ACCAHA2009成人心力衰竭診斷與治療

1、ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南(節(jié)選)美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會實踐指南工作組報告國際心肺移植協(xié)會聯(lián)合制訂序言（更新內(nèi)容）制訂診療實踐指南的目的是，通過對特定疾病或臨床狀況的診斷、治療或預(yù)防方面一系列常用措施的描述來協(xié)助醫(yī)務(wù)人員作出臨床決策。這些指南盡可能滿足絕大多數(shù)臨床情況下大部分患者的需要。指南建議反映了專家組對現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)進(jìn)行詳盡分析后的一致觀點，旨在改善患者的治療狀況。若醫(yī)療監(jiān)管者/費用支付者將指南作為決策依據(jù)，則其最終目標(biāo)將是醫(yī)療質(zhì)量及患者的最佳利益。某位患者的治療狀況必須由醫(yī)務(wù)人員和患者本人根據(jù)所有的臨床狀況共同進(jìn)行最終評判。2005年心衰診療指南由A

2、CCF與AHA的主管團(tuán)體批準(zhǔn)公布，并獲得了美國胸科醫(yī)師學(xué)會、國際心肺移植協(xié)會及美國心律協(xié)會的許可。指南摘要（包括診療建議）發(fā)表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation雜志。全文發(fā)布于ACC（）和AHA（）網(wǎng)站。全文和摘要均可下載。本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診療指南更新的再次發(fā)表，并對其進(jìn)行了修訂，加入了2008年期間更新的診療建議和重點內(nèi)容同時也納入了臨床試驗或其他ACCF/AHA指南或共識中出現(xiàn)的最新信息。此外，指南寫作委員會認(rèn)為，新加入的“住院患者”章節(jié)對于闡述急性失代償性心衰與慢

3、性心衰完全不同這一日益被認(rèn)識的問題是很有必要的。目前，心衰是65歲以上患者最常見的住院原因；更新指南回顧了該人群的主要治療原則。網(wǎng)上版本對更新章節(jié)進(jìn)行了標(biāo)識以方便查閱。Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA20032005ACCF/AHA實踐指南工作組主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA20062008ACCF/AHA實踐指南工作組主席1.引言（更新內(nèi)容）1.1證據(jù)回顧（更新內(nèi)容）為了進(jìn)行2009心衰指南更新，指南寫作委員會與上屆工作組一起回顧了ACCF、AHA與歐洲心臟病學(xué)會2005、2006和2007年年會中發(fā)布的最新臨床試驗及2005年20

4、07年11月間發(fā)表的部分研究資料，以期發(fā)現(xiàn)那些可能影響指南建議的試驗和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。根據(jù)此前提及的標(biāo)準(zhǔn)/考慮因素，專家們認(rèn)為，最近的試驗數(shù)據(jù)及其他臨床信息足以推動對ACCF/AHA2005成人慢性心衰診療指南的更新。此外，指南寫作委員會認(rèn)為，更新指南中應(yīng)納入有關(guān)心衰住院患者治療的新章節(jié)。事實上，更新指南時回顧的大量新近心衰試驗均是在住院患者中進(jìn)行的，針對該人群的許多新的治療方法正處于開發(fā)中。并且，政府及其他第三方醫(yī)療費用支付者對預(yù)防心衰患者住院和再住院的關(guān)注正日益增加。業(yè)已制訂了心衰患者出院過程中的質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)院有關(guān)心衰再住院的資料也已公布。因此，委員會認(rèn)為更新指南中應(yīng)增加關(guān)于心衰住院治療的新章節(jié)

5、。1.4心衰的分期（更新內(nèi)容）心衰指南寫作委員會此前制訂了一種新的心衰分類方法，該方法同時強(qiáng)調(diào)了心衰的發(fā)生與進(jìn)展。委員會確定了心衰綜合征發(fā)展過程中的四個階段（4期）。前2期（A期和B期）顯然尚未發(fā)生心衰，但這有助于醫(yī)務(wù)人員早期識別心衰危險人群。A期和B期患者的最佳定義是：存在明顯可誘導(dǎo)心衰發(fā)生的危險因素的患者。例如，尚無明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或心腔變形的冠心病、高血壓或糖尿病患者為A期；而臨床無癥狀、但確實存在左室肥厚和/或左心室功能受損的患者則屬B期。C期是現(xiàn)有或曾有心衰癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，D期指可能需要接受先進(jìn)專業(yè)治療的頑固性心衰患者。該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）紐約

6、心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級，后者主要評估了C期或D期心衰患者癥狀的嚴(yán)重性。NYHA心功能分級反映了醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，可以在短期內(nèi)頻繁變化。而且，各級心衰的治療措施并無顯著差別。因此，委員會認(rèn)為，有必要制訂一種能夠可靠而客觀地識別心衰患者、并且各期心衰有其適宜的治療措施的分期系統(tǒng)。根據(jù)這一新的分期方法，患者或者是病情并未進(jìn)展，或者是由某一期進(jìn)入下一期，除非治療使心衰進(jìn)程減緩或中止；自發(fā)性的病程逆轉(zhuǎn)少見。例如，盡管一位臨床已有心衰癥狀的患者（C期），其NYHA心功能分級可以隨時間出現(xiàn)較大的變化（治療后或病情進(jìn)展后），但患者不能回至B期（未發(fā)生心衰）；并且，即使患者處于NYHAI級，C期的推

7、薦治療仍然適用。具有心衰發(fā)生風(fēng)險具有心衰發(fā)生風(fēng)險心衰A 期心衰高危人群，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀。例如，患者存在- 高血壓- 動脈粥樣硬化疾病- 糖尿病- 肥胖- 代謝綜合征或患者- 使用心臟毒性藥物- 有FHx CM治 療目標(biāo)- 控制高血壓- 鼓勵戒煙- 治療血脂異常- 鼓勵規(guī)律運動- 戒酒，避免使用非法藥品- 控制代謝綜合征藥物- 在合適的血管疾病或糖尿病患者（見正文）中使用ACEI 或ARBB 期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀或體征。C 期有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀。D 期存在需要特殊干預(yù)治療的頑固性心衰。例如，患者存在- MI 病史- LV重構(gòu)，包括LVH和EF 降低- 無癥狀

8、性瓣膜病例如，患者存在- 結(jié)構(gòu)性心臟病及- 氣短和乏力，運動耐量下降例如，最大劑量藥物治療情況下靜息時仍有明顯癥狀的患者（如那些反復(fù)住院或無特殊干預(yù)治療情況下不能安全出院的患者）治 療目標(biāo)- 同A 期藥物- 在合適的患者（見正文）中使用ACEI 或ARB- 在合適的患者（見正文）中使用b- 受體阻滯劑部分患者的器械治療- 植入式除顫器結(jié)構(gòu)性心臟病發(fā)生心衰癥狀靜息時頑固性心衰癥狀治 療目標(biāo)- 同A 期和B 期- 限鹽常規(guī)用藥- 有液體潴留時使用利尿劑- ACEI- b- 受體阻滯劑部分患者使用- 醛固酮拮抗劑- ARBs- 地高辛- 肼屈嗪/ 硝酸酯類藥物部分患者的器械治療- 雙室起搏- 植入式

