安徽省老年人健康管理服務項目實施方案

1、PAGE PAGE 16附件3（7）安徽省2009年基本公共衛(wèi)生服務老年保健項目實施方案根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)200970號）和國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范：老年人健康管理服務規(guī)范的要求，結合我省實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2011

2、年，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達90和50。（三）在2009年項目年度實施期內老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達40和20。其中，2009 年啟動老年人保健項目，2009年底前老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達15和5。每年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查。二、項目范圍及內容(一)項目范圍：全省105縣（市、區(qū)）、葉集實驗區(qū)、毛集實驗區(qū)、黃山風景區(qū)和九華山風景區(qū)。選擇霍山縣、濉溪縣、東至縣、肥西縣、天長市、蒙城縣、廬江縣、祁門縣、潁東區(qū)、泗縣、望江縣、郎溪縣、當涂縣、潘集區(qū)、繁昌縣、固鎮(zhèn)縣、銅陵縣等17個縣（區(qū)）為項目重點縣。（二）項目內容對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素

3、調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。1、每年進行1次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。4、輔助檢查：每年檢查1次隨機血糖（指血）。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入

4、相應的慢性病患者管理。（2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。（3）告知居民一年后進行下一次健康檢查。6、對所有老年人進行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。7、服務流程：三、項目組織與實施（一）組織形式1、各級衛(wèi)生行政部門全面負責項目的組織實施工作，財政部門負責核撥經費和資金管理。2、各級衛(wèi)生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當?shù)仨椖康念I導與協(xié)調；各級疾病預防控制機構為當?shù)仨椖繄?zhí)行管理單位，負責項目日常管理和技術指導。3、原則上項目由轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對其技術

5、指導。（二）職責與任務各級衛(wèi)生行政部門負責工作的組織和協(xié)調工作，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳；各級疾病預防控制機構具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、健康教育、考核驗收和相關材料印制等。工作表格由省級負責制作模板，縣級負責印刷。社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制的具體執(zhí)行工作，指導社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室（站）具體實施項目工作，并承擔老年人健康體檢中相關輔助檢查等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室（站）是項目實施管理最小單元，負責收集轄區(qū)內老年人人口信息、告知服務內容、預約、對行動不便、臥床居民提供上門服務；開展健康體檢、健康指導、隨訪等

6、工作，完成附表1、2的填寫，及時將相關信息記入健康檔案。四、項目執(zhí)行時間2009年9月1日至2010年6月30日。五、項目考核與評估（一）省、市、縣各級均應對老年人健康管理服務項目進行督導與考核評估，省對17個重點縣（區(qū)）開展2次,市對轄區(qū)內每個縣（區(qū)）開展2次、縣對每個社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）開展2次督導檢查。督導內容主要有項目工作進度、轄區(qū)老年人接受健康管理情況、項目實施單位項目規(guī)范管理水平、經費下?lián)芗笆褂们闆r等。（二）考核指標1、項目執(zhí)行期末城鄉(xiāng)老年人健康登記管理率分別達40%和20%以上；2009年底城鄉(xiāng)分別達15%和5%;老年人健康登記管理率接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)10

7、0。2、老年人健康規(guī)范管理率達50%以上；老年人健康規(guī)范管理率=按照要求進行健康管理的人數(shù)/年內接受健康管理人數(shù)100%。3、健康檢查表完整率達80%以上。健康檢查表完整率填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)100。（三）獎懲措施對于完成上一年度工作指標的項目執(zhí)行單位予以鼓勵，及時撥付項目經費；對于沒有完成上一年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，并追究執(zhí)行單位責任。附表1-1. 老年人健康體檢年檢表附表1-2. 老年人健康管理隨訪表附表1-1：老年人健康體檢年檢表姓名： 編號-年檢日期責任醫(yī)生內容檢 查 項 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難

8、 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花 22耳鳴 23其他 /一般狀況體 溫脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2老年人認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3老年人抑郁評分檢查，總分生活質量*SF36評分臟器功能視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體1正常2黃染

9、3蒼白 淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1正常2干羅音 3濕羅音 4其他心 臟心率 次/分 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 肛門指診*1正常2 觸痛 3包塊 4其他 前列腺 ：1 正常2異常 其 他健康輔助檢查血常規(guī)*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 大便潛血*1陰性 2陽性（見大腸癌篩查） 肝功能*ALTU/L,

