康復(fù)診療指南

1、臨邑縣人民醫(yī)院康復(fù)科臨床診療指南一、腦血管意外【概述】腦血管意外（CVA）又稱腦卒中，是一組由各種不同病因引起的腦部血管性疾病的總稱，分為出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）和缺血（短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞性）兩大類，臨床上以起病急驟與出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征，無論是腦出血或腦缺血，其臨床表現(xiàn)與病變的腦血管部位密切相關(guān)?！驹\斷要點】臨床表現(xiàn)運動障礙：最常見的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，包括肌張力降低或增高，腱反射減弱或亢進，病理反射陽性及可能的陣攣；肢體運動時出現(xiàn)病理模式或協(xié)同運動，表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主。感知覺障礙：包括偏身感覺障礙、一側(cè)偏盲和感

2、知覺障礙；實體感缺失；失認(rèn)癥；失用癥等。認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決問題等能力方面的功能障礙。言語障礙：失語癥：常見有運動性失語、感覺性失語、命名性失語、傳導(dǎo)性失語、皮質(zhì)性失語等。構(gòu)音障礙：表現(xiàn)為發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。吞咽障礙：屬于功能性吞咽障礙或神經(jīng)性吞咽障礙。心理情緒障礙：主要為抑郁癥或焦慮癥。日常生活活動能力障礙：表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進食、洗澡及大小便處理等方面的能力減退。腦神經(jīng)麻痹：包括：1）面神經(jīng)麻痹：眶以下的面肌癱瘓，常伴有偏癱及舌肌癱瘓。2）11假性延髓（球）麻痹：為雙側(cè)運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運動神經(jīng)元病變。2影像學(xué)

3、檢查CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部病變。【康復(fù)評定】1臨床神經(jīng)功能缺損程度評定表1-1-1是我國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議推薦應(yīng)用的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標(biāo)準(zhǔn)，最高分得分45分，輕型015分，中型1630分，重型3145分。表1-1-1腦卒中患者神經(jīng)功能損傷1（995年）評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分一、意識（最大刺激、最佳反應(yīng)）1提問：年齡；現(xiàn)在是幾月份（相差2歲或評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分一、意識（最大刺激、最佳反應(yīng)）1提問：年齡；現(xiàn)在是幾月份（相差2歲或1個月都箅正確）都正確一項正確都不正確進行以下檢査2兩項指令：握拳、伸掌；睜眼、閉眼（可示范）均完成完成一項均不能完成，進行以下

4、檢査3強烈局部刺激健側(cè)肢體定向退讓定向肢體回縮肢體伸直無反應(yīng)二、水平凝視功能正常側(cè)方凝視功能受限眼球側(cè)方凝視6789三、面癱五、上肢肌力V級正常IV級不能抵抗外力皿級抬臂高于肩平肩或以下口級上肢與軀干夾角45I級上肢與軀干夾角450手肌力V級正常IV級不能緊握挙皿級握空拳,能伸幵皿級能屈指,不能伸口級能屈指,不能及舉I級指微動0七、下肢肌力V級正常2IV級不能抵抗外力皿級抬腿45以上，踝或趾可動皿級抬腿45左右，踝或趾不能動0皿級六、獨立行走5m以上，跛行獨立行走，需拐杖他人扶持下可以行走獨立行走5m以上，跛行獨立行走，需拐杖他人扶持下可以行走能自己站立，不能走1234詞不達(dá)意6坐不需支持，但

5、不能站立5TOC o 1-5 h z正常0口級抬腿離床不足454輕癱，可動1I級水平移動,不能抬高5全癱206四、語言八、步行能力正常0正常行走0交談有一定困難，需借助表情動作表2達(dá)；或流利但不易聽權(quán)，錯語多可簡單交流，但復(fù)述困難，語言多迂5回，有命名障礙臥床軀體功能評定運動功能：包括以下幾個方面，可根據(jù)患者身體情況加以選擇。肌張力及痙攣：可采用臨床肌張力分級和改良Ashworth痙攣量表（表1-1-2）評定。肌力：可采用徒手肌力檢查法,有條件也可以作等速肌力測定。平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）評定，有條件可以用平衡測試儀檢測。步行能力：主要通過臨床觀察患

6、者在步態(tài)周期中不同時相的表現(xiàn)進行分析，也可以用“站起-走計時測試、6min或lOmin步行測試評定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。整體運動功能：如Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期（表1-1-3）、FuglMeyer運動功能評定（表1-1-4）。感知功能：可根據(jù)患者存在的情況采用相應(yīng)的評定方法予以評定，如Alben劃杠測驗、刪字測驗（Diller測驗）等。3認(rèn)知功能常用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），也可選用韋氏智力量表（WAIS）和韋氏記憶量表（WMS）。4.言語功能評定失語癥：可用漢語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法或西方失語癥檢查法評定構(gòu)音障礙：一般采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評

7、定。吞咽障礙：可以采用臨床吞咽檢查法、透視錄像吞咽檢查法以及內(nèi)鏡下吞咽檢查法評定。5心理精神評定多用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）或癥狀自評量表（SCL-90）。6.日常生活活動能力評定常用巴氏指數(shù)（BarthelIndex，表1-1-5）評定，有條件也可以采用功能獨立性測量（HM）。7生活質(zhì)量評定采用SF-36（中文版）。一般急性期不作生活質(zhì)量評定，多在出院前或隨訪中進行。【康復(fù)治療】適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：無特殊禁忌的腦血管意外患者。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫38。0、血壓波動大、癥狀繼續(xù)進展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療?？祻?fù)目的和原則（1）治

8、療目的急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體的隨意運動，預(yù)防繼發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運動模式?；謴?fù)期的治療目的：促進運動功能恢復(fù)，改善肢體的選擇性運動，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細(xì)功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征（復(fù)合性區(qū)域性疼痛綜合征）、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患者的運動、認(rèn)知、言語等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會。（2）治療原則早期開始：對生命體征穩(wěn)定、癥狀無進展、神志清醒的患者，即可開始治療。對昏迷患者或住在重癥監(jiān)