9、除顫器治 療目標(biāo)- A、B 和C 期的合適目標(biāo)- 重新確定適宜的護(hù)理級別方法- 臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu)/ 護(hù)理院- 特殊措施 心臟移植 長期使用正性肌力藥物 永久機(jī)械支持 試驗性手術(shù)或藥物圖1 心衰進(jìn)展分期/ 各期推薦治療。ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；EF ：射血分?jǐn)?shù)；FHx CM：心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。2.心衰作為一種臨床綜合征的特點2.3心衰是一種進(jìn)展性疾病左室功能不全始于心肌損傷或心室壁應(yīng)力，這通常是一個進(jìn)行性的過程，即使在未發(fā)現(xiàn)新的心臟損害時亦是如此。此進(jìn)程的主要表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤詈徒Y(jié)構(gòu)的改變（例如

10、心腔擴(kuò)張和/或心室肥厚），心臟變?yōu)榍蛐芜@被稱為心臟重構(gòu)。心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁的血流動力學(xué)應(yīng)力，并抑制其機(jī)械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。這些效應(yīng)維持并加劇了心臟的重構(gòu)進(jìn)程。心臟重構(gòu)一般發(fā)生于心衰癥狀出現(xiàn)前（有時是數(shù)月，甚至數(shù)年），在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進(jìn)展，盡管接受治療仍可導(dǎo)致癥狀惡化。冠狀動脈疾病、糖尿病和高血壓的病情進(jìn)展或房顫發(fā)作也可引起心衰惡化。心臟的結(jié)構(gòu)性異?？蓪?dǎo)致以下結(jié)局：1）患者死于出現(xiàn)心衰癥狀前（A期或B期），2）患者的心衰癥狀經(jīng)治療得到控制，或者3）患者死于心衰進(jìn)展。心衰的任何階段均可發(fā)生猝死。盡管多種因素可加速左心室的重構(gòu)進(jìn)程，但目前有大量證據(jù)表明，內(nèi)源

11、性神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)及心衰進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用。心衰患者血循環(huán)和組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素和細(xì)胞因子的水平均升高，這些物質(zhì)（單獨或協(xié)同）對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響。這些神經(jīng)激素因子不僅通過鈉潴留和外周血管收縮使心室的血流動力學(xué)應(yīng)力增高，而且直接對心臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)心肌的纖維化，這進(jìn)一步改變了衰竭心臟的結(jié)構(gòu)、降低了心功能。神經(jīng)激素激活也直接對心肌細(xì)胞和間質(zhì)產(chǎn)生有害效應(yīng)，改變這些細(xì)胞的功能和表型。如引言所述，心衰大致可分為四期。該分期系統(tǒng)表明，與冠心病一樣，心衰也具有明確的危險因素及心臟結(jié)構(gòu)方面的先決條件；心衰的進(jìn)展分為無癥狀期和有癥狀期；針對

12、心衰各期的特異性治療能夠降低心衰的發(fā)病率和死亡率（圖1）。3.有心衰表現(xiàn)患者的最初和系列臨床評估（更新內(nèi)容）有心衰表現(xiàn)患者的最初臨床評估建議類1.對有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史詢問及全面的體格檢查，以明確可能導(dǎo)致或加速心衰進(jìn)展的心源性和非心源性疾病或行為。（證據(jù)水平：C）2.應(yīng)獲得有關(guān)有心衰表現(xiàn)患者目前和過去的酒精、非法藥品、標(biāo)準(zhǔn)或“替代”性治療及化療藥物使用情況的詳細(xì)資料。（證據(jù)水平：C）3.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初評估應(yīng)包括患者在日常生活中進(jìn)行常規(guī)活動和鐘愛運動的能力評估。（證據(jù)水平：C）4.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初體檢項目應(yīng)包括患者的容量狀況評估、體位性血壓變化、體重和身高的測量及體

13、重指數(shù)的計算。（證據(jù)水平：C）5.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初實驗室檢測項目應(yīng)包括全血細(xì)胞計數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、血脂譜、肝功能及促甲狀腺激素。（證據(jù)水平：C）6.對所有有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)心電圖和胸片（后前位+側(cè)位）檢查。（證據(jù)水平：C）7.對有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行二維多普勒超聲心動圖檢查以評估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度和瓣膜功能。可通過放射性核素心室造影檢查評估LVEF和心室容積。（證據(jù)水平：C）8.對有心衰表現(xiàn)且存在心絞痛或心肌顯著缺血的患者應(yīng)進(jìn)行冠脈造影，除非患者不適合接受任何血運重建治療。（證據(jù)水平：B）a類

14、1.對于此前未曾接受冠脈解剖狀況檢查，以及無冠脈血運重建治療禁忌證的有心衰表現(xiàn)且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脈造影。（證據(jù)水平：C）2.對于已知有冠心病或疑似冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行冠脈造影，除非患者不適合接受任何血運重建治療。（證據(jù)水平：C）3.對于有冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以明確心肌缺血和心肌活力的狀況，除非患者不適合接受任何血運重建治療。（證據(jù)水平：B）4.宜行測定/不測定氣體交換和/或血氧飽和度的極量運動試驗，這有助于在心衰病因不明確時判定心衰是否為運動受限的原因。（證據(jù)水平：C）5.進(jìn)行測定氣體交換的極量運動試驗可識別那些需要

15、接受心臟移植或其他先進(jìn)治療的有心衰表現(xiàn)的高危患者。（證據(jù)水平：B）6.對部分有心衰表現(xiàn)的患者宜行血色病、睡眠呼吸障礙或人類免疫缺陷病毒的篩查。（證據(jù)水平：C）7.若臨床懷疑風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性或嗜鉻細(xì)胞瘤，宜行相應(yīng)的診斷性檢查。（證據(jù)水平：C）8.若疑似為某種可能影響治療的特異性病因，可行心內(nèi)膜活檢。（證據(jù)水平：C）9.對于心衰臨床診斷尚不確定的急診患者，可測定利鈉肽（BNP和NT-proBNP）水平。檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于危險分層。（證據(jù)水平：A）b類1.對于存在左室功能不全的心衰患者，可考慮行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以明確有無冠心病。（證據(jù)水平：C）2.對于有心梗病史，且

