無效3、癌

18、性淋巴炎Page 48診斷肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Page 48癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis，PLC)癌性淋巴管炎又稱為癌性淋巴管播散，是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺淋巴管內(nèi)以后引起的病變。以腺癌致病者為多，最常見于肺、胃、乳房、結(jié)腸和胰腺等處癌腫的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑 (-) 是腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴干道轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，再逆行到肺門淋巴結(jié)，淋巴結(jié)受累腫大，使相應(yīng)的肺門淋巴引流受阻而發(fā)生返流。 (二)是腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺部小動脈內(nèi)形成癌栓或有腫瘤結(jié)節(jié)，進一步發(fā)展則腫瘤細(xì)胞穿過血管進入肺間質(zhì)和淋巴管內(nèi)而發(fā)病Page 49癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinom

19、at表現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)生長繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管擴張，局部可出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，也可因腫瘤細(xì)胞的成纖維反應(yīng)而致間質(zhì)增生，再加上腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)內(nèi)生長，致使間質(zhì)性病變加重，多見于淋巴管及結(jié)締組織豐富的支氣管血管周圍，小葉間隔及胸膜下區(qū)域Page 50表現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)生長繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴CT表現(xiàn)影像表現(xiàn)多呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，支氣管束增粗，HRCT表現(xiàn)為小葉間隔呈串珠形增厚，肺小葉在增厚的間隔襯托下呈典型的多邊形形態(tài)，有一定的特征。 結(jié)合病史 肺門縱膈淋巴結(jié)長大 胸膜不規(guī)則增厚 胸腔積液 則高度懷疑此病Page 51CT表現(xiàn)影像表現(xiàn)多呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，支氣管束增粗，HRC

20、T表現(xiàn)為CT表現(xiàn)分為三型：1.軸心間質(zhì)增生為主：從肺門到周圍肺野可見血管或/和支氣管壁增粗增厚，甚至可見小葉核心增粗，少見或者不見小葉間隔增寬；2.周圍間質(zhì)增厚為主：小葉間隔增寬為突出表現(xiàn)，呈條狀垂直于胸壁或連成長條狀，在肺的中心部分可見因小葉間隔增寬而襯托出多邊形的小葉輪廓，少見或者不見有軸心間質(zhì)增厚現(xiàn)象；3.軸心間質(zhì)及周圍間質(zhì)增厚都有。如果以小葉間隔增厚為主的病例，肺功能會損害迅速，多于短期內(nèi)死于呼吸衰竭。Page 52CT表現(xiàn)分為三型：1.軸心間質(zhì)增生為主：從肺門到周圍肺野可Page 53Page 53Page 54Page 54Page 55Page 55鑒別診斷肺結(jié)節(jié)病間質(zhì)性肺水腫肺

21、纖維化Page 56鑒別診斷肺結(jié)節(jié)病Page 56預(yù)后癌性淋巴管炎的呼吸困難、咳嗽等癥狀，對解痙藥反應(yīng)差。癌性淋巴管炎，預(yù)后差。診斷PLC后生存期10-30個月，平均13個月。Page 57預(yù)后癌性淋巴管炎的呼吸困難、咳嗽等癥狀，對解痙藥反應(yīng)差。PaCase患者40歲，男性，因“診斷右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院 查體：右上肢輕度水腫，右上肺叩濁，聞及管樣呼吸音Page 58Case患者40歲，男性，因“診斷右上肺癌2+年，咯血、咳嗽Page 59Page 59 上腔靜脈阻塞綜合征住院過程中，上肢輸液后出現(xiàn)：雙上肢水腫明顯加重，頭面部水腫，胸壁靜脈曲張，氣緊Page 60 上腔靜脈阻塞

22、綜合征住院過程中，上腔靜脈綜合癥（superior vena cava syndrome,SVCS） 又稱上腔靜脈阻塞綜合癥或縱隔綜合癥，是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。Page 61上腔靜脈綜合癥（superior vena cava syn上腔靜脈解剖特點 管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，被多組淋巴結(jié)所包繞。為血液自頭、頸、上肢及上胸回流到右心的主要靜脈通道。Page 62上腔靜脈解剖特點 管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，被多組淋巴結(jié)所包臨床表現(xiàn)靜脈回流障

23、礙表現(xiàn) 1、頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫,護肩狀水腫2、發(fā)紺3、常伴有頭暈、頭脹。 平臥時加重,坐位或站立時癥狀減輕或緩解。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時還可并發(fā)胸腹水及心包積液。 Page 63臨床表現(xiàn)靜脈回流障礙表現(xiàn) Page 63臨床表現(xiàn)4、靜脈怒張 上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張 阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張 如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張Page 64臨床表現(xiàn)4、靜脈怒張Page 64臨床表現(xiàn) 氣管、食管

