自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)課件

1、 自主呼吸試驗(yàn)/氣囊漏氣試驗(yàn) 1 自主呼吸試驗(yàn)/氣囊漏氣試驗(yàn) 1 自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous breathing trial, SBT) 2 自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous b運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī) 自主呼吸試驗(yàn)3運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式 自主呼吸試驗(yàn)3插管上機(jī)24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)估應(yīng)用時(shí)機(jī)4插管上機(jī)24h應(yīng)用時(shí)機(jī)4滿足上表各項(xiàng)條件的患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)各項(xiàng)條件應(yīng)采取個(gè)體化原則評(píng)估試驗(yàn)前評(píng)估5滿足上表各項(xiàng)條件的患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)試驗(yàn)前評(píng)估56677試驗(yàn)方式 T管試驗(yàn)低水

2、平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV-ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.8試驗(yàn)方式 T管試驗(yàn)-ACCP et al. ChestT管試驗(yàn)T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗(yàn)成功者重插率較低9T管試驗(yàn)T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連9低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變10低水平CPAP通氣模式:CPAP10低水平PSV通氣模式:PSV壓力支

3、持水平:58cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長(zhǎng)度選擇FiO2、PEEP維持不變11低水平PSV通氣模式:PSV11帶機(jī)方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式帶機(jī)方式操作簡(jiǎn)便無需斷開呼吸機(jī),直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機(jī)方式安全性較T管高帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí)12帶機(jī)方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式12試驗(yàn)時(shí)間選擇一般選擇上午進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異 目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 13試驗(yàn)時(shí)間選擇一般選擇上午進(jìn)行-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2監(jiān)

4、測(cè)與評(píng)價(jià)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2 VT、血?dú)夥治鲋饔^感受14監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等1515 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)PaO2 50-60mmHg,SpO290%,FiO20.5PaCO250mmHg或較試驗(yàn)前增加8mmHg pH7.32或較試驗(yàn)前增加0.07RR35次/分或較試驗(yàn)前增加50HR140或較試驗(yàn)前增加20SBP180mmHg或較試驗(yàn)

5、前增加20SBP90mmHg 16 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難客觀指標(biāo)PaO2 SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)是否可以立即拔管？撤機(jī)拔管17SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)成功17拔管成功的影響因素自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力吞咽能力咳嗽咳痰能力18拔管成功的影響因素自主呼吸能力18咳嗽咳痰評(píng)價(jià)痰量 吸痰次數(shù) 1次/2時(shí) 估計(jì)量 30ml/天5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力 319咳嗽咳痰評(píng)價(jià)痰量5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽主動(dòng)咳嗽SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握

6、與處理試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT20SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)失敗20為什么要采取充分通氣支持方式？為什么要等24h再重新進(jìn)行SBT？（1）Tobin的研究表明:SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常,而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。 （2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長(zhǎng)時(shí)間才能完全恢復(fù)。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負(fù)荷的危險(xiǎn)。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒有提供更多的好處而每天2次SBT浪費(fèi)醫(yī)療資源。 Esteban A

7、, et al, N Engl J Med 1995;332:345350Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:90691521為什么要采取充分通氣支持方式？為什么要等24h再重新進(jìn)行SBSBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理部分患者,特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對(duì)穩(wěn)定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。22SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理部分患者,特別是AECOPD患者，NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣2

8、3NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣23拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為 NPPV組常規(guī)治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:16417024拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象Nava S. Crit C研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對(duì)照組NPPV組對(duì)照組Navs S4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49 (

9、18)0.001Ferrer M9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:16417025研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPNPPV在撤機(jī)過程中的作用過渡性應(yīng)用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時(shí),有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素術(shù)后低氧拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eu

10、r Respir J 2007; 29: 1033105626NPPV在撤機(jī)過程中的作用過渡性應(yīng)用ERS,ATS et aSBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用 撤機(jī)，保留人工氣道糾正失敗原因后每24小時(shí)行一次SBT SBT 拔管失敗 成功充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因氣道評(píng)價(jià)未通過 通過27SBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用 撤機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過24h?是否通過試驗(yàn)前評(píng)估是否行SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT試驗(yàn)過程中有無評(píng)估指標(biāo)異常?SBT成功,結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)是是無是是第二天SBT失敗,終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查找失敗原因有否SBT操作流程28有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過24h?是否通過試驗(yàn)

11、前評(píng)估是否行SBT? 氣囊漏氣試驗(yàn) （cuff leak test, CLT）29 氣囊漏氣試驗(yàn) （cuff leak test,上氣道梗阻(upper airway obstruction,UAO) 定義:由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥 臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 30上氣道梗阻(upper airway obstructio拔管后喉部水腫的發(fā)生率:4.236.8 %拔管后哮鳴音的發(fā)生率:3.530.2 %31拔管后喉部水腫的發(fā)生率:4.236.8 %拔

12、管后哮鳴音的發(fā)如何判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫,雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-Flow LoopCT,MRIChung YH,et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.32如何判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）Chung 拔管后未發(fā)生UAO的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空前氣囊排空后33拔管后未發(fā)生UAO的患者Ding Lw,et al. Eur拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊排空前Ding Lw,et al. Eur

13、Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.34拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊排空前Ding Lw,et al.氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak test) 是十分簡(jiǎn)單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查,主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。35氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak te氣囊漏氣試驗(yàn)原理36氣囊漏氣試驗(yàn)原理36氣囊漏氣試驗(yàn)的操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊

14、上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量,保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線37氣囊漏氣試驗(yàn)的操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物3氣囊漏氣試驗(yàn)的操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣,測(cè)量并維持合適氣囊壓 恢復(fù)原來參數(shù)及模式38氣囊漏氣試驗(yàn)的操作完全排空氣囊38試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)定性評(píng)估:有或無定量評(píng)估：漏氣量的大小絕對(duì)漏氣量= VTI-VTE相對(duì)漏氣量=(VTIVTE)/VTI39試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)39氣囊排空后呼出潮氣量的選擇Miller RL, et al. CHE

15、ST, 1996, 110:1035-40.40氣囊排空后呼出潮氣量的選擇Miller RL, et al.氣囊漏氣量的計(jì)算絕對(duì)漏氣量 650-210=440ml相對(duì)漏氣量 (650-210)/650=67.7%41氣囊漏氣量的計(jì)算絕對(duì)漏氣量41Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absence of leak110ml15.5%140ml88ml(

16、18%)absence of leaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.42Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)MillerEngCuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量110ml相對(duì)潮氣量15%43Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量110影響cuff leak test的因素氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) 松開氣囊后患者嗆咳反射明顯氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 44影響cuff leak test的因素氣

17、管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) cuff leak test 病人選擇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽性:肥胖,主氣管病變實(shí)施cuff leak test 拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群45cuff leak test 病人選擇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床45危險(xiǎn)因素的評(píng)估Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.46危險(xiǎn)因素的評(píng)估Kriner EJ, et al. Respi拔管后易發(fā)生UAO的高危因素兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超過36小時(shí)反復(fù)插管患者氣管插管的管徑近期氣道的損傷Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.47拔管后易發(fā)生UAO的高危因素兒童Deem s,et al. 結(jié)論:cuff leak test陽性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性 因此陽性結(jié)果的意義較大 48結(jié)論:cuf