16、正準(zhǔn)備行電生理檢查以記錄可誘導(dǎo)性室速的有心衰表現(xiàn)患者，可考慮進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查。（證據(jù)水平：C）類1.對心衰患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心內(nèi)膜活檢。（證據(jù)水平：C）2.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行信號平均心電圖檢查。（證據(jù)水平：C）3.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)測定神經(jīng)激素（如去甲腎上腺素或內(nèi)皮素）的循環(huán)水平。（證據(jù)水平：C）有心衰表現(xiàn)患者的系列臨床評估建議類1.每次訪視時應(yīng)評估心衰患者在日常生活中進(jìn)行常規(guī)活動和鐘愛運動的能力。（證據(jù)水平：C）2.每次訪視時應(yīng)檢查心衰患者的容量狀況和體重。（證據(jù)水平：C）3.每次隨訪時應(yīng)獲取有關(guān)心衰患者當(dāng)前酒精、煙、非法藥品、“替代性治療”和化療藥物的使用以及膳

17、食和鈉攝入情況的詳細(xì)信息。（證據(jù)水平：C）a類1.對于臨床狀況發(fā)生變化、經(jīng)歷了臨床事件或已恢復(fù)或者接受了可能顯著影響心功能的治療的心衰患者，可重復(fù)檢查EF及心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度。（證據(jù)水平：C）b類1.連續(xù)測定BNP以指導(dǎo)心衰治療的價值尚未明確。（證據(jù)水平：C）3.1患者的最初評估3.1.1患者的識別（更新內(nèi)容）一般而言，左室功能不全或心衰患者因下列三種原因之一就診：1.運動耐量降低的癥狀大部分心衰患者就診的主訴為呼吸困難和/或乏力導(dǎo)致的運動耐量下降。這些靜息時或運動中均可發(fā)生的癥狀，有可能被患者和/或醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為是由年齡增長、其他生理性異常（如心血管功能失調(diào)）或其他疾病（如肺部疾病）引起的。

18、因此，對于呼吸困難或乏力導(dǎo)致的運動能力受限的患者，醫(yī)務(wù)人員必須明確其主要原因是心衰還是其他疾病。由于一位患者可同時存在多種疾病，因此很難明確運動不耐受的確切原因。有時僅能通過分級運動試驗期間的氣體交換或血氧飽和度測定或者有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢測才能準(zhǔn)確區(qū)分（見ACC/AHA2002運動試驗更新指南）。2.液體潴留的癥狀患者就診的主訴可能是（或僅有）下肢或腹部水腫。這些患者運動耐量的下降可逐漸出現(xiàn)，因而未被注意，除非對患者仔細(xì)詢問病史并著重日常生活中活動能力的變化。3.無癥狀或存在其他心源性或非心源性疾病的癥狀在評估心衰以外的異常狀況（如心音異常、心電圖或胸片異常、高血壓或低血壓、糖尿病、急性心肌梗

19、死、心律失常、肺栓塞或體循環(huán)栓塞事件）期間，發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心功能不全的證據(jù)。明確心衰所致的心功能受損程度有多種方法。最常用的是NYHA心功能分級，但此分級系統(tǒng)在很大程度上受到觀察者間變異的影響，且對運動能力的重要變化不敏感。正規(guī)的運動耐量試驗可以克服這些局限。6分鐘步行距離測試具有預(yù)后意義，并有助于評估病重患者的心功能損傷程度；但步行距離的系列變化與臨床狀況的改變并不一致。測定峰值攝氧量的極量運動試驗可識別合適的心臟移植候選者、確定殘疾狀況及協(xié)助制訂運動處方，但該檢查在心衰患者一般治療中的作用尚不明確。4治療4.1心衰高危患者（A期）4.1.1危險因素的控制高血壓的治療糖尿病的治療代謝綜合征的

20、治療動脈粥樣硬化性疾病的治療治療可能引起心臟損傷的疾病4.1.2早期發(fā)現(xiàn)心臟的結(jié)構(gòu)性異常4.2存在心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐募≈貥?gòu)而未出現(xiàn)心衰的患者（B期）4.2.1預(yù)防心血管事件4.2.2早期發(fā)現(xiàn)心衰4.3現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者（C期）4.3.1左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者（更新內(nèi)容）本章節(jié)的內(nèi)容更新主要包括以下三個方面：關(guān)于電子裝置治療如心臟再同步化治療（CRT）和ICDs的建議、在美國黑人中使用固定劑量的肼屈嗪+硝酸異山梨酯合劑以及心衰患者的房顫治療。2005年指南中關(guān)于ICD植入的患者選擇存在許多可能混淆的建議。寫作組盡量簡化了這些建議，并使其與該領(lǐng)域的最新指南保持一致。更新的研究結(jié)果改變了有關(guān)使用

21、肼屈嗪/硝酸異山梨酯以及房顫治療的建議（表3）。建議類1.A期和B期患者的類推薦措施也適用于C期患者。（證據(jù)水平：A、B或C具體視情況而定）表3 各期心衰*的有效治療藥物藥物A 期B 期C 期ACE 抑制劑貝那普利H卡托普利H，DNMI 后HF依那普利H，DNHFHF福辛普利HHF賴諾普利H，DNMI 后HF莫昔普利H培哚普利H，CV 風(fēng)險喹那普利HHF雷米普利H，CV 風(fēng)險MI 后MI 后群多普利HMI 后MI 后血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦HHHF依普沙坦H，DN厄貝沙坦H，DN氯沙坦HHCV 風(fēng)險奧美沙坦H，DN替米沙坦HH醛固酮拮抗劑依普利酮HMI 后MI 后螺內(nèi)酯HHFb-受體阻滯劑

22、醋丁洛爾H阿替洛爾HMI 后倍他洛爾H比索洛爾HHF卡替洛爾H卡維地洛HMI 后HF，MI 后拉貝洛爾H琥珀酸美托洛爾HHF酒石酸美托洛爾HMI 后納多洛爾H噴布洛爾H吲哚洛爾H普萘洛爾HMI 后噻嗎洛爾HMI 后地高辛HF無癥狀性心血管（CV）風(fēng)險指未來的心血管事件減少；DN，糖尿病腎病；H，高血壓；HF，心衰；LVSD，無癥狀性左室收縮功能不全；MI 后，心梗后的心衰或其他心臟事件減少。* 見圖1 中的心衰分期闡釋2.對于LVEF降低、有液體潴留表現(xiàn)的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者，應(yīng)使用利尿劑和限鹽（見表4）。（證據(jù)水平：C）3.建議對所有現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)

23、換酶抑制劑，除非存在禁忌證（見表3）。（證據(jù)水平：A）4.建議對所有病情穩(wěn)定、LVEF降低的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者使用以下一種可降低死亡率的b-受體阻滯劑（即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌證。（證據(jù)水平：A）5.血管緊張素受體阻滯劑（見表3）建議用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者（血管性水腫患者的相關(guān)信息見正文）。（證據(jù)水平：A）6.應(yīng)盡量避免使用或停用那些會對LVEF降低的心衰患者的臨床狀況造成不良影響的藥物（如非甾體類消炎藥、大多數(shù)抗心律失常藥物以及大多數(shù)鈣通道阻滯劑；見正文）。（證據(jù)水平：B）7.對于LVEF降低的非臥床心衰患者，運動

