糖尿病流行病學(xué)及自我管理

1、持續(xù)支持，良好控制糖尿病流行病學(xué)與自我管理進(jìn)展*醫(yī)院 *教授主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)全球糖尿病勢態(tài)中國糖尿病流行病學(xué)糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持轉(zhuǎn)變自我管理行為同伴支持社區(qū)支持健康管理體系支持信息技術(shù)支持世紀(jì)挑戰(zhàn)糖尿病IDF-Atlas 7th 北美洲和加勒比海地區(qū)2015:4430萬2040:6050萬中南美洲2015:2960萬2040:4880萬非洲2015:1420萬2040:3420萬中東、北非2015:3540萬2040:7210萬歐洲2015:5980萬2040:7110萬西太平洋2015:1.532億2040:2.148億東南亞2015:7830萬2040:1.402

2、億2040年，將發(fā)展為每10個成人里就會有1個糖尿病患者糖尿病形式嚴(yán)峻2015年，每11個成人當(dāng)中就有1個糖尿病患者億4.15億北美洲加勒比海地區(qū)歐洲中南美洲中東北非非洲東南亞西太平洋8.5%7.1%3.4%IDF-Atlas 7th 糖尿病流行特點男性糖尿病患病人數(shù)高于女性（億 億）城市糖尿病患病人數(shù)高于農(nóng)村（億 億）的糖尿病患者來自低、中收入國家46.5%的成人糖尿病患者未診斷IDF-Atlas 7th 糖尿病重災(zāi)區(qū)：中國西太平洋地區(qū)20-70歲年齡段糖尿病患病率（%）IDF-Atlas 7th 全球37%（約1.53億）的成人糖尿病患者居住在西太平洋地區(qū)，而中國糖尿病患者占其中70%20

3、15年，在中國，因糖尿病死亡的人數(shù)達(dá)130萬，其中60歲以下患者占40.8%糖尿病重災(zāi)區(qū)：中國中國約有億糖尿病患者，居世界之首，已成為糖尿病重災(zāi)區(qū)億中國億印度億美國億巴西億俄羅斯糖尿病患病人數(shù)世界前5位52.7%的成人糖尿病患者未診斷1型糖尿病的兒童患病人數(shù)達(dá)30500（患病人數(shù)居世界第四）妊娠糖尿病患病率為7.7%IDF-Atlas 7th 中國糖尿病患病率顯著增加中國糖尿病患病率%中國近年DM發(fā)病趨勢2013中國2型糖尿病防治指南Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.中國糖尿病流行特點中國糖尿病流行特點與世界相符 男性高于女性、城市高于農(nóng)村中

4、國女性糖尿病患病率11.0%中國城市糖尿病患病率14.3%中國農(nóng)村糖尿病患病率10.3%Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.基于該項研究，中國糖尿病前期占50.1%，基于該樣本加權(quán)推測中國糖尿病前期人數(shù)達(dá)億中國男性糖尿病患病率12.1%12.1%11.0%14.3%10.3%Adapted from Xu Y, et al. JAMA 2013,310(9):948-959中國糖尿病流行特點中國新診斷2型糖尿病患者 以空腹血糖升高為主空腹及餐后血糖升高單純空腹血糖升高單純餐后血糖升高中國糖尿病知曉率、治療率與控制率低下知曉率：自述既往曾被醫(yī)生診

5、斷為糖尿病的患者占全體糖尿病患者的比率治療率：使用降糖藥物的患者占全體糖尿病患者的比率控制率：HbA1c7%的糖尿病患者占全體使用降糖藥物患者的比率Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.中國糖尿病知曉率、治療率、控制率情況%小結(jié)2015年，全球糖尿病患病人數(shù)達(dá)億，預(yù)計2040年將增長為億糖尿病患病特點，患病人數(shù)男性略多于女性，城市多于農(nóng)村中國糖尿病患病人數(shù)居世界之首，達(dá)億，其中有一半以上患者未診斷2010年中國18歲以上成人糖尿病患病率約為%，以空腹血糖升高為主糖尿病前期占比大（50.1%）糖尿病患者病情知曉率不到1/3 (30.1%)，僅1/4

6、接受過治療 (25.8%)接受治療的糖尿病患者，僅有39.7%血糖達(dá)標(biāo)中國世界主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)全球糖尿病勢態(tài)中國糖尿病流行病學(xué)糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持轉(zhuǎn)變自我管理行為同伴支持社區(qū)支持健康管理體系支持信息技術(shù)支持糖尿病自我管理及其重要性孫子林, 等. 中華糖尿病雜志 2014; (6) : 357-360IDF會議：J. Hanson, Peer support for diabetes self-management. 2015 Dec. 2*每四年有一個閏年管理病假健康應(yīng)對壓力安排/預(yù)約健康檢查休息健康飲食積極鍛煉指標(biāo)監(jiān)測用藥剩下的“8760h”屬于患者自己糖尿病自我管