24、及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥Page 65臨床表現(xiàn) 氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)Page 65輔助檢查上、下肢靜脈壓測量：上肢?？蛇_1.6Kpa（正中靜脈為0.491.47Kpa），下肢正常。上腔靜脈造影了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。胸片、CT或MRI：上縱隔（右側(cè)占75%）腫塊，縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見）放射性核素血管造影內(nèi)鏡：纖支鏡、縱隔鏡細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查：手術(shù)活檢（鎖骨上淋巴結(jié)、剖胸探查），痰、支氣管鏡沖刷物、胸水等細(xì)胞學(xué)檢查Page 66輔助檢查上、下肢靜脈壓測量：上肢?？蛇_1.6Kpa（正中靜綜合治療原則一

25、般處理1、半坐臥位或高枕臥位、吸氧，能減少心輸出量和靜脈壓力2、限制液體及鈉鹽入量，低鹽飲食，3、適當(dāng)利尿劑4、抗凝5、糖皮質(zhì)激素：大劑量，一般37天，能暫時減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關(guān)的水腫和炎癥反應(yīng)，進而改善阻塞情況，且對SCLC和淋巴瘤有協(xié)同治療作用6、使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而而致的焦慮與不適 7、避免注射臂靜脈，特別是不可注右側(cè)Page 67綜合治療原則一般處理Page 67治療原發(fā)病放療化療靶向治療手術(shù)治療治療： Page 68治療原發(fā)病治療： Page 68疼痛的治療Page 69疼痛的治療Page 69癌痛產(chǎn)生的影響是一個惡性循環(huán)的過程身心食欲不振，營

26、養(yǎng)不良 睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失 活動能力下降免疫力低下，易感染 疾病進展藥物的依賴感，對家人過度依賴 喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒 痛域下降 疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療 浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”Page 70癌痛產(chǎn)生的影響是一個惡性循環(huán)的過程身心食欲不振，營養(yǎng)不良 國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答摘自：International Association for the study of painPage 71國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不

27、快的感覺和情緒上的 什么是總疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素Page 72什么是總疼痛（Total Pain)Dame Cicely 理解總疼痛（Total Pain)軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟身體失控不確定的未來總疼痛

28、Page 73理解總疼痛（Total Pain)軀體來源非癌癥疾病癌癥衰癌痛評估的工具疼痛強度評估數(shù)字測定評分（NRS, numberical rating scale）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS, verbal rating scale）目測模擬法（VAS, visual analogue scale ）臉譜法（Wong-Baker臉）VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎(chǔ)的研究工具 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 Page 74癌痛評估的工具疼痛強度評估癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 P0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度

29、)： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)： 持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 簡易疼痛強度分級法(VRS)Page 750級： 無痛癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

30、視覺模擬法(VAS、劃線法)Page 76劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 Page 77數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛Page 787歲以下兒童

31、或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估 0 疼痛的強度分級 疼痛=0-3/10 輕度疼痛 疼痛=4-7 /10 中度疼痛 疼痛=7-10 /10 重度疼痛Page 79疼痛的強度分級 疼痛=0-3/10 輕度疼痛Pa癌癥疼痛的綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafri

32、dda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 Page 80癌癥疼痛的綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥靜脈和 WH

33、O三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)Page 81 WHO三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥Page 8WHO 3- 階梯療法1 mild (1 3/10)2 moderate (4 6/10)3 severe (7 - 10/10)嗎啡氫嗎啡酮 羥考酮芬太尼美沙酮 輔助藥可待因氫可酮羥考酮曲馬多 輔助藥ASA撲熱息痛NSAIDs 輔助藥Page 82WHO 3- 階梯療法1 mild (1 3/10)2 非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類

34、藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 Page 83非阿片類藥物非阿片類藥物：癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 P阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥Page 84阿片類藥物阿片類藥物：Page 84阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成Page 85阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)硫酸嗎啡控釋片的劑量個體化方案 當(dāng)患者應(yīng)用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要 加用

35、即釋嗎啡時，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST 的用量 當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時，應(yīng)用即釋嗎啡來處理， 其劑量是12小時MST劑量的1/4-1/3 按應(yīng)按30%-50%增加劑量 每24小時調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般MST1030mg開始，每12小時服藥1次。Page 86硫酸嗎啡控釋片的劑量個體化方案 MST劑量滴定方法例：重度疼痛患者初始劑量的確定 MS Contin 30mg q12h按時給藥 + 必要時 = 次日按時劑量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 30mg2 總量 MS 120mg d2

36、60mg q12h d2 prn 速效30mg4 總量 MS 240mg d3 120mg q12h合適劑量 充分鎮(zhèn)痛 副作用可忍受Page 87MST劑量滴定方法例：重度疼痛患者Page 87成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù)324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛Page 88成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到阿片類藥物劑量換算表癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mgPage 89阿片類藥物劑量換算表癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mgP神經(jīng)病理性疼

37、痛(neuropathic pain)臨床 灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等 阿片類藥單用療效欠佳治療 輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量 灼痛 三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林; 多慮平;去甲丙咪嗪) 電擊樣痛 抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平) 難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。Page 90神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)臨床 癌性疼痛推薦姑息治療用于緩解癌癥疼痛的基本藥品目錄如下：輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡

38、馬西平，地塞米松，加巴噴丁；內(nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿Page 91癌性疼痛推薦姑息治療用于緩解癌癥疼痛的基本藥品目錄如下：Pa哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作對哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識Page 92哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛對哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識P呼吸系統(tǒng)癥狀