24、是一種有益的輔助療法，可改善患者的臨床狀況。（證據(jù)水平：B）8.對于有心臟驟停、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，建議植入ICD作為二級預(yù)防以延長生存期。（證據(jù)水平：A）9.對于LVEF35%、長期接受最佳藥物治療情況下NYHAII或III級、預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活1年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議植入ICD作為心源性猝死的一級預(yù)防以降低總死亡率。（證據(jù)水平：A）10.對于LVEF35%、竇性心律、最佳藥物治療情況下NYHAIII或非臥床的IV級、心臟收縮不同步（目前定義為QRS間期0.12秒）的患者，應(yīng)采取植

25、入或不植入ICD的心臟再同步化治療，除非存在禁忌證。（證據(jù)水平：A）11.對于有中、重度心衰癥狀且LVEF降低的患者，若能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。男性患者的血清肌酐應(yīng)2.5mg/dL，女性2.0mg/dL；血鉀應(yīng)5.0mEq/L。在無法監(jiān)測高鉀血癥和腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的風(fēng)險可能超出獲益。（證據(jù)水平：B）12.對于接受ACEIs、b-受體阻滯劑和利尿劑最佳治療情況下中重度癥狀的美國黑人心衰患者，建議聯(lián)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物以改善預(yù)后。（證據(jù)水平：B）a類1.對于合并房顫的心衰患者，宜采取維持竇性心律或單純控制心室率的治療策略（證據(jù)水平：A）2.對于有心衰表

26、現(xiàn)的患者，宜行測/不測定氣體定(。)交換的極量運動試驗以協(xié)助制訂合適的運動處方。（證據(jù)水平：C）3.對于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征已經(jīng)服用ARBs的患者），宜將血管緊張素受體阻滯劑作為一線治療替代ACEIs。（證據(jù)水平：A）4.對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（證據(jù)水平：B）5.對于因心衰癥狀已經(jīng)服用ACEI和b-受體阻滯劑而心衰癥狀持續(xù)存在的LVEF降低患者，宜加用肼屈嗪和硝酸酯類藥物的合劑。（證據(jù)水平：B）6.對于LVEF35%、QRS間期0.12秒、最佳藥物治療情況下NYHAIII或非臥床的IV級心衰伴房顫患者，宜進(jìn)行植入/不植入

27、ICD的CRT治療。（證據(jù)水平：B）7.對于LVEF35%、最佳藥物治療情況下NYHAIII或非臥床的IV級，且時常依賴心室起搏的患者，宜行CRT治療。（證據(jù)水平：C）b類1.對于因藥物不耐受、發(fā)生低血壓或腎功能不全而無法使用ACEI或ARB治療的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，可采用肼屈嗪和硝酸酯類藥物的合劑。（證據(jù)水平：C）2.對于已接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者，可考慮加用ARB。（證據(jù)水平：B）類1.對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。（證據(jù)水平：C）2.對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，鈣通道阻

28、滯劑不應(yīng)作為心衰的常規(guī)治療。（證據(jù)水平：A）3.長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其作為一種姑息療法用于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者（見D期推薦）。（證據(jù)水平：C）4.在現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者中，營養(yǎng)補(bǔ)充劑不應(yīng)用于治療心衰。（證據(jù)水平：C）5.除非激素缺乏，否則不推薦激素治療，這對現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者可能有害。（證據(jù)水平：C）.2.2血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑的研發(fā)原理如下：1）抑制ACE的情況下，通過替代性酶通路可繼續(xù)生成血管緊張素，2）干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)而不抑制激

29、肽酶可產(chǎn)生所有的ACEIs益處，同時將ACEIs不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險降至最低。不過，現(xiàn)已了解其中部分益處與激肽積聚，而非血管緊張素生成受抑有關(guān)，但心衰治療中ACEIs的一些副作用與血管緊張素的生成受抑有關(guān)。表6列出了低LVEF心衰患者治療常用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和b-受體阻滯劑。表6 低EF 的心衰患者常用的腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)抑制劑和b- 受體阻滯劑藥物起始劑量最大劑量ACE 抑制劑卡托普利6.25mg tid50 mg tid依那普利2.5mg bid1020 mg bid福辛普利510mg qd40 mg qd賴諾普利2.55mg qd2040 mg qd培哚普

30、利2mg qd816 mg qd喹那普利5 mg bid20 mg bid雷米普利1.252.5mg qd10 mg qd群多普利1mg qd4 mg qd血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦48 mg qd32 mg qd氯沙坦2550 mg qd50100 mg qd纈沙坦2040 mg bid160 mg bid醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯12.525 mg qd25 mg qd 或bid依普利酮25 mg qd50 mg qdb-受體阻滯劑比索洛爾1.25 mg qd10 mg qd卡維地洛3.125 mg bid25 mg bid體重85 kg 者，50 mg bid琥珀酸美托洛爾緩釋片（ 美托洛爾C

31、R/XL）12.525 mg qd200 mg qdACE，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；kg，公斤；mg，毫克。目前臨床上有多種ARBs，例如坎地沙坦、依普沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奧美沙坦和纈沙坦。與ACEIs相比，有關(guān)ARBs治療心衰患者的臨床對照試驗少得多。但是，幾項安慰劑對照研究表明，ARBs長期治療對血流動力學(xué)、神經(jīng)激素及臨床狀況的影響與干擾腎素血管緊張素系統(tǒng)后的預(yù)期效果一致。最近有研究顯示，對于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs的治療獲益不亞于ACEIs，但其耐受性無明顯優(yōu)勢。然而，在ACEI基礎(chǔ)上加用ARBs并不能改善預(yù)后，卻導(dǎo)致更多的副作用。業(yè)已證實，ARBs纈沙坦和坎地沙坦

32、對因干咳或血管性水腫而不能耐受ACEI的患者有效，可降低住院率和死亡率。與任一單藥治療相比，聯(lián)用ACEI和ARBs可使左室容積進(jìn)一步縮小。有兩項研究顯示，在長期ACEI治療基礎(chǔ)上加用ARBs可適度降低患者住院率；其中一項研究觀察到總死亡率的降低趨勢，而另一項研究未發(fā)現(xiàn)死亡率的改變。關(guān)于血管緊張素受體阻滯劑的建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑仍是抑制慢性心衰患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)的首選藥物，但目前認(rèn)為ARBs是一種合理的替代治療。CHARM（Candesartan in HeartFailure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity）替代