9、護病房的患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動活動或通過物理因子干預(yù)。綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、康復(fù)護理、康復(fù)生物工程，以及中醫(yī)治療（包括針灸、中藥）。循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。持之以恒：從發(fā)病開始，康復(fù)即介人，直至患者的功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)。臨床治療主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。對缺血性腦血管意外可以采取針對性的溶栓、抗凝、降纖、抗血小板治療等；對出血性腦血管意外治療的重點是減輕腦水腫

10、、降低顱內(nèi)壓，必要時外科手術(shù)治療。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病56h內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥?？寡“逯委煟嚎梢钥诜⑺酒チ?。抗凝治療：使用低分子肝素或常規(guī)肝素可能對穩(wěn)定進行性腦缺血有效，并嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間。中藥治療：丹參注射液、三七注射液等可作為輔助治療藥物。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和a受體阻斷劑等降壓藥?？刂骑B內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療，嚴(yán)重者可行手術(shù)減壓治療。（3）并發(fā)癥的治療對沒有嚴(yán)重禁忌證的嚴(yán)重偏癱患者，建議使用小劑量低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。密切觀察呼吸道是否通暢，有無吞咽困難、呼吸道感染等癥狀。有繼

11、發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者可以使用制酸藥。不同病期的康復(fù)治療（1）急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者神志清醒，病情無進展，應(yīng)盡早康復(fù)治療。預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時翻身（一般每2h翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)?；顒又w，預(yù)防深靜脈血栓形成等。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：按摩可促進血液淋巴回流，減輕肢體水腫；被動活動癱瘓的肢體可以維持肌張力和關(guān)節(jié)活動范圍；抗痙攣體位的擺放可預(yù)防異常模式的發(fā)展。例如，仰臥位時的抗痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分開；下肢骨盆和髖前挺，大

12、腿稍向內(nèi)收并稍內(nèi)旋，患側(cè)大腿外側(cè)放置墊物以防下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起微屈，踝關(guān)節(jié)90，足尖向上。（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即可進行功能訓(xùn)練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。遲緩性癱瘓期：即BrunnstromI期，治療重點是恢復(fù)或提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動。痙攣性癱瘓期：即Brunnstrom口、皿期，治療重點是緩解肌痙攣、控制異常的運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。運動控制改善期：即BrunnstromlV、V期，治療重點是進一步降低肌痙攣，恢復(fù)正常的肌張力，促進肢體的選擇性運動，改善運動的協(xié)調(diào)和運動的控制。運動控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運動發(fā)育規(guī)律，由簡到繁

13、，由易到難的順序進行，從翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站位平衡步行的順序循序漸進進行?？祻?fù)措施與方法（1）早期或遲緩性癱瘓期1）正確體位的放置：采取抗痙攣體位，定時翻身。2）保持關(guān)節(jié)活動范圍：對有肢體癱瘓的患者，四肢關(guān)節(jié)應(yīng)由被動運動、主動-輔助運動逐漸過渡到主動運動。早期肢體的被動運動可以1015min/次，23次/d。意識清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動患側(cè)肢體完成主動-輔助運動；完成主動運動時應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運動來完成。3）誘發(fā)肢體的隨意運動：可采用Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)以及運動再學(xué)習(xí)技術(shù)中具有誘發(fā)肢體隨意

14、運動的方法。4）床上運動：如果病情容許，可以進行橋式運動（由雙橋到單橋）、床上翻身訓(xùn)練（健側(cè)向患側(cè)，患側(cè)向健側(cè)）、床上坐起及坐位平衡訓(xùn)練（由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡）。5）體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：如果病情容許并已經(jīng)掌握了床上坐起及坐位平衡能力，可以進行床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移及站立訓(xùn)練（由靠斜床站立、扶持站立到獨自站立）。6）其他的物理因子治療：直流電碘離子導(dǎo)人療法：一般采用冃艮枕或額-枕法，電流強度15mA，20min/次，12次/d，10d個療程。功能性電刺激療法：電極放在癱瘓肢體的運動點上，頻率為2030Hz，電流強度為患者最大耐受量，2030min/次，12次/d，10d個療程。經(jīng)顱電刺激療法：主電極放

15、在雙側(cè)乳突，輔電極放在雙側(cè)合谷穴。45min/次，1次/d，10次一個療程。7）高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。8）中醫(yī)治療：可采用針灸、按摩等方法。（2）恢復(fù)期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，重點實施以下治療：1）抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、Bobath技術(shù)、治療球等。2）增強患肢運動功能的訓(xùn)練：可以采用Rood技術(shù)、PNF和運動再學(xué)習(xí)技術(shù)。訓(xùn)練的重點軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。3）平衡控制訓(xùn)練：包括坐位靜態(tài)和動態(tài)平衡、坐位到站

16、立位的動態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力控制訓(xùn)練。具體方法可以使用平衡訓(xùn)練板、治療球（Bobath球）平行杠內(nèi)訓(xùn)練。有條件的還可以借助于平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練。4）步態(tài)訓(xùn)練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。有條件時可利用減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)。5）其他的物理因子治療：包括水療法、溫?zé)岑煼?、痙攣肌電刺激等，應(yīng)用時可以根據(jù)具體情況適當(dāng)選擇。6）作業(yè)治療：重點在上肢功能的訓(xùn)練、日常生活活動能力的訓(xùn)練以及感知和認(rèn)知功能的訓(xùn)練。上肢功能的訓(xùn)練法包括肩、肘關(guān)節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。日常生活活動的訓(xùn)練包括訓(xùn)練穿脫衣服、如

