尿液與腎功能檢查全解課件

1、尿液和腎功能檢查 尿液和腎功能檢查 第一部分 尿液檢查 第一部分 尿液檢查尿液的產(chǎn)生：腎小球?yàn)V過腎小管集合管重吸收，并排泌體內(nèi)代謝產(chǎn)物濃縮排出體外稱之為尿液尿液檢查意義：診斷與觀察疾病療效：如腎炎其它系統(tǒng)性疾病診治：如糖尿病、胰腺炎、黃疸的鑒別用藥的監(jiān)護(hù)，氨基甙類抗生素使用概 述尿液的產(chǎn)生：概 述尿液的收集與保存首次晨尿，容器干凈、清潔、有蓋、便于標(biāo)記月經(jīng)干凈3天無菌留中段尿24h留尿：防腐劑(甲苯、甲醛、鹽酸等)概 述尿液的收集與保存首次晨尿，容器干凈、清潔、有蓋、便于標(biāo)記概 尿液的一般檢查一、尿 量(Urine Volume)正常: 10002000ml/24h，平均1500ml/24h多

2、尿(polyuria)：2500ml/日少尿(oliguria)：400ml/日或17ml/h無尿(anuria)：3/Hp 尿液的一般檢查病理性外觀改變血尿尿液的一般檢查 血紅蛋白尿(hemoglobinuria) 及肌紅蛋白尿(myoglobinuria)： 紅葡萄酒色、濃茶、醬油色；BLD(+)；鏡檢無RBC。 血紅蛋白尿見于蠶豆病、PNH、血型不合 肌紅蛋白尿見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死病理性外觀改變尿液的一般檢查血紅蛋白尿肌紅蛋白尿蛇毒引起肌紅蛋白尿 血紅蛋白尿(hemoglobinuria) 病理性外觀改變膿尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria)： 靜置不沉淀, 見于尿

3、道感染 鑒別：膿(菌)尿 加熱 混濁結(jié)晶尿 加酸(堿) 變清乳糜尿(chyluria)和脂肪尿(lipiduria)： 白色乳樣，見于絲蟲病、TB、腫瘤。乙醚等有機(jī)溶劑抽提后尿變澄清。膽紅素尿(bilirubinuria)： 深黃色, 見于阻塞性/肝細(xì)胞性黃疸病理性外觀改變尿液的一般檢查膿尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria)：病理性三、氣 味(Odor)正常尿：酸味、久置氨味病理氣味：爛蘋果味(糖尿病酮癥酸中毒） 蒜臭味(有機(jī)磷中毒) 腐敗臭味(膿尿/晚期膀胱癌)尿液的一般檢查三、氣 味(Odor)正常尿：酸味、久置氨味尿液的一般檢查四、P H 正常：PH 6.06.5PH：酸中

4、毒、發(fā)熱、痛風(fēng)、食用肉類PH：堿中毒、腎小管性酸中毒、嘔吐藥物干預(yù)：尿PH可作為用藥的一個(gè)指標(biāo) 用氯化銨酸化尿液，可促進(jìn)堿性藥物中毒時(shí)從尿中排出； 用碳酸氫鈉堿化尿液，可促使酸性藥物中毒時(shí)從尿液中排出。尿液的一般檢查四、P H 正常：PH 6.06.5PH：酸中毒、發(fā)熱五、比 重(Specific gravity of urine) 正常比重：1.0151.025 比重增高：見于血容量不足(心衰、高熱、脫水）、 急性腎炎。 比重降低：見于CRF、尿崩癥 持續(xù)在1.010左右，提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害。尿液的一般檢查五、比 重(Specific gravity of urin尿液的化學(xué)檢查(Chemi

5、cal Test)一、蛋白尿 (Proteinuria) 正常尿蛋白：定性(-)， 定量080mg/24h 蛋白尿： + 定量120mg/24h + 1.0-2.0mg/24h + 3.5g/24h 尿液的化學(xué)檢查(Chemical Test)一、蛋白尿 (P生理性：呈短暫性，程度較輕，誘因解除 后即可消失，無器質(zhì)性病變 活動(dòng)、發(fā)熱 腎小球內(nèi)血流 動(dòng)力學(xué)改變尿蛋白 定性(+)，定量1g/24h，定性(+)，白蛋白占7080%，呈持續(xù)性臨床意義：見于原發(fā)、繼發(fā)腎小球腎炎。腎炎綜合征(一般)3.5g/日尿液的化學(xué)檢查腎小球蛋白尿機(jī)理和特征：腎小球?yàn)V膜損傷，屏障破壞，蛋白1g腎小管性蛋白尿機(jī)理和特征