33、研究表明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs而LVEF正常的患者預(yù)后。與ACEIs一樣，血管緊張素受體阻滯劑也可能導(dǎo)致低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥。盡管ARBs引起血管性水腫的幾率比ACEIs低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs后均發(fā)生了血管性水腫。盡管目前有關(guān)在ACEIs+醛固酮拮抗劑治療基礎(chǔ)上加用ARBs的資料很少，但研究提示，加用ARBs后腎功能不全和高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險將進(jìn)一步增加。在獲得更多的證據(jù)前，不推薦常規(guī)聯(lián)用這三種腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。ARBs的實際應(yīng)用。起始和維持治療血管緊張素受體阻滯劑的起始劑量見表6。如上所言，ARB起始治療的許多注意事項與ACEI相似。治療

34、開始后12周應(yīng)重新檢查血壓（包括體位性血壓變化）、腎功能和血鉀，并在調(diào)整劑量后密切隨訪。在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療期間，應(yīng)對存在收縮壓80mmHg、低血鈉、糖尿病及腎功能不全的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。通常采用劑量加倍的方法調(diào)整劑量。對于病情穩(wěn)定的患者，宜在ACEIs或ARBs達(dá)到目標(biāo)劑量前加用b-受體阻滯劑。正如ACEIs章節(jié)所言，ARBs治療的風(fēng)險源于其對血管緊張素的抑制。當(dāng)聯(lián)用另一種腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（如ACEIs或醛固酮拮抗劑）時，低血壓、腎功能不全和高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險增高。.5.室性心律失常和猝死的預(yù)防（更新內(nèi)容）猝死的一級預(yù)防EF的測定存在固有變異性，尤其

35、在急性冠脈綜合征恢復(fù)后不久更是如此。并且，如前所述，一級預(yù)防關(guān)鍵性試驗采用的EF入選標(biāo)準(zhǔn)存在差異，從30%至36%不等。鑒于相關(guān)數(shù)據(jù)均證實ICD治療可有效降低缺血性或非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者群的總死亡率，因此目前建議納入所有LVEF35%的此類患者。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，ICDs有可能使心衰惡化，導(dǎo)致心衰住院率增高。這可能源于右心室起搏引起的心臟收縮不同步；不過，心梗后早期植入ICDs后發(fā)生的大量非突發(fā)事件提示，其他因素也可能限制了ICDs治療的總體獲益。對于所有接受ICD治療的低EF患者，應(yīng)當(dāng)密切注意ICDs植入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計和起搏功能。ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療指南對所有右心室

36、起搏患者潛在的心衰和左室功能惡化問題進(jìn)行了深入討論。.3肼屈嗪和硝酸異山梨酯（更新內(nèi)容）一項比較聯(lián)用血管擴(kuò)張劑與安慰劑的大規(guī)模試驗發(fā)現(xiàn)，使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯可降低地高辛和利尿劑（而非ACEI或b-受體阻滯劑）治療患者的死亡率，但不能降低住院率。然而，另一項對比聯(lián)用血管擴(kuò)張劑與ACEI的大規(guī)模試驗顯示，ACEI治療更能改善生存率，但此獲益在心衰級亞組中不明顯。在這兩項研究中，聯(lián)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯后的不良反應(yīng)（主要是頭痛和胃腸道不適）均較為多見，并且許多患者在目標(biāo)劑量時不能繼續(xù)接受治療。值得注意的是，對上述兩項血管擴(kuò)張劑試驗的事后回顧性分析表明，硝酸異山梨酯和肼屈嗪對美國黑人特別有效。一項

37、僅納入美國黑人患者的確認(rèn)試驗顯示，在ACEI和/或b-受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用肼屈嗪和硝酸異山梨酯具有顯著獲益。該獲益可能與一氧化氮的生物利用度增高有關(guān)。因此，建議將這種聯(lián)合治療用于在最佳藥物治療情況下仍有心衰癥狀的美國黑人患者。這種治療對其他心衰患者是否有益尚待研究。不應(yīng)將肼屈嗪和硝酸異山梨酯用于治療此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不應(yīng)將其作為能耐受ACEIs患者ACEI治療的替代。.4心臟再同步化治療（更新內(nèi)容）除個別試驗以外，心臟再同步化治療研究的入選對象均為正常竇性心律。盡管入選標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定QRS間期大于0.12秒，但大規(guī)模研究中受試者的平均QRS間期超過0.15秒；有關(guān)CRT治療對

38、QRS延長程度較輕患者有益的證據(jù)較少。兩項小規(guī)模研究（一項為隨機(jī)試驗，另一項為觀察性研究評估了CRT治療對心室收縮不同步、且合并房顫的心衰患者的潛在獲益。盡管兩項研究均顯示了CRT在這些患者中的治療獲益，但由于受試患者總數(shù)較少（100例），因此不推薦對其他條件符合、但存在房顫的患者進(jìn)行CRT治療。迄今，僅有少量“單純性”右束支傳導(dǎo)阻滯患者入選CRT研究。同樣地，與右心室起搏相關(guān)的QRS間期延長也可導(dǎo)致心室收縮不同步，CRT治療對此可能有效，但目前尚無相關(guān)的研究結(jié)果發(fā)布。有關(guān)CRT在LVEF35%、NYHAIII級和非臥床的IV級或依賴心室起搏患者中治療建議的更新與ACC/AHA/HRS2008

39、心律失常器械治療指南保持一致。4.5住院患者（新內(nèi)容）建議類1.心衰的診斷主要依據(jù)通過詳盡病史和全面體檢獲得的患者的癥狀和體征。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確以下情況：a.體循環(huán)灌注是否充足；b.容量狀況；c.誘因和/或合并癥的作用；d.系新發(fā)心衰還是慢性心衰惡化；以及e.射血分?jǐn)?shù)是否保持正常。胸片、心電圖和超聲心動圖是評估中的關(guān)鍵檢查項目。（證據(jù)水平：C）2.對于不清楚是否由心衰導(dǎo)致的呼吸困難的患者，應(yīng)測定B型利鈉肽（BNP）或N端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的濃度。最終診斷需要在獲得的所有臨床資料背景下對這些結(jié)果進(jìn)行闡釋，而不應(yīng)將其視為一項獨立檢測。（證據(jù)水平：A）3.應(yīng)通過心電圖檢查和心臟肌鈣

40、蛋白測定快速識別由急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心衰住院，并根據(jù)患者的整體狀況和預(yù)后采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。（證據(jù)水平：C）4.認(rèn)識以下導(dǎo)致急性心衰的常見潛在誘因和/或合并癥對于指導(dǎo)治療很重要：a.急性冠脈綜合征/冠脈缺血；b.重度高血壓；c.房性和室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.腎衰竭；以及g.對藥物治療或飲食控制的依從性不良。（證據(jù)水平：C）5.應(yīng)給予氧療以緩解低氧血癥的相關(guān)癥狀。（證據(jù)水平：C）6.無論是新發(fā)或慢性心衰，迅速出現(xiàn)心功能失代償和低灌注（尿量減少及其他休克癥狀）的患者屬重癥，應(yīng)立即進(jìn)行治療以改善體循環(huán)灌注狀況。（證據(jù)水平：C）7.對于存在顯著液體超負(fù)荷的心衰住院患者，應(yīng)靜脈使用袢利