17、廁及沐浴的指導(dǎo)和訓(xùn)練，以及自助具的應(yīng)用（如餐具、梳洗修飾、穿著、洗澡等自助具）。對某些患者經(jīng)積極的康復(fù)治療，腕手、踝足的功能仍沒有完全恢復(fù)，可佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь?，如固定式休息位低溫?zé)崴芡笫謯A板、功能位低溫?zé)崴芡笫謯A板、休息位低溫?zé)崴荃鬃銑A板和活動式前臂夾板等。對有偏盲的患者，先讓患者了解自己的缺陷，然后進行雙側(cè)活動的訓(xùn)練，例如，將物體放在兩側(cè)，讓患者通過轉(zhuǎn)頭，將有效部分的視野作水平掃描，以補其不足，或用拼板拼排左右結(jié)構(gòu)的圖案，用文字刪去法多次訓(xùn)練患者，使患者認(rèn)識到因視野缺損而漏刪的部分文字。7）言語治療：包括失語癥和構(gòu)音障礙的治療。個性化訓(xùn)練：由治療師對患者進行一對一的訓(xùn)練。集體治療：把有類似言語

18、障礙的患者分為一組由治療師進行訓(xùn)練。自主訓(xùn)練：患者接受一段時間的治療并掌握了一些交流技巧后，布置任務(wù)讓患者自己訓(xùn)練。家庭治療：由治療師設(shè)計治療方案，指導(dǎo)家屬對患者進行治療，定期復(fù)查。交流輔助工具：對于嚴(yán)重言語障礙患者，經(jīng)過系統(tǒng)的言語訓(xùn)練仍無法改善言語功能，可以通過輔助交流工具，如交流板進行交流。8）心理治療：有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對性的心理輔導(dǎo)或咨詢。9）傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)：包括中藥、針灸、中醫(yī)按摩等方法。（3）后遺癥期：發(fā)病2年以后進入后遺癥期。1）繼續(xù)進行恢復(fù)期的各項康復(fù)訓(xùn)練，以進一步改善功能或防止功能的減退。2）充分利用殘余功能，盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭取日常生活在最大

19、限度內(nèi)自理。對功能恢復(fù)很差者，重點是發(fā)揮健側(cè)肢體的代償功能。3）對有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會。4）適時使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具）以補償患肢功能。5）如果有可能，對家庭和居住的小區(qū)環(huán)境做必要的改造。6）重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)。（4）其他癥狀的處理1）面肌運動障礙：中樞性面癱是一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損的病損，對側(cè)眼眶以下的面肌癱瘓，一般經(jīng)過面肌按摩、主動運動訓(xùn)練、電療法或針灸等處理可望得到恢復(fù)。2）吞咽困難：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多見。表現(xiàn)為吞咽肌麻痹引起的飲水或進食誤入氣管而發(fā)生嗆咳?；颊咭瞬扇∽贿M食，并進行吞咽動作訓(xùn)練

20、，亦可配合針灸治療。嚴(yán)重者鼻飼管進食。注意事項腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主要危險因素有腦血管意外復(fù)發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒致軟組織損傷或骨折、繼發(fā)肺栓塞、手法不當(dāng)引起肩關(guān)節(jié)半脫位等，在康復(fù)中要予以監(jiān)護和防范。同時要患者保持平穩(wěn)的情緒，訓(xùn)練過程中要適當(dāng)休息，避免過度疲勞。二、閉合性腦外傷【概述】腦夕M傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumaticbraininjury,TBI）,是因創(chuàng)傷致殘的主要原因之一。主要致傷原因為交通事故、墜落、頭部直接暴力傷等。損傷可以引起顱骨骨折，導(dǎo)致額部或頂部的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等。意識障礙常是額部或頂部血腫的唯一癥狀。腦內(nèi)血腫可引起顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生

21、腦疝。根據(jù)腦外傷的病理機制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前者指在頭部受到撞擊后即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的一系列病變，如腦缺血、缺氧等。根據(jù)腦外傷損傷的方式可以分為閉合性損傷（指頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通）和開放性損傷（指頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均有損傷，腦組織與外界相通）。本內(nèi)容主要討論閉合性腦外傷?！驹\斷要點】外傷史有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史，對嗜睡或昏迷患者應(yīng)注意詢問可靠證人。神經(jīng)學(xué)檢查（1）昏迷夕M傷后立即昏迷：腦震蕩昏迷不超過20min，傷后遺忘小于lh,無神經(jīng)體征。腦挫裂傷昏迷在20min以上，傷后遺忘大于lh,

22、有神經(jīng)體征，腦水腫，肉眼可見解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri以上，傷后遺忘大于lh,有神經(jīng)體征，腦水腫，顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。外傷后先有短暫意識障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時有顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)昏迷，多為硬膜下血腫，有顱內(nèi)壓升高，腦部癥狀，瞳孔一側(cè)散大（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinalR）:刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對光反射；前庭眼反射：昏迷患者轉(zhuǎn)動頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干無損。（3）頸強直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據(jù)損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱鑒別診斷腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的

23、鑒別診斷見表1-2-1。表1-2-1腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫的鑒別診斷檢査頂目腦挫裂傷腦干損傷顱內(nèi)血腫昏迷深度以損傷程度而疋多較深多較淺瞳孔改變無有，縮小或散大血腫側(cè)先散大去腦僵直無早期可出現(xiàn)腦疝晚期出現(xiàn)頸項僵直多有不疋多無癱瘓偏癱交叉性癱或IlliR古偏癱腦干反射正常四肢癱異常正常顱神經(jīng)損傷IIV多見皿V皿多見皿多見錐體束征不疋單側(cè)或雙側(cè)單側(cè)血壓稍升高正常或偏低明顯升高呼吸正?；蛏钥觳±砗粑嗌疃}搏稍快多加快多減慢體溫輕度升高升高或降低無變化腰椎穿刺壓力輕度升高多無改變明顯升高腰椎穿刺紅細(xì)胞較多不疋較少輔助檢查1）CT檢查：可鑒別硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫，還可了解腦挫裂傷、腦

24、水腫、腦腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等。（2）MR1檢查：對慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較CT有著明顯的優(yōu)越性。對腦水腫、腦出血、腦腫脹等均表現(xiàn)為高信號，圖像不如CT直觀易辨，因此，對急性顱腦損傷的診斷價值不如CT。（3）X線平片：所有顱腦損傷患者，尤其是開放性損傷，應(yīng)常規(guī)攝頭顱正位與側(cè)位片。（4）腰椎穿刺：了解顱內(nèi)壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)顱內(nèi)感染。（5）神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查對腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測、了解腦的恢復(fù)情況的參數(shù)。視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等腦誘發(fā)電位適用于顱腦損傷的康復(fù)期?！究祻?fù)評定