10、 ASTU/L, ALBg/L，TBILumol/L， DBILumol/L 腎功能*Scrumol/L, BUNmmol/L 血脂*mmol/lCHO, TG, LDL-C，HDL-C隨機血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1陰性2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸 片*1正常 2異常 其 他*特殊人群檢查*糖尿病足背動脈搏動1有 2無 糖化血紅蛋白_高血壓血 生 化K+_ Na+_COPD癥狀咳 嗽0分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠

11、）咯 痰0分：無痰 1分：少（晝夜咯痰量10ml） 2分：中（晝夜咯痰量1050ml） 3分：多（晝夜咯痰量50ml） 呼吸困難0分： 劇烈運動（如跑步）時感氣短 1分：快步走或上樓時感氣短 2分：平地正常速度行走100米感氣短 3分：日?；顒樱ㄈ绱┮?、起床）感氣短 4分：靜息狀態(tài)下感氣短 查體口唇紫紺 1無 2 有 頸 靜 脈 1正常 2怒張 哮 鳴 音 0分：無哮鳴音 1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音） 2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音） 3分：多（雙肺滿布哮鳴音） 其他6分鐘步行距離 米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，F(xiàn)EV1 COPD患者生活質量

12、SGRQ評分 生活行為習慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸 煙 史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙 吸煙量平均每天吸煙 支開始吸煙時間*歲戒煙時間*歲飲 酒 史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天 飲酒量平均每次飲酒 兩是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒時間 歲 開始飲酒時間*歲開始飲酒時間*歲主要飲酒品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 /現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網膜下腔出血 /4短暫性腦缺血發(fā)作 5其他 腎臟疾病1糖尿

13、病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 /4慢性腎炎 5其他 心臟疾病1心肌梗死 2心絞痛 3冠狀動脈血運重建 /4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其他 血管疾病1夾層動脈瘤 2動脈閉塞性疾病 3其他 /眼部疾病1視網膜出血或滲出 2視乳頭水腫 3白內障 4其他 /神經系統(tǒng)1 無 2 有 其他疾病1 2 3 住院治療情況住院史入/出院時間原 因*醫(yī)療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床時間原 因*醫(yī)療機構名稱病案號/用藥情況服藥依從性 ： 1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 藥物1用法 每次 mg（片）每天 次藥物2用法 每次 mg（片）每天 次藥物3用法 每次 mg（片）每天 次藥物4用法 每次 m

14、g（片）每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧*平均每日小時非免疫規(guī)劃預防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內接種 3 五年前接種 其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價1年檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康教育處方定期隨訪： 1無需 2每兩年 3每年 4每3個月危險因素控制： /1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標） 6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其他注：* 有條件的地區(qū)，可選擇開展的項目*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明填表說明本表項目內容應參照表格內容進行，檢查結果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢

15、查出現(xiàn)異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：1.癥狀：項目可以多選，在方框內填寫相應癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。2.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（詳見附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，

16、為粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查（詳見附件）。生活質量：SF36評分詳見附件及相應軟件。3.臟器功能：視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”； “撿起這支筆”； “從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！?判斷被檢查者運動功能。4.查體：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如其它淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。5.一般人群檢查：檢查（包括在本機構外做的）結果在相應欄內填寫。尿常規(guī)

17、中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填“”，陽性填“”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結果陽性，請?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫診斷結果。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢查結果填寫在“其它”一欄。6.體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。7.飲食習慣：項目可以多選，在方框內填寫相應選項編號的數(shù)字。8.吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間”“吸煙量”等。9.飲酒史：調查時不飲酒者不必填寫其它有關飲酒史項目。飲酒量應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。

18、10.生活方式：心理狀況：可以多選。填寫患者目前的心理狀態(tài)選擇緊張、抑郁、焦慮、良好，如果有需要說明的情況，具體填寫。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好“完全按照醫(yī)生建議”，一般“部分按照醫(yī)生建議”，差“拒絕接受醫(yī)生建議”。職業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸史。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數(shù)字。11.現(xiàn)存健康問題：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數(shù)字，可以多選。12.住院治療情況：應逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。13.用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。14.非免疫規(guī)劃預防接種史：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應完整準確。附表1-2：老年人健康管理隨訪表姓名： 編號- 時間項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日癥狀無不適新出現(xiàn)癥狀原癥狀持續(xù)需轉診心理狀態(tài)與指導好可疑抑郁心理指導需轉診危險因素與指導生活方式指導體重 Kg Kg Kg Kg吸煙 / 支/天 /