41、尿劑。在急診室或門診應(yīng)即刻開始治療，因為早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后（證據(jù)水平：B）。若患者平時正接受袢利尿劑治療，則靜脈起始劑量應(yīng)等同于或超過每日的口服劑量。應(yīng)連續(xù)評估尿量及充血性癥狀和體征，并相應(yīng)調(diào)整利尿劑用量以緩解癥狀，減少細(xì)胞外液容量。（證據(jù)水平：C）8.應(yīng)通過對每天同一時間液體出入量、生命體征和體重的仔細(xì)測定以及體循環(huán)灌注和充血的臨床體征（立臥位）和癥狀來監(jiān)測心衰治療的效果。在靜脈使用利尿劑或調(diào)整心衰藥物劑量期間，應(yīng)每天檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。（證據(jù)水平：C）9.當(dāng)臨床檢查表明利尿劑治療不足以緩解充血癥狀時，應(yīng)采用下列任一措施強(qiáng)化利尿方案：a.加大袢利尿劑用量；

42、b.加用一種利尿劑（如美托拉宗、螺內(nèi)酯或靜脈用氯噻嗪）；或者c.持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑。（證據(jù)水平：C）10.對于存在低血壓伴低灌注狀態(tài)的臨床證據(jù)及心臟充盈壓升高證據(jù)（如頸靜脈壓升高、肺動脈楔壓升高）的患者，應(yīng)靜脈使用正性肌力藥物或血管加壓藥以維持體循環(huán)灌注，保護(hù)終末器官的功能，同時考慮更明確的治療措施。（證據(jù)水平：C）11.對于呼吸窘迫患者或者存在灌注受損臨床證據(jù)、而臨床檢查不能確定心室充盈壓足夠或過高的患者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。（證據(jù)水平：C）12.應(yīng)對每位患者進(jìn)行用藥調(diào)整，在入院和出院時調(diào)至合適劑量。（證據(jù)水平：C）13.對于在長期口服已知能改善預(yù)后的藥物（尤其是ACEI

43、或ARBs以及b-受體阻滯劑治療）期間發(fā)生心衰癥狀惡化、需要住院的EF降低的患者，建議大多數(shù)患者在無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證的情況下繼續(xù)原治療。（證據(jù)水平：C）14.對于未口服已知能改善預(yù)后的藥物（尤其是ACEI或ARBs以及b-受體阻滯劑治療）、EF降低的心衰住院患者，建議在出院前對病情穩(wěn)定者開始這些治療。（證據(jù)水平：B）15.建議在患者的容量狀況達(dá)到最佳且成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后開始b-受體阻滯劑治療。應(yīng)從小劑量開始，并僅用于病情穩(wěn)定者。對于住院期間需要使用正性肌力藥物的患者，開始b-受體阻滯劑治療時應(yīng)格外謹(jǐn)慎。（證據(jù)水平：B）16.對于EF正常（見4.3.2節(jié)“LV

44、EF正常的心衰患者”）及降低的所有心衰住院患者，應(yīng)將靜脈利尿劑改為口服，同時注意口服利尿劑的用量，并監(jiān)測電解質(zhì)。進(jìn)行所有治療調(diào)整時，均應(yīng)監(jiān)測患者的體位性低血壓及腎功能和心衰體征/癥狀惡化的狀況。（證據(jù)水平：C）17.強(qiáng)烈建議向所有心衰住院患者及其護(hù)理者提供全面的書面出院指導(dǎo)，重點包括以下六個方面：飲食；出院用藥，尤其強(qiáng)調(diào)治療的依從性和持續(xù)性及將ACEI/ARB和b-受體阻滯劑治療上調(diào)至推薦劑量；活動量；定期隨訪；每天測量體重；以及若心衰癥狀惡化應(yīng)如何處理。（證據(jù)水平：C）18.若條件允許，應(yīng)對心衰住院患者采用出院后治療體系以促進(jìn)向有效門診治療的過渡。（證據(jù)水平：B）a類1.對于已知或懷疑存在由

45、冠脈閉塞導(dǎo)致的急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其當(dāng)出現(xiàn)體循環(huán)灌注不足的癥狀和體征時，宜行急診心臟導(dǎo)管術(shù)和血運重建治療，這將有可能延長生存期。（證據(jù)水平：C）2.對于無系統(tǒng)性低血壓情況下存在重度液體超負(fù)荷的患者，在利尿劑基礎(chǔ)上加用或者在單純利尿劑治療無效的患者中使用血管擴(kuò)張劑（如靜脈用硝酸甘油、硝普鈉或奈西利肽）是有益的。（證據(jù)水平：C）3.在根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)存在且有下列情況的急性心衰患者中，有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測有效：a.液體量和灌注狀況、體循環(huán)或肺血管阻力不明確；b.初始治療后收縮壓仍較低或出現(xiàn)相關(guān)癥狀；c.治療后腎功能惡化；d.需要靜脈使用血管活性藥物；或者e.需要考慮進(jìn)一步的

46、器械治療或心臟移植。（證據(jù)水平：C）4.對于藥物治療無效的頑固性充血性心衰患者，宜行超濾治療。（證據(jù)水平：B）b類1.對于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者無論有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)）以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（證據(jù)：水平C)類1.若無器官灌注降低的證據(jù)，不推薦在血壓正常的急性失代償性心衰患者中使用靜脈正性肌力藥物。（證據(jù)水平：B）2.在利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療對充血性癥狀有效、血壓正常的急性失代償性心衰患者中，不推薦常規(guī)使用有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測。（證據(jù)水平：B）患者可能發(fā)生急性心衰或心衰癥狀進(jìn)展，因而需要住院治療。心衰住

47、院患者一般存在以下三種臨床狀況：1）容量超負(fù)荷，表現(xiàn)為肺和/或體循環(huán)淤血，通常由長期高血壓狀態(tài)下血壓的急劇升高誘發(fā)；2）心輸出量明顯下降，表現(xiàn)為低血壓、腎功能不全和/或休克綜合征；及3）同時存在液體超負(fù)荷和休克的癥狀與體征。文獻(xiàn)中有多個術(shù)語用于描述這三種臨床狀況，包括急性心衰綜合征、急性失代償性心衰或心源性休克。無論這三組患者的預(yù)后有何差異，其特點均是心衰癥狀和體征出現(xiàn)了需要緊急治療的變化。LVEF正常的心衰患者（見4.3.2節(jié)“左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者”）的住院情況與LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴隨的心血管（如有癥狀的心動過速、不穩(wěn)定性冠心?。┗蚰X血管事件觸發(fā)；一般與對藥物治療或飲食