39、呼吸困難和臨終呼吸道阻塞是晚期及終末期癌癥患者呼吸系統(tǒng)常見的嚴(yán)重癥狀。推薦用于姑息治療緩解呼吸癥狀的基本藥品目錄如下：呼吸困難：嗎啡臨終呼吸道阻塞：丁溴東莨菪堿Page 93呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難和臨終呼吸道阻塞是晚期及終末期癌癥患數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月見干預(yù)措施（PAL-11)評估癥狀程度治療根本病因/合并情況：放療/化療胸腔穿刺/引流/置管支氣管鏡治療支氣管擴張劑，利尿劑，激素，抗生素，輸血緩解癥狀：如果癥狀重但可逆，且有適應(yīng)癥可給予臨時通氣支持治療（CPAP,BiPAP)低氧者給予氧療焦慮時給予苯二氮卓藥物治療（如初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mg po/4h必要時）咳嗽或呼吸困難

40、可予以阿片類藥物（如初始應(yīng)用，可予以嗎啡 2.5-10mg po/4h必要時）非藥物治療有通風(fēng)，降溫，放松，體療等。培訓(xùn)，心理，情感支持滿意：呼吸困難和癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機構(gòu)繼續(xù)再評估生存預(yù)期干預(yù)措施再評估呼吸困難PAL-10數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）Page 94數(shù)年見干預(yù)措施（PAL-11)評估癥狀程度滿意：不滿意繼續(xù)治數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預(yù)措施（見P

41、AL-10)滿意：呼吸困難控制滿意患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning不滿意加強姑息治療力度并咨詢姑息治療專家對頑固的呼吸困難可予以鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)繼續(xù)再評估生存預(yù)期干預(yù)措施再評估PAL-11數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評估癥狀程度對無法交流的患者通過痛苦體征來判斷呼吸困難注重保證舒適度在恰當(dāng)時機處理基本狀況緩解癥狀用阿片藥物處理咳嗽/呼吸困難/氣急（初始應(yīng)用，可予以嗎啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓類藥物處理焦慮/躁動/氣急（初始應(yīng)用，可

42、予以勞拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）非藥物治療：培訓(xùn)，心理，情感支持（見PAL-10)減少過多分泌物（東莨菪堿，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/貼，1-6貼/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn）放療/化療如果主觀感覺吸氧能改善癥狀，可予以吸氧按照指征維持/撤離有時限的機械通氣解決患者/家屬關(guān)于治療選擇，預(yù)后，可逆性等咨詢必要時可予以鎮(zhèn)靜如果考慮入量過多加重呼吸困難，可以停止液體支持/考慮用低劑量利尿劑為患者/家屬提供因呼吸衰竭而死亡的指導(dǎo)情感支持呼吸困難繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療Page 95數(shù)年干預(yù)措施（見PAL-10

43、)滿意：不滿意加強姑息治療力度并阿片類藥物治療呼吸困難機制用于中樞右后腦回阿片受體，調(diào)節(jié)中樞對呼吸困難的感知。降低呼吸中樞對CO2的敏感性，減弱過度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得到緩解中樞鎮(zhèn)靜作用，降低新陳代謝，減少氧耗量，從而減少通氣量。鎮(zhèn)靜作用消除患者的焦慮、恐懼情緒、擴張外周血管、降低外周阻力，減輕心臟前后負(fù)擔(dān)Page 96阿片類藥物治療呼吸困難機制用于中樞右后腦回阿片受體，調(diào)節(jié)中樞Meta-分析18項雙盲隨機對照研究阿片藥物減輕呼吸困難的臨床療效，結(jié)果顯示：嗎啡可以顯著減輕患者呼吸困難(P=0.0008)。口服或者腸道外給藥途徑緩解呼吸困難的療效較霧化吸入效果更好 (p=0.02

44、)。Page 97Meta-分析18項雙盲隨機對照研究阿片藥物減輕呼吸困難的臨注 意阿片藥物治療呼吸困難時阿片藥物的劑量通常低于控制疼痛所需的用藥劑量，但是治療窗(有效/中毒)也更狹窄。對于未使用過阿片類藥物的呼吸困難患者，嗎啡用藥從低劑量開始，用藥后密切觀察，必要時監(jiān)測氧飽和度等客觀指標(biāo)。若證實患者對阿片類藥物無效，應(yīng)及時停藥。Page 98注 意阿片藥物治療呼吸困難時阿片藥物的劑量通常低于控制疼痛消化系統(tǒng)癥狀基本藥品目錄厭食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氫化可的松；中藥治療惡心、嘔吐：滅吐靈，氟哌啶醇，丁溴東莨菪堿，地塞米松，苯海拉明，奧曲肽，針灸治療便秘：番瀉葉，比沙可啶，礦物油灌腸劑，中藥灌腸；腹瀉：口服補液鹽，洛哌丁胺，奧曲肽。Page 99消化系統(tǒng)癥狀基本藥品目錄Page 99滿意：惡心/嘔吐癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護人員負(fù)