25、】腦外傷嚴(yán)重程度評定（1）格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）:是國際上普遍采用的評定方法（表1-2-2），該方法可用于判斷腦夕b傷的嚴(yán)重程度，并對預(yù)測預(yù)后有一定的意義。GCS總分為15分。臨床上根據(jù)GCS計分和昏迷時間長短將腦夕b傷的嚴(yán)重程度分為：輕度：1315分，昏迷時間20min以內(nèi)；中度：912分，傷后昏迷時間20min至6h;重度：8分，傷后昏迷時間在6h以上，或在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6h以上。表1-2-2格拉斯哥昏迷表（GCS）項目試驗患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)自發(fā)自己睜眼4言語刺激大聲向患者提問時患者睜眼3疼痛刺激捏患者時能睜眼2疼痛刺激捏患者時不睜

26、眼1運動反應(yīng)口令能執(zhí)行簡單命令6痛刺激捏痛時患者抜開醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時患者身體呈去皮質(zhì)強直（上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋；3下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈）疼痛刺激捏痛時患者身體呈小腦去皮質(zhì)強直（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)2疼痛刺激旋；腕指屈時患下肢去皮質(zhì)強直同）1言語反應(yīng)言語能正確會話，并回答醫(yī)生他在哪、他是誰及年和月5言語言語錯亂，定向障礙4言語說話能被理解，但無意義3言語發(fā)出聲音但不能被理解2言語不發(fā)聲1重度腦損傷的患者中大約10%有出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài);persistentvegetativestate,PVS）。PVS是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果，其診斷

27、標(biāo)準(zhǔn)如下：1）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；2）保持自主呼吸和血壓；3）有睡眠-覺醒周期；4）不能理解和表達(dá)言語；5）能自動睜眼或刺痛睜眼；6）可有無目的性眼球跟蹤活動；7）丘腦下部及腦功能基本正常。以上7個條件持續(xù)一個月以上。（2）Galveston定向力、遺忘檢查：主要檢查受傷后記憶喪失至恢復(fù)記憶所需時間及情況，可作為受傷嚴(yán)重性的參考，對結(jié)果作出重要的預(yù)測，是評定夕b傷后遺忘（PTA）的客觀可靠方法?；謴?fù)時間60min為輕度，124h為中度，17d為重度，1周為很重。根據(jù)回答10個問題的正確與否評分。75100為正常；6674為邊緣；66為異常。（3）殘疾分級量表：主要用于中度和

28、重度殘疾的顱腦外傷患者，目的是評定功能狀態(tài)及其隨時間的變化。共有8項，前3項（睜眼、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)）為格拉斯哥昏迷量表的簡化形式，反映殘損；第46項（認(rèn)知水平在進食、如廁、洗漱修飾方面的表現(xiàn)）反映殘疾；第7項（功能水平）和第8項（就業(yè)能力）反映殘障。該量表的最大特點是評定簡單，約5min即可完成。認(rèn)知功能檢查腦外傷后認(rèn)知功能障礙包括意識改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥、體象障礙、皮層盲和智能障礙等。RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評定是描述腦損傷恢復(fù)中行為變化中常用的量表之一。從無反應(yīng)到有反應(yīng)分為8個等級：1級：沒有反應(yīng)患者處于深睡眠，對任何刺激完全

29、無反應(yīng)；口級：一般反應(yīng)患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)；皿級：局部反應(yīng)患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令；IV級：煩躁反應(yīng)患者處于躁動狀態(tài)，行為古怪，亳無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶；V級：錯亂反應(yīng)患者能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可現(xiàn)現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出

30、使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學(xué)習(xí)新信息；VI級：適當(dāng)反應(yīng)患者表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)；VU級：自主反應(yīng)患者在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙；V皿級：有目的反應(yīng)患者能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急

31、或不尋常情況的判斷等。言語障礙與腦血管意外所致言語障礙相似，評定方法參照“腦血管意外”部分。運動障礙與腦血管意外所致運動障礙相似，評定方法參照“腦血管意外”部分。日常生活活動能力評定方法參照“腦血管意外”部分?！究祻?fù)治療】適應(yīng)證和禁忌證.適應(yīng)證：無特殊禁忌的所有顱腦損傷患者都是康復(fù)治療的對象。禁忌證：體溫38C,癥狀繼續(xù)進展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫停康復(fù)治療。臨床處理主要為穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。（1）一般處理：床頭抬高1530,以利于頭部靜脈回流。昏迷者側(cè)臥，保持呼吸道通暢，注意吸痰，必要時氣管切開。存在疼痛癥狀的患者，可給以鎮(zhèn)靜止痛藥。高熱時給以物理降溫或藥物

32、降溫?；杳哉呋驀I吐者，可靜脈補充液體能量。（2）減輕腦水腫1）脫水：通過滲透性藥物或利尿藥物進行脫水治療，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝的發(fā)生。常用脫水劑有人體白蛋白、甘露醇、呋塞米等。2）皮質(zhì)激素：常用地塞米松或氫化可的松。肌肉或靜脈給予地塞米松、口服強的松均可預(yù)防和治療腦水腫，并能增強機體對創(chuàng)傷的耐受能力。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，以防大量、長期應(yīng)用激素，造成多種副作用。3）低溫療法：應(yīng)用冬眠藥物結(jié)合頭部物理降溫，能降低腦組織代謝，減少耗氧量，并能提高神經(jīng)細(xì)胞及身體其他重要臟器對缺氧的耐受能力，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)，防止腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。5）早期應(yīng)用抗生素可以有效地預(yù)防感染。（3）改善腦功