48、控制的依從性不良有關(guān)。若心衰惡化同時存在非心臟疾?。ㄈ绶窝谆蛐掳l(fā)貧血），則可能放寬住院指征。值得注意那些經(jīng)常出現(xiàn)的合并癥（如冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病、心律失常、腎功能不全、糖尿病、血栓栓塞和貧血），并且比臨床試驗中更常見，它們可能誘發(fā)或?qū)е滦乃サ牟±砩碜兓?。遺憾的是，導(dǎo)致心衰住院的誘發(fā)事件并非總是顯而易見。誘發(fā)心衰住院的常見因素對藥物、限鈉和/或限制液體量的依從性不良急性心肌缺血高血壓未控制房顫及其他心律失常最近加用負(fù)性肌力藥物（如維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、b-受體阻滯劑）肺栓塞非甾體類消炎藥酗酒或使用非法藥品內(nèi)分泌異常（如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低）伴發(fā)感染（如肺炎、病毒

49、感染）心衰住院花費在心衰患者的治療總費用中占很大比重，這可能與其令人震驚的高發(fā)病率和死亡率有關(guān)，尤其對于老年患者人群。心衰的住院預(yù)后顯然很差，此后6個月時的再住院率為50%，12個月時的死亡率為25%35%。事實上，目前許多心衰試驗在評估新的治療措施時將心衰需要住院作為一項重要的終點指標(biāo)；政府機(jī)構(gòu)和保險公司對心衰再住院率的關(guān)注也日益增加。因此，列出心衰住院患者應(yīng)當(dāng)接受的診療措施是相當(dāng)重要的。這些建議的證據(jù)基于為數(shù)不多的評估急性失代償性心衰患者治療策略的隨機(jī)試驗、大型注冊研究的分析以及專家共識。相關(guān)的其他內(nèi)容和更全面的信息可參見美國心衰協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會指南。4.5.1診斷策略如3.1節(jié)“患者

50、的最初評估”中所言，住院患者的心衰診斷應(yīng)主要依據(jù)體征和癥狀。臨床醫(yī)生必須盡可能快速、準(zhǔn)確地確定：1）患者的容量狀況；2）循環(huán)支持或灌注是否充足；以及3）有無誘因和/或合并癥。對于此前有明確心衰病史的患者，則應(yīng)盡量厘清導(dǎo)致臨床癥狀急劇惡化的原因。其中的許多處理步驟與心衰的最初評估（見3.1.3節(jié)“心衰的病因評估”和3.2節(jié)“患者的進(jìn)一步評估”）一致。對于存在符合心衰表現(xiàn)的呼吸困難患者，若心衰診斷尚不確定，則應(yīng)考慮測定BNP或NTproBNP濃度。不應(yīng)單獨對利鈉肽水平進(jìn)行闡釋，而應(yīng)結(jié)合所有與心衰診斷相關(guān)的臨床資料。心衰惡化或新發(fā)心衰的一個重要原因是急性心肌梗死。由于許多急性心衰住院患者存在冠心病，

51、因此入院時常規(guī)檢測肌鈣蛋白。根據(jù)急性冠脈事件的實際標(biāo)準(zhǔn)，可能有高達(dá)20%的患者需要接受進(jìn)一步的介入治療。然而，也有許多患者的肌鈣蛋白水平較低，不符合急性缺血事件的標(biāo)準(zhǔn)，這是慢性心衰急性惡化的特有表現(xiàn)。注冊研究數(shù)據(jù)顯示，冠脈造影術(shù)在失代償性心衰住院患者中的應(yīng)用較少，因此可能錯失確診冠心病的機(jī)會。與缺血性事件相關(guān)的心衰或心源性休克癥狀在其他指南中詳述。對于新發(fā)心衰患者，臨床醫(yī)生應(yīng)了解冠心病在心衰中的重要作用，并確保在開始治療的同時明確冠脈的結(jié)構(gòu)和功能（見3.1.2節(jié)“結(jié)構(gòu)與功能異常的識別”）。冠脈成像檢查是心衰住院患者評估中的重要組成部分。慢性心衰患者發(fā)生心功能急性失代償而住院的可能誘因有很多。臨

52、床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)回顧患者的心衰維持治療情況，并決定是否應(yīng)調(diào)整用藥。大多數(shù)心衰住院患者（尤其伴高血壓者）應(yīng)在住院期間繼續(xù)其口服治療，甚至上調(diào)藥物劑量。值得注意的是，研究表明，大部分繼續(xù)使用b-受體阻滯劑的患者的耐受性良好，并且預(yù)后更佳。僅在最近開始b-受體阻滯劑治療或增加該藥劑量后發(fā)生住院或存在明顯容量超負(fù)荷的心衰患者中考慮停用或減量b-受體阻滯劑。對于氮質(zhì)血癥惡化的住院患者，應(yīng)考慮減少ACEIs、ARBs和/或醛固酮拮抗劑的用量或者暫時停藥直至腎功能好轉(zhuǎn)。容量明顯超負(fù)荷的患者需要靜脈使用利尿劑，同時上調(diào)利尿劑用量和/或加用其他具有協(xié)同作用的利尿劑。應(yīng)當(dāng)注意，在心衰失代償期間上調(diào)ACEIs或b-受體

53、阻滯劑的用量可能降低急性干預(yù)措施緩解充血性癥狀的療效。盡管確保在患者出院前建立循證用藥很重要，但在心衰惡化的情況下進(jìn)行入院時用藥情況重新評估和治療調(diào)整也同樣重要。4.5.2住院期間的治療利尿劑：容量超負(fù)荷的患者明確存在液體顯著超負(fù)荷的住院患者開始應(yīng)使用袢利尿劑治療，通常采取靜脈注射。對此類患者應(yīng)在急診室即迅速開始治療。早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后。住院后應(yīng)根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重性、陽性體征及實驗室檢測結(jié)果仔細(xì)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測。仔細(xì)、頻繁的連續(xù)性檢查對于評估患者的容量狀況（見3.2.2節(jié)“容量狀況的評估”）和循環(huán)支持的充足性相當(dāng)重要。而實驗室指標(biāo)對于療效判定很重要（見節(jié)“實驗室檢查”和3.