6、：小球正常、小管損害濾過的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。 2、2-MG小分子蛋白為主，少量白蛋白。定性+，定量一般12g/日尿液的化學(xué)檢查臨床意義： 小管間質(zhì)病變：間質(zhì)性腎炎 尿路炎癥 中毒：慶大，造影劑，甘露醇、中藥等腎小管性蛋白尿機(jī)理和特征：小球正常、小管損害濾過的小分子蛋 混合性蛋白尿特征：小球、小管均有損害，大小分子蛋白均有。定性+，定量13.5g/24h臨床意義：腎小球疾病：小球小管 慢性腎炎腎小管間質(zhì)病變：小管小球 慢性腎盂腎炎全身性疾病累及腎臟：SLE、糖尿病腎病尿液的化學(xué)檢查 混合性蛋白尿特征：小球、小管均有損害，大小分子蛋白均有。定組織性蛋白尿特征：腎小管代謝，腎組織破壞，炎癥

7、或藥 物刺激泌尿系統(tǒng)分泌蛋白質(zhì)正常人：T-H糖蛋白為主病理： 腎炎、中毒排出尿液的化學(xué)檢查組織性蛋白尿特征：腎小管代謝，腎組織破壞，炎癥或藥尿液的化學(xué)溢出性蛋白尿特征：小球、小管正常血中異常小分子蛋白超過小 管重吸收閾值。Ig輕鏈，游離Hb，定性+，臨床意義：急性溶血性疾病、急性肌肉損傷 漿細(xì)胞病: Bence-Jones蛋白 4060 凝固，100溶解； 尿液的化學(xué)檢查溢出性蛋白尿特征：小球、小管正常血中異常小分子蛋白超過小 假性蛋白尿：下尿路炎癥導(dǎo)致尿液混有膿 血、粘液等，又稱偶然性蛋白尿。其它假陽性：堿性尿、使用大劑量青霉素、 造影劑等尿液的化學(xué)檢查假性蛋白尿：下尿路炎癥導(dǎo)致尿液混有膿尿

8、液的化學(xué)檢查尿蛋白圓盤電泳測定原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子篩按分子 量大小分離MW大，泳動(dòng)慢；小，泳動(dòng)快臨床意義：低分子蛋白尿：腎小管間質(zhì)病變中、高分子蛋白尿: 腎小球病變混合性蛋白尿：腎小球+腎小管CRF尿液的化學(xué)檢查尿蛋白圓盤電泳測定原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子篩按分子尿二、糖尿(glycosuria)正常人：定性(-), 定量2.78mmol/24h暫時(shí)性糖尿： 生理性：靜注葡萄糖 應(yīng)激性：顱腦外傷、腦血管意外 腎上腺素、胰高血糖素尿液的化學(xué)檢查二、糖尿(glycosuria)正常人：定性(-), 定量血糖增高性糖尿機(jī)理：糖代謝異常超過腎糖閾 血糖生長激素、甲狀腺素 胰高血糖素、腎上腺素

9、、糖皮質(zhì)激素常見疾?。禾悄虿?、甲亢、肢端肥大癥尿液的化學(xué)檢查血糖增高性糖尿機(jī)理：糖代謝異常超過腎糖閾尿液的化學(xué)檢查血糖正常性糖尿(腎性糖尿)機(jī)制：腎小管重吸收葡萄糖，血糖正常 糖耐量試驗(yàn)正常意義：腎臟疾病 腎小管功能受損家族性糖尿 先天性近曲小管 吸收功能缺損尿液的化學(xué)檢查血糖正常性糖尿(腎性糖尿)機(jī)制：腎小管重吸收葡萄糖，血糖正假性糖尿： 尿中還原性物質(zhì)如Vit C，使班替試劑中氧化高銅還原成氧化亞銅假陽性其它糖尿： 肝功能障礙果糖尿、半乳糖尿 哺乳期乳糖尿尿液的化學(xué)檢查假性糖尿：尿液的化學(xué)檢查三、 尿酮體(Ketone body)機(jī)理：饑餓，劇吐等脂肪動(dòng)員加速 肝臟對脂肪氧化不全(乙酰乙酸

10、、丙 酮)酮體意義：糖尿病酮癥酸中毒、劇吐、饑餓、消化 道吸收障礙、酒精性肝炎、肝硬化尿液的化學(xué)檢查三、 尿酮體(Ketone body)機(jī)理：饑餓，劇吐等脂尿沉渣檢查一、細(xì)胞 紅細(xì)胞：鏡下血尿：離心3個(gè)/HP 非離心1個(gè)/HP 形態(tài)：腎小球性：異型為主 80% 非腎小球性：均一型為主 白細(xì)胞、膿球：離心 5個(gè)/HP 尿沉渣檢查一、細(xì)胞尿液與腎功能檢查全解課件尿液與腎功能檢查全解課件上皮細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞：急性腎小管壞死、 腎炎、腎移植后、中毒 移行上皮細(xì)胞：來自腎盂、輸尿管、膀胱 復(fù)層扁平上皮細(xì)胞：女性易見，尿道炎尿沉渣檢查上皮細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞：急性腎小管壞死、尿沉渣檢扁平上皮細(xì)胞移行