33、能1）神經(jīng)營養(yǎng)藥物。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。2）高壓氧治療。（4）手術(shù)治療：嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、上述治療病情繼續(xù)惡化或有發(fā)生腦疝的體征時，施行手術(shù)減壓治療?？祻?fù)治療目的（1）姿勢控制：增加肌力，控制肌張力，維持正常姿勢控制。（2）維持關(guān)節(jié)活動范圍：維持和增加關(guān)節(jié)活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮。（3）呼吸護理：保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染，增強呼吸功能。（4）發(fā)揮身體殘留能力，提高日常生活獨立能力。（5）改善可能存在的言語、認(rèn)知、心理障礙問題。急性期康復(fù)此期為昏迷和無意識期，康復(fù)主要為對于有恢復(fù)意識潛力的患者排除恢復(fù)意識的障礙。包括保持良好的體位，通過各種感覺刺激，促進腦功

34、能的恢復(fù)，常用方法有音樂刺激、穴位刺激、光電刺激、生活護理刺激等，同時宜不斷改變刺激形式，如改變聲音、燈光的強弱、節(jié)律等。同時，防止攣縮、壓瘡、肺炎、尿路感染、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥的發(fā)生。急性期后康復(fù)（1）物理治療1）運動療法：主要采用神經(jīng)發(fā)育療法，包括Bnmnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)以及運動再學(xué)習(xí)技術(shù)（參見本節(jié)“腦血管意外”部分）。2）電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進肌肉及運動功能，預(yù)防和控制感染。（2）輔助器具的應(yīng)用1）輪椅的使用：患者不能獨立步行時，學(xué)會輪椅的使用可以增加患者的活動能力，同時也可提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的自信心。

35、要學(xué)會掌握輪椅的前進、后退、輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到坐廁的轉(zhuǎn)移、輪椅過障礙物的技術(shù)等。2）其他輔助器具：如果患者的運動功能不同完全恢復(fù)，為了防止畸形和便于日常生活，需采用其他輔助器具，如矯形器（包括足踝矯形器、分指板等）、手杖、幫助日常生活的輔助器具（如拾物器、勺柄、提鞋輔助具等）。（3）言語治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽覺的應(yīng)用；多途徑的言語刺激方法；替代方式（手勢、交流板等）；促進言語理解、口語表達(dá)；恢復(fù)或改善構(gòu)音功能；提高言語的清晰度、流暢性等。（4）作業(yè)治療1）失認(rèn)癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視：治療師不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)；站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練；對忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠

36、壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激；將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過中線去拿??；鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側(cè)翻身；在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側(cè)的注意；閱讀文章時，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。視覺空間失認(rèn)：顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親人的照片。讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。如畫一張地圖，讓患者用手

37、指從某處出發(fā)到某處停止，讓患者手放停止處，要求其能原路找回出發(fā)點，如此反復(fù)訓(xùn)練。連續(xù)兩次無誤可再增加難度。讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼版等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度進行。Gerstmann綜合征：左、右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動中。手指失認(rèn):給患者手指以觸覺刺激，讓其呼出相應(yīng)手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進行。失讀：讓患者按自動語序，辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，讓患者理解其意義。失寫：輔助患者書寫并告知

38、寫出材料的意義，著重訓(xùn)練健手書寫。觸覺失認(rèn)（失實體覺）：觸覺失認(rèn)也稱為體覺障礙，包括實體覺和體像覺。實體覺訓(xùn)練方法與身體失認(rèn)訓(xùn)練相同。體像覺訓(xùn)練可采用人體圖形或模型讓患者學(xué)習(xí)人體各個部分及名稱，再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激患者身體某一部分，讓其說出其名稱；或治療者先說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。也可以看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和呼出身體各部位名稱。2）失用癥的訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用：如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，先由治療師示范，然后再讓患者模仿訓(xùn)練，開始訓(xùn)練時一步一步給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐漸增加難度。運動失用：如

39、訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可把刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。反復(fù)訓(xùn)練，改善后可減少暗示、提醒等，并加人復(fù)雜的動作。穿衣失用：訓(xùn)練穿衣時，治療師可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用言語指示并手把手地教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右作上明顯的記號以引起注意。意念性失用：當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。如令其倒一杯茶，患者常常會出現(xiàn)順序上的錯誤，即不知道先要打開杯子蓋子，再打開熱水塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個

40、個動作分解開來，演示給患者看，然后分步進行訓(xùn)練，上一個動作要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識的活動，或用手幫助患者進行下一個運動，直到有改善或基本正常為止。意念運動性失用：患者不能按訓(xùn)練者命令進行有意識的運動，但過去曾學(xué)習(xí)過的無意識運動常能自發(fā)地發(fā)生。治療時要設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，患者不能完成；讓患者假裝刷牙也不成；令其模仿刷牙也不一定能成，當(dāng)其不能完成這項動作時，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。如患者劃火柴后不能吹滅它，假裝或模仿也不成，但治療師把火柴和火柴盒放到患者手中或許能成；把點燃的火柴放到患者面前他常能自動吹滅。因此要常啟發(fā)患者的無

41、意識活動以達(dá)到恢復(fù)功能目的。3）注意力訓(xùn)練：猜測游戲：取兩個透明玻璃杯和一個彈球，在患者注視下，治療師將一杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次，無誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過程。刪除作業(yè)：在紙上寫幾個大寫的漢語拼音字母如KBLZBOY讓患者指出指定的字母如B，成功之后改變字母的順序再刪除規(guī)定的字母，成功之后將字母寫小些或改為三行，或更多的字母再進行刪除。時間感：給患者一只秒表，按口令啟動秒表，并于10s停止然后不讓患者看表啟動秒表后10s停止以后將時間由10s逐漸延長到2min停止。4）思維訓(xùn)練：指出報紙中的消息：取一張當(dāng)?shù)氐膱蠹垼紫忍釂柣颊哧P(guān)于報紙首頁的信息，如大標(biāo)題、日期