54、2.3節(jié)“實驗室評估”）。每天監(jiān)測體重、立臥位生命體征、液體出入量是日常治療的必要組成部分；在靜脈使用利尿劑或調(diào)整心衰藥物期間，應(yīng)每天測定電解質(zhì)和腎功能。靜脈使用袢利尿劑可能降低腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）、進(jìn)一步惡化神經(jīng)體液活性及導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。因此，盡管利尿劑可有效緩解癥狀，但其對死亡率的影響尚未完全清楚。利尿劑的用量應(yīng)足以產(chǎn)生使容量狀況達(dá)到最佳、緩解充血性癥狀和體征而血管內(nèi)容量不發(fā)生急劇下降（血管內(nèi)容量急劇下降可導(dǎo)致低血壓和/或腎功能不全）的利尿率（見.1節(jié)“利尿劑”和4.4.1節(jié)“液體量狀況的治療”）。由于袢利尿劑的半衰期相對較短，所以一旦腎

55、小管內(nèi)的利尿劑濃度開始下降就會出現(xiàn)鈉的重吸收。因此，嚴(yán)格限鈉及采用利尿劑每日多次給藥將增強(qiáng)利尿效果。對于存在中、重度腎功能不全的充血性心衰患者，利尿劑的作用顯著減弱，需要更高的起始劑量。在許多患者中，液體負(fù)荷量的下降不僅能緩解充血性癥狀，也能改善腎功能不全，尤其當(dāng)靜脈性充血有明顯緩解時。臨床經(jīng)驗表明，在許多患者中很難明確充血是否得到充分治療；注冊研究數(shù)據(jù)證實，患者通常在凈體重僅減輕幾磅后即出院。盡管患者的癥狀迅速緩解，但其血流動力學(xué)狀況仍未完全恢復(fù)正常。遺憾的是，研究顯示，血流動力學(xué)監(jiān)測的常規(guī)措施連續(xù)性檢測利鈉肽（BNP或NT-proBNP），甚或Swan-Ganz導(dǎo)管對于改善心衰住院患者的預(yù)

56、后并無幫助。因此，在計劃出院前應(yīng)仔細(xì)評估所有的體檢結(jié)果、實驗室指標(biāo)、體重改變及液體量的凈變化。若初始的靜脈利尿劑治療對充血性癥狀無效，有幾種選擇可供考慮。首先，應(yīng)盡量明確充血性癥狀的確持續(xù)存在，而其他的血流動力學(xué)異?；蚣膊∵M(jìn)程不明顯。這對于有進(jìn)行性腎功能不全的患者尤為重要。若對患者的液體狀況存在相當(dāng)大的疑問，心衰專家認(rèn)為此時宜行正規(guī)的心室充盈壓和心輸出量血流動力學(xué)評估，一般采用右心導(dǎo)管術(shù)檢測。若確實存在容量超負(fù)荷，則應(yīng)開始增加袢利尿劑的用量以確保有足夠的藥物濃度到達(dá)腎臟。如果還不夠，可加用一種利尿劑一般為噻嗪類利尿劑（美托拉宗或靜脈用氯噻嗪）或者螺內(nèi)酯以提高療效。此外可考慮持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑

57、。通過利尿劑向腎單位的連續(xù)輸送，避免了在利尿劑血藥濃度較低時發(fā)生再吸收反彈，實際上也降低了耳毒性的風(fēng)險（見.1節(jié)“利尿劑”和4.4.1節(jié)“液體量狀況的治療”）。若上述所有的利尿劑治療策略均無效，則可行超濾或腎臟替代治療。超濾治療將水和小中等重量的溶質(zhì)移出半滲膜，從而降低了容量負(fù)荷。由于電解質(zhì)濃度與血漿中相似，因此排鈉效果強(qiáng)于利尿劑。在考慮使用任何機(jī)械性措施以改善利尿效果前，應(yīng)咨詢腎臟科專家。血管擴(kuò)張劑心衰住院患者在許多臨床情況下需要加用血管擴(kuò)張劑。對于血壓不低、利尿劑和標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療（如維持此前的心衰用藥若適用）后效果不佳、充血性癥狀持續(xù)的患者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘油或奈西

58、利肽）。無論使用何種藥物，醫(yī)生應(yīng)確保實際的血管內(nèi)容量是充足的，患者的血壓能夠耐受擴(kuò)血管藥物。主要擴(kuò)張靜脈的硝酸甘油靜脈制劑可降低前負(fù)荷，并有助于更快緩解肺淤血。合并高血壓、冠脈缺血或明顯二尖瓣反流的心衰患者是使用硝酸甘油靜脈制劑的理想人群。然而，硝酸甘油具有快速耐受性，高達(dá)20%的心衰患者可發(fā)生硝酸甘油抵抗，甚至在大劑量時?？赏瑫r擴(kuò)張靜脈和動脈的硝普鈉能降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，也能擴(kuò)張肺血管。相關(guān)的療效證據(jù)有限，通常需要進(jìn)行有創(chuàng)性血流動力學(xué)血壓監(jiān)測。硝普鈉有可能引起顯著的低血壓，一般在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下使用；長時間靜脈輸注硝普鈉會導(dǎo)致硫氰酸鹽中毒，尤其有腎功能不全時。硝普鈉對于伴高血壓或重度二尖瓣反流合并

59、左心室功能不全的嚴(yán)重充血性心衰患者可能有效。奈西利肽（人類BNP）可降低左室充盈壓，但對心輸出量、尿量和鈉排量的影響存在差異。與單用利尿劑相比，奈西利肽可更迅速地緩解呼吸困難。由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油和硝普鈉長，因此其副作用（如低血壓）的持續(xù)時間可能較長。采用保守（即無負(fù)荷量）和推薦劑量治療可減少并發(fā)癥。奈西利肽會產(chǎn)生腎臟副作用，必須嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。奈西利肽對死亡率的影響尚未明確，相關(guān)臨床試驗正在進(jìn)行中。靜脈血管擴(kuò)張劑對心衰住院患者具有多種作用。在缺乏更明確數(shù)據(jù)的情況下，使用血管擴(kuò)張劑治療心衰的目標(biāo)包括：更快減輕充血癥狀；在等待冠脈干預(yù)治療期間緩解心絞痛；控制合并的高血壓以及聯(lián)合靜脈

60、用藥期間的血流動力學(xué)監(jiān)測，在確定心衰口服用藥前改善血流動力學(xué)狀況。正性肌力藥物當(dāng)患者主要表現(xiàn)為低心排綜合征（如有癥狀的低血壓）或同時存在充血和低心排量時，可考慮使用靜脈正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）。這些藥物有助于緩解重度收縮性心功能不全和擴(kuò)張型心肌病患者由灌注不良導(dǎo)致的癥狀，并保護(hù)終末器官功能。正性肌力藥物對于血壓相對較低以及對血管擴(kuò)張劑和利尿劑治療不耐受或無效的患者最有價值。由于使用這些藥物意味著患者的預(yù)后將非常差，因此臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎處方；必須進(jìn)行全面的血流動力學(xué)評估以確保是由低心排綜合征導(dǎo)致了臨床的癥狀和體征。同樣地，臨床醫(yī)生不應(yīng)根據(jù)某個具體的血壓值（可能提示/不提示低血壓