11、上皮細(xì)胞腎血管 上皮細(xì)胞正常不易見到腎炎、腎移植后、中毒尿沉渣檢查扁平上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞腎血管 上皮細(xì)胞正常不易見到腎炎二、管型定義：尿液中蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的 圓管狀結(jié)構(gòu)物形成管型的條件： 1蛋白尿的存在 2腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力 3要有可供交替使用的腎單位命名：所含物質(zhì)超過基質(zhì)1/3，稱某物質(zhì)管型尿沉渣檢查二、管型定義：尿液中蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的 尿沉管型管型尿液與腎功能檢查全解課件 臨床意義透明管型(hyaline cast)：正常人0偶見/LP， 腎炎、腎盂腎炎，心功能不全顆粒管型（granular cast）：粗、細(xì)顆粒管型 見于腎小管損傷、腎小球腎

12、炎尿沉渣檢查 臨床意義透明管型(hyaline cast)：正常人0偶尿液與腎功能檢查全解課件尿液與腎功能檢查全解課件顆粒管型顆粒管型尿液與腎功能檢查全解課件細(xì)胞管型(cellular cast)： 上皮細(xì)胞管型：急性腎炎, 間質(zhì)性腎炎, 中毒 RBC管型：腎小球腎炎 WBC管型：腎盂腎炎尿沉渣檢查細(xì)胞管型(cellular cast)：尿沉渣檢查尿液與腎功能檢查全解課件尿液與腎功能檢查全解課件蠟樣管型(waxy cast)：細(xì)胞管型長期滯留在腎小管CRF。提示嚴(yán)重腎小管變性壞死。脂肪管型（fatty cast）：管型基質(zhì)中嵌入含脂肪滴的腎小管上皮細(xì)胞NS，中毒性腎病。 易誤認(rèn)為管型的物體：類

13、園柱體、粘液絲。尿沉渣檢查蠟樣管型(waxy cast)：細(xì)胞管型長期滯留在腎小管C蠟樣管型蠟樣管型THANK YOUSUCCESS10/3/202246可編輯THANK YOUSUCCESS10/2/20224尿液與腎功能檢查全解課件三、結(jié)晶體（crystal bodies）鹽類結(jié)晶伴有RBC，考慮結(jié)石可能 酸性結(jié)晶：尿酸結(jié)晶：一般無臨床意義 草酸鈣結(jié)晶：結(jié)石約90% 堿性結(jié)晶：如磷酸鹽結(jié)晶(結(jié)石) 磺胺結(jié)晶：磺胺結(jié)晶+RBC 結(jié)石或尿閉可能停藥尿沉渣檢查三、結(jié)晶體（crystal bodies）鹽類結(jié)晶伴有RBC草酸鈣結(jié)晶（未染色）草酸鈣結(jié)晶（未染色） 磷酸氨鎂鹽結(jié)晶 磷酸氨鎂鹽結(jié)晶 尿酸

14、鈣結(jié)晶（未染色） 尿酸鈣結(jié)晶（未染色） 尿酸結(jié)晶（未染色） 尿酸結(jié)晶（未染色）膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶膽紅素結(jié)晶膽紅素結(jié)晶第二部分 腎臟功能檢查第二部分 腎臟功能檢查腎單位腎小體腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）腎單位腎小管近球小管髓袢細(xì)段 遠(yuǎn)球小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段遠(yuǎn)曲小管腎單位腎小體腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）腎腎小體腎小體濾過膜及其通透性濾過膜及其通透性腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)：單位時(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎所生成濾液的量稱為腎小球?yàn)V過率。是評價(jià)腎小球?yàn)V過功能的主要客觀指標(biāo)，正

15、常人通常為80-120ml/min。腎小球功能檢查腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration r腎小球功能檢查內(nèi)生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr) 原理：血漿內(nèi)源性肌酐腎小球?yàn)V過腎小管不重吸 收，很少排泄(排除外源性Cr) 定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干ml血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除 出去Ccr腎小球功能檢查內(nèi)生肌酐清除率(Endogenous Crea方法： 低蛋白飲食3天，禁肉，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 第4天留24h尿，甲苯防腐、采血 記錄尿量，測血尿Cr濃度腎小球功能檢查方法：腎小球功能檢查計(jì)算 公式：Ccr(ml/m)=尿C