42、、報紙的名稱等。如回答無誤，再讓患者指出報紙中的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等，回答無誤后再訓(xùn)練患者尋找特殊的消息，可提問兩個球隊比賽的比分結(jié)果、當(dāng)日的氣象預(yù)報等，回答無誤后再訓(xùn)練患者尋找一些需要作出決定的消息，如患者想購物，取出購物廣告的報紙，讓患者從報上找出接近其想購物品條件的廣告，再問其是否打算去購買。排列數(shù)字：給患者三張數(shù)字卡，讓患者將數(shù)字由低到高順序排列好，然后每次給患者一張數(shù)字卡，讓其根據(jù)數(shù)字的大小插進已排好的三張卡間，正確無誤后再給其幾個數(shù)字卡，詢問患者其中有什么共同之處，如有些都是奇數(shù)、偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)。分類：給患者一張列有30項物品名稱的清單，并告知這30項物品都分別屬三

43、類（如食品、字典、衣服）物品中的一類，要求患者給予分類，如不能進行，可予以幫助。訓(xùn)練成功后，進而要求對上述清單中的某類物品進行更細(xì)的分類，如初步分為食品后，再細(xì)分是植物、肉、奶品等；成功后另外給患者一張清單，列有成對的，有某些共同之處物品的名稱，如椅子一床、牛排一豬肉、書一報紙等，讓患者分別回答出每一對中的共同之處。答案允許多于一個，必須有共同之處。還可以進行從一般到特殊的推理和作開支預(yù)算等思維方面的訓(xùn)練。記憶訓(xùn)練：進行記憶訓(xùn)練時，要遵循因人而異、循序漸進的原則。每次訓(xùn)練的時間要短，開始要求患者記住的信息量要少，信息出現(xiàn)的時間要長，以后逐步增加。患者成功時應(yīng)及時強化，給予鼓勵，增強信心。如此反

44、復(fù)刺激，反復(fù)訓(xùn)練，提高記憶能力。常用方法有：PQRST法：P(preview)是先預(yù)習(xí)要記住的內(nèi)容；Q(question)是向自己提問與內(nèi)容有關(guān)的問題；R(read)是為了回答問題而仔細(xì)閱讀資料；S(state)是反復(fù)陳述閱讀過的資料；T(test)是用回答問題的方式來檢驗自己的記憶。編故事法：把要記住的內(nèi)容按照自己的習(xí)慣和愛好編成一個小故事，有助于記憶，亦可利用輔助記憶物來幫助記憶，如帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等，并讓患者經(jīng)常作記錄和查閱。記憶訓(xùn)練也可以采用計算機輔助技術(shù)、圖形的視覺記憶、聲音的聽覺記憶等訓(xùn)練方法，可以根據(jù)患者情況增加或減輕訓(xùn)練難度。安排環(huán)境：將房間貼上清

45、晰的標(biāo)簽，在地板上貼上方向標(biāo)記以便患者較少依賴記憶。也應(yīng)鼓勵運用筆記本、日記本和微型收錄機。特別重要的是鼓勵記憶障礙患者運用。6后遺癥期康復(fù)治療TBI患者經(jīng)過臨床處理和正規(guī)的早期和急性期后的康復(fù)治療后，各種功能已有不同程度改善，大多可回到社區(qū)或家庭。但部分患者仍遺留有不同程度的功能障礙?？祻?fù)目標(biāo)：除了繼續(xù)上述急性期后康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，進一步改善和提高運動、言語、認(rèn)知功能外，還要使患者學(xué)會用新的方法來代償損傷或不能恢復(fù)的功能，增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力，回歸社會。2)康復(fù)治療1）繼續(xù)急性期后康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容。2）強化作業(yè)治療：利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強日常生活活動能力的訓(xùn)練，強化患者自我照

46、料生活的能力；逐步與外界社會直接接觸。學(xué)習(xí)乘坐交通工具、購物、看電影等。加強就業(yè)前的作業(yè)訓(xùn)練，TBI患者中大部分是青壯年，其中不少在功能康復(fù)后尚需重返工作崗位，部分可能要轉(zhuǎn)變工作，應(yīng)盡可能對患者進行有關(guān)工作技能的訓(xùn)練。3）矯形器和輔助器具的應(yīng)用：有些患者需要應(yīng)用矯形器改善功能；對運動障礙患者可能需要使用各種助行工具、輪椅；自理生活困難時，可能需要各種自助具等。三、小兒腦性癱瘓【概述】小兒腦性癱瘓是指出生前到生后一個月以內(nèi)各種原因所致的非進行性腦損傷。主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，可伴有精神發(fā)育遲滯、癲癇、視覺、聽覺、言語、攝食等障礙。【診斷要點】臨床表現(xiàn)（1）運動異常和姿勢異常：痙攣型腦

47、癱患兒肌張力增高，出現(xiàn)病理性原始反射；手足徐動型腦癱患兒四肢軀干不自主運動，面部肌肉不規(guī)則局部收縮，全身肌群共同收縮不協(xié)調(diào)；肌張力低下型腦癱患兒對各類刺激的反應(yīng)微弱，姿勢原始；共濟失調(diào)型腦癱患兒不能保持一個固定的姿勢，運動協(xié)調(diào)困難，辨距障礙，平衡困難。（2）反射異常：常表現(xiàn)為原始反射延緩消失、保護性反射減弱或延緩出現(xiàn)。痙攣型腦癱患兒深反射（膝反射、二頭肌反射、跟腱反射等）活躍或亢進，有時還可引出踝陣攣及Babinski征。3）肌張力異常：腦癱患兒在不同年（月）齡時肌張力表現(xiàn)有所不同。痙攣型腦癱患兒肌張力逐漸增高；手足徐動型腦癱患兒在1歲以內(nèi)往往無肌張力增高，隨著年齡增長而肌張力增髙；肌張力低下

48、型腦癱患兒往往是其他類型腦癱在某年齡階段的一種過渡形式，表現(xiàn)為肌張力低下，但腱反射活躍或亢進。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床主要表現(xiàn)，并符合以下2個條件，即可診斷。（1）嬰兒期出現(xiàn)癥狀（如運動發(fā)育落后或各種運動障礙）；（2）除外進行性疾病（如各種代謝病或變性疾病）所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性發(fā)育落后。腦癱小兒有時可伴有智力低下、癲癇、行為異常、感知覺障礙等其他異常。在診斷及鑒別診斷時的相關(guān)輔助檢查（1）生化檢查：血液肌酸磷酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、乳酸、丙酮酸、血糖、肝功能檢查；尿生化檢查和腦脊液生化檢査。（2）影像學(xué)檢查：包括頭顱CT、MRI等檢查、骨X線檢查、肌肉CT檢查。（3）神經(jīng)電生理學(xué)檢查：

49、腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位（短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位）測定?！究祻?fù)評定】1腦.性癱瘓嚴(yán)重程度分級見表1-3-1。表1-3-1腦性癱瘓的嚴(yán)程度分級評價內(nèi)容輕度中度重度1功能能獨立生活在輔助下生活完全不能自理活動能力能獨立行走，可能能自己驅(qū)動輪椅，能由他人推動輪椅需要輔助物極不穩(wěn)定的走和爬手功能不受限受限無有目的的活動聽聽4.智商7070-50505.言語能說出完整句子只能說短語、單詞無可聽認(rèn)的言語6.教育能進普通學(xué)校在輔助下能進普通學(xué)校特殊教育設(shè)施7.工作能充分受雇在庇護或支持下受雇不能受雇原始反射和自動反應(yīng)的評定常見反射的出現(xiàn)與消退時間見表1-3-2。表1-3-2常見反射出現(xiàn)和

50、消退的意義反射類型存在時間/月持續(xù)陽性意義過早陰性意義驚嚇（moro）反射0-6大腦損傷早產(chǎn)兒陰性手握持反射0-6痙攣型癱重度腦、脊髓損傷皮質(zhì)功能障礙標(biāo)志側(cè)彎反射0-2腦損害足抓握反射會走路以前腦損傷交叉性伸展反應(yīng)1-4脊髓高位非對稱性緊張性頸反射2-4錐體束、錐體外系病變腦癱對稱性緊張性頸反射5-8錐體束、錐體外系病變腦癱足底反射（Babinski）0-16錐體束損害放置反應(yīng)0-2腦癱左右有差別傾斜反應(yīng)6個月以后正常異常（腦損傷）坐位平衡反應(yīng)7個月以后正常異常（腦損傷）立位平衡反應(yīng)12-21個月以后正常異常（腦損傷）Landau反應(yīng)6個月-2年發(fā)育遲滯降落傘反應(yīng)6個月以后正常自動步行反應(yīng)10

51、（周）尺橈骨干812（周）橈骨遠(yuǎn)端34（周）肱骨髁上34（周）肱骨干58（周）肱骨中醫(yī)科頸46（周）鎖骨57（周）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨盆610（周）股骨頸1224（周）股骨粗隆間610（周）股骨干814（周）小兒35（周）脛骨上端68（周）脛骨干812（周）跟骨6（周）脊柱1012（周）1）局部無壓痛，無肢體縱向叩擊痛；2）局部無異?；顒?；3）X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；4）解除外固定后，追蹤觀察2周，局部不變形。5）受傷上肢向前平舉1公斤重物能堅持1分鐘，受傷下肢不扶拐可在平地上步行3分鐘不少于30步骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：1）具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；2）X線片顯示骨小梁通過骨折線，骨折線消失

52、。四、手外傷【概述】手外傷康復(fù)是在手外科診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對手功能障礙的各種因素（如瘢痕、攣縮、肌腱粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織缺損等）采用相應(yīng)的物理治療、作業(yè)治療和夾板等治療手段，使傷手恢復(fù)最大程度的功能?！驹\斷要點】癥狀都有外傷史，臨床表現(xiàn)為手部疼痛、局部腫脹、畸形（如成角畸形、缺如）等。體征手局部壓痛或叩擊痛、異?；顒踊蚬遣烈?、運動障礙或感覺異常、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。輔助檢查（1）骨關(guān)節(jié)損傷需X線檢查。（2）肌麻痹需電生理檢查?！究祻?fù)評定】手與上肢狀況通過視診、觸診和患者的主動活動，對傷手情況應(yīng)有基本判斷，包括手和上肢的完整性、血液循環(huán)、傷口感染、皮膚發(fā)汗、瘢痕、畸形、腫脹、

53、萎縮、疼痛以及關(guān)節(jié)活動范圍。運動功能（1）肌力測定：可采用徒手肌力檢查法。此外，握力測定可用握力計測量；捏力測定可用捏力計測量（包括側(cè)捏力、二指捏力、三指捏力）。（2）關(guān)節(jié)活動度（ROM）測定：采用手量角器測定主動運動和被動運動的ROM。測量關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)。若ROM評定小于正常ROM,則需鑒別以下3種情況：主動ROM與被動ROM范圍相同，障礙原因在于關(guān)節(jié)本身；沒有主動ROM，被動ROM正常，障礙原因在于肌腱斷裂；主動或被動ROM受附近關(guān)節(jié)位置改變而改變，障礙原因在于手外或內(nèi)在肌攣縮，或內(nèi)在肌攣縮。3感覺功能參照英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)夕M傷學(xué)會（M

54、CRR）于1954年制訂的分級標(biāo)準(zhǔn)。（1）淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。（2）深感覺：運動覺、位置覺、震動覺。（3）復(fù)合感覺：二點辨別感覺、立體覺。（4）叩擊試驗（Tinel試驗）：判斷再生神經(jīng)纖維生長情況，判斷陳舊性神經(jīng)損傷的部位。4巧性協(xié)調(diào)性臨床常用九孔柱測試和Mober拾物測試?！究祻?fù)治療】1手部骨折（1）各期康復(fù)要點骨折固定期（35周）：控制水腫：抬高患肢；非受傷關(guān)節(jié)主動運動；采用超短波療法，無熱量，對置法,lOmin/次，1次/d。預(yù)防或減輕關(guān)節(jié)僵硬：維持未固定部位關(guān)節(jié)的主動活動。預(yù)防及減輕肌萎縮無力：固定部位肢體的肌肉等長收縮訓(xùn)練；不穩(wěn)定性骨折及復(fù)合性骨折脫位者應(yīng)固定5周，待去固定后