16、r/血Cr每分鐘尿量 每分鐘尿量=24h尿量24 60參考值：80120ml/min1.73m2矯正清除率=實(shí)際清除率1.73m2/受試體表面積腎小球功能檢查計(jì)算腎小球功能檢查臨床意義能較早反映腎小球?yàn)V過功能腎功能分期及初步估價(jià) 7051ml/m輕 2011ml/m早期CRF 5031ml/m中 106ml/m晚期CRF 30ml/m重 5ml/m終未期CRF指導(dǎo)治療：Ccr3040ml/m限制蛋白攝入Ccr30ml/m 噻嗪類利尿劑無效Ccr10ml/m 替代治療腎小球功能檢查臨床意義能較早反映腎小球?yàn)V過功能腎小球功能檢查血清肌酐（Serum Creatinine,Scr)測定血肌酐：肌酐為

17、肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性) 磷酸肌酸縮合為肌酐腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收測血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)，敏感性較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)。Scr正常值：男性44-132mol/L 女性70-106mol/L腎小球功能檢查血清肌酐（Serum Creatinine,Scr)測定血肌血清肌酐臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退 急慢性腎衰竭 慢性腎衰竭分期鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 腎前性常低于200umol/L 器質(zhì)性常高于200umol/L腎小球功能檢查血清肌酐臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退腎小尿素氮測定氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。分子量60道爾

18、頓，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收。當(dāng)腎小球?yàn)V過，腎小管吸收，血中濃度，故單一血中BUN，不能表明腎小球?yàn)V過功能正常正常值：尿素氮BUN 3.2-7.1mmol/L(成人) 1.8-6.5mmol/L(兒童) 腎小球功能檢查尿素氮測定氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。分子量60尿素氮測定臨床意義：同血肌酐GFR50%，BUN才升高影響因素：蛋白分解過多、攝入、高熱燒傷、甲亢、食入大量蛋白，為非腎性高尿素血癥與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與非腎性功能衰竭(BUN，Scr正常)血氨可致BUN腎小球功能檢查尿素氮測定臨床意義：腎小球功能檢查尿素氮測定BUN下

19、降、Scr正常值時(shí)：肝臟合成功能營養(yǎng)不良蛋白攝入太低腎小管重吸收功能腎小球功能檢查尿素氮測定BUN下降、Scr正常值時(shí)：腎小球功能檢查血尿酸（uric acid,UA) 1、來源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%） 2、途徑：腎小球?yàn)V過，近端小管重吸收 3、血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、攝 取過多富含嘌呤的食物.腎小球功能檢查血尿酸（uric acid,UA) 1、來源：嘌呤代 70 4、血清尿酸正常值： 男：268-488umol/L 女：178-387umol/L5、意義：血尿酸增高見于： 腎小球疾病可使UA升高 原發(fā)性痛風(fēng) 白血病、腫瘤及化

20、療后，核酸分解增加，內(nèi)源性血尿酸升高 其他：子癇、鋁中毒、酮癥、長期應(yīng)用噻嗪類利尿藥物等。腎小球功能檢查 70 4、血清尿酸正常值： 男：NAG酶測定 尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶原理：NAG廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，為溶酶體 水解酶，分子量13萬道爾頓，腎小球不 能濾過，腎小管近端上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐 富NAG酶，當(dāng)尿中NAG含量，說明 近端腎小管上皮細(xì)胞損傷明顯。近端腎小管功能檢測NAG酶測定近端腎小管功能檢測正常值：NAG活性30u/L臨床意義： 各種腎臟病變，腎小管損傷后均 判斷腎小球或腎小管損傷 糖尿病高血壓病，腎毒性抗生素?fù)p傷 小管上皮細(xì)胞損傷后，NAG活性早于微量 蛋白指標(biāo) 移植腎后

21、排斥反應(yīng)前三天就開始上升近端腎小管功能檢測NAG酶測定正常值：NAG活性30u/L近端腎小管功能檢測NAG酶測定尿1-微球蛋白(1-MG)測定 1-MG是肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000，以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。近端腎小管功能檢測尿1-微球蛋白(1-MG)測定近端腎小管功能檢測正常值： 尿1-MG15mg/24h臨床意義： 近端腎小管功能損害：尿1-MG升高，比Scr， 2-MG更敏感 評估腎小球?yàn)V過功能：血清1-MG升高 嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，血清1-MG降低近端腎小管功能檢測

22、尿1-微球蛋白(1-MG)測定正常值： 尿1-MGPosm 尿已濃縮 高滲尿 Uosm Posm 尿已濃縮 高86 腎小管酸中毒診斷試驗(yàn) 腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。 型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷排泌氫離子及生成銨減少，氫離子滯留體內(nèi)引起酸中毒，故又稱遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。 型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化產(chǎn)生酸中毒，又稱近端腎小管性酸中毒。 型指近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。 型是既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。 86 腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸87 氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn)1、原理： 口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，增加遠(yuǎn)端腎小管泌H+的負(fù)荷，如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)泌H+，并產(chǎn)生多量氨，兩者結(jié)合為NH4-，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維持正常，尿液