55、開始主動訓(xùn)練。骨折臨床愈合期（去除石膏、夾板之后）：治療重點是消除殘余的腫脹；軟化、松解纖維瘢痕組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍；恢復(fù)肌力和耐力；恢復(fù)手的協(xié)調(diào)、靈活性。減輕水腫：抬高患肢；在能耐受范圍內(nèi)主動活動；壓力手套（或指套）、按摩、蠟療。在骨折愈合情況允許下進行輕微主動活動。增加關(guān)節(jié)主動活動。指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲、抓握和拇外展動作訓(xùn)練。漸進性主動抗阻訓(xùn)練。增加肌耐力訓(xùn)練。日常生活活動（ADL）訓(xùn)練。（2）常見手部骨折的康復(fù)掌骨骨折：常見并發(fā)癥為嚴(yán)重腫脹；側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮；成角畸形；掌指關(guān)節(jié)僵硬。治療要點：減輕腫脹。第二、三掌骨骨折時，維持掌弓；第一掌骨骨折時，維持指蹼寬度。預(yù)防側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)

56、囊攣縮，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防骨折畸形愈合，尤其要避免背側(cè)或掌側(cè)成角畸形愈合。指骨骨折：常見并發(fā)癥為骨折部位肌腱粘連；骨間肌攣縮；近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮和骨折成角或旋轉(zhuǎn)畸形愈合。治療要點：減少粘連，減少腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。牽拉骨間肌，預(yù)防骨間肌攣縮。增加指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)ROM。維持手于功能位。握力訓(xùn)練。腕舟骨折：常見并發(fā)癥為舟骨近側(cè)骨折段壞死、骨折不愈合和創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎。治療要點：一般固定612周，若到達(dá)預(yù)定骨折愈合時間，骨折仍未愈合，應(yīng)再繼續(xù)固定12個月。固定期應(yīng)避免進行強力握持動作訓(xùn)練。石膏去除后數(shù)周內(nèi)，在手夾板保護下進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，避免腕關(guān)節(jié)過度背伸。2.手部肌腱修復(fù)術(shù)后（1）

57、屈指肌腱術(shù)后采用手背側(cè)動力性手夾板固定，維持腕關(guān)節(jié)60屈曲，掌指關(guān)節(jié)45屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)1020屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)010屈曲。手指由于彈性牽引而被動屈曲，然后可主動伸直手指。當(dāng)手指放松，彈性牽引能將手指拉到完全屈曲位，主動伸指不費力，則表明彈力強度合適。術(shù)后2448h開始訓(xùn)練。令患者主動伸指，當(dāng)伸直到背側(cè)手夾板阻擋時放松，靠彈性牽引，手指被動屈曲。每次做2或3回屈伸指活動，開始時68次/d,以后逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。術(shù)后4周去除手夾板，開始主動屈伸指訓(xùn)練。在伸腕位，手指主動屈曲；主動伸腕，同時做手指屈曲訓(xùn)練；主動伸直手指，同時屈曲腕關(guān)節(jié)。術(shù)后6周時，若手指不能完全伸直時，將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，輕

58、柔被動牽引屈指?。惠p度抗阻運動訓(xùn)練；輕度ADL訓(xùn)練。術(shù)后812周開始漸進手抓握肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練。術(shù)后12周后，允許進行所有功能性活動。(2)伸指肌腱(IVVU區(qū))術(shù)后采用動力性掌側(cè)手夾板固定，維持腕關(guān)節(jié)背伸3040。同時用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)，另外用掌心側(cè)輔助夾板防止掌指關(guān)節(jié)屈曲。術(shù)后13周內(nèi)，主動屈指間關(guān)節(jié)，被動伸指，每次23回，68次/d。以后逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。術(shù)后3周時，去除掌心側(cè)輔助手夾板，患者繼續(xù)主動屈指被動伸指訓(xùn)練。術(shù)后7周時，去除夾板，開始主動伸指訓(xùn)練，包括各條肌腱滑動訓(xùn)練。術(shù)后810周進行輕微抗阻運動訓(xùn)練。注意事項：屈指肌要比伸指肌力強壯，所以主動屈曲應(yīng)在控

59、制下和緩進行，以免牽拉到修復(fù)的伸指肌腱。手部神經(jīng)損傷（1）正中神經(jīng)損傷（神經(jīng)修復(fù)術(shù)后）腕關(guān)節(jié)屈曲位固定3周，隨后逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位（大約46周）。主動活動訓(xùn)練。用視覺來保護感覺喪失區(qū)。日常生活輔助器具使用，例如拇對指夾板。感覺再訓(xùn)練（腕部正中神經(jīng)損傷，術(shù)后8周開始）。預(yù)計神經(jīng)恢復(fù)無望者，可考慮拇外展功能重建術(shù)。（2）尺神經(jīng)損傷佩戴掌指關(guān)節(jié)阻擋夾板，預(yù)防環(huán)、示指爪形指畸形。用視覺代償，保護手尺側(cè)緣皮膚感覺喪失區(qū)。對神經(jīng)無恢復(fù)者，可考慮手內(nèi)在肌功能重建術(shù)。（3）橈神經(jīng)損傷手夾板固定腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直位，拇指外展位。預(yù)防伸肌過度牽張，協(xié)助手的抓握、放松功能。肌肉再訓(xùn)練，手抓握及松弛訓(xùn)練。對

60、神經(jīng)無恢復(fù)者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建術(shù)。感覺再訓(xùn)練（1）基本概念：感覺再訓(xùn)練是周圍神經(jīng)損傷患者整體康復(fù)程序的一個組成部分。它能使患者在功能性感覺恢復(fù)中發(fā)揮最大的潛能。手的感覺恢復(fù)程序（Dellon）:痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此，感覺訓(xùn)練程序分為早期和后期階段。早期主要是觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺訓(xùn)練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺訓(xùn)練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓(xùn)練程序之前。（2）訓(xùn)練方法要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域。訓(xùn)練前進行感覺評定。當(dāng)保護覺恢復(fù)時，感覺訓(xùn)練即可開始。感覺訓(xùn)