7、理（Diabetes self-management， DSM）指糖尿病患者為應(yīng)對病情所采取的行動和選擇，包括使用一系列技能、知識和應(yīng)對策略。簡單地講，患者自身為管理疾病所做的事情即自我管理8766-6=8760h一年365.25天*，每天24小時365.2524=8766h患者平均一年6h在醫(yī)生辦公室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)DSMS糖尿病自我管理教育（DSME）向糖尿病自我管理支持（DSMS）轉(zhuǎn)變提高患者自我保健意識，解決問題能力，積極配合醫(yī)療團(tuán)隊，以提高臨床療效，健康狀況和生活質(zhì)量糖尿病自我管理教育（ Diabetes self-management education ，DSME）醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療單

8、位和衛(wèi)生保健系統(tǒng)為患者自我管理提供持續(xù)的幫助與支持糖尿病自我管理支持（Diabetes Self-Management Support，DSMS）2014年美國DSME/S國家標(biāo)準(zhǔn)提出從DSME向DSMS轉(zhuǎn)變旨在以DSME為前提，為患者提供長期的、持續(xù)的幫助和支持Haas L, et al. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.孫子林, 等. 中華糖尿病雜志 2014; (6) : 357-360轉(zhuǎn)變DSMSPLEASED研究 DSMS實例3個月DSME每周一次90min的小組會議，共12周，教育者負(fù)責(zé)糖尿病教育，PL指導(dǎo)行為改變PL安排2次面

9、對面會議：互相激勵、制定自我管理目標(biāo)及行動計劃期間PL對每位參與者進(jìn)行3次 隨訪評估其學(xué)習(xí)進(jìn)度PLEASED項目一項隨機(jī)對照研究，旨在比較持續(xù)DSMS與短期的DSME對HbA1c的持續(xù)改善情況Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. 研究設(shè)計常規(guī)護(hù)理12個月DSME3個月DSMS12個月DSME3個月對照組干預(yù)組106例非裔美國成人T2DM患者比較基線、3、9、15月兩組患者的隨訪結(jié)果包括：主要終點：血糖控制情況（HbA1c）次要終點：血脂情況、血壓、BMI12個月DSMSPL每周以會議及 聯(lián)系的方式提供持續(xù)的情感支持與行為

10、支持鼓勵參與者參與會議PL：同伴領(lǐng)導(dǎo)DSMSPLEASED研究中DSMS模式討論近期變化設(shè)定目標(biāo)制定行動計劃解決問題提問情感分享小組討論Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. DSMS以每周的小組會議、 聯(lián)系的方式提供持續(xù)的情感支持和行為支持DSMS持續(xù)糖尿病自我管理支持降低患者心血管疾病風(fēng)險HbA1c，%LDL，mg/dL*SBP，mmHg*DSME后持續(xù)的DSMS對主要研究終點-血糖的控制影響無顯著差異次要研究終點-CVD關(guān)鍵危險因素（LDL、SBP、DBP）較對照組有顯著改善DBP，mmHgTang TS, et a

11、l. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. *相對基線變化值，干預(yù)組 vs. 對照組PDSMS自我管理行為IDF會議：A. Forbes, Diabetes self-management support: What matters to patients. 2015 Dec. 4Leroux C, et al. Can J Diabetes. 2014 Feb;38(1)62-9.在被診斷出糖尿病的那一刻起，患者的一舉一動（自我行為）便與疾病緊密聯(lián)系患者積極、健康的自我行為有助于血糖的控制及預(yù)防CVD等并發(fā)癥的發(fā)生.健康飲食積極應(yīng)對血糖監(jiān)測服藥處理問

12、題降低風(fēng)險自我行為自我管理行為使患者生存獲益一項旨在研究患者SMB與T2DM患者臨床指標(biāo)、死亡情況相關(guān)性的研究，所有患者根據(jù)患者屬性分為CVD、胰島素治療、低教育水平三個亞組IDF會議：Laxy M, et al. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6)1604-12.所有患者CVD患者使用胰島素患者低教育水平患者生存率總體及各亞組分析中，高水平SMB患者生存期顯著高于低水平患者SMB高水平：符合6項自我護(hù)理中4項以上（包括體育鍛煉，足部護(hù)理，血糖自我監(jiān)測，體重監(jiān)控，飲食管理，并保持糖尿病日記）SMB：自我管理行為 ； HL：高水平；LL：低水平SMB低水平SMB高水平自我

13、行為生存率生存率生存率適當(dāng)減肥利于血糖控制，降低CVD風(fēng)險FPG變化（mg/dl）HbA1c變化（%）BP變化（mmHg）TG變化（mg/dl ）橫坐標(biāo)：增重2% ；增重2%減重2% ； 減重2%5% ； 減重5%10% ； 減重10%15% ；減重15%體重變化對BP的影響體重變化對HAb1c的影響體重變化對TG的影響IDF會議：Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7) 1481-6.對LookAHEAD研究中的5145名參與者進(jìn)行觀察分析，研究T2DM患者體重變化與血糖控制、血管危險因素的相關(guān)性體重減輕的患者血糖（HbA1c、FPG）心血管

14、危險因素（BP、TG）得到顯著改善自我行為體重變化對FPG的影響體育鍛煉改善患者血糖控制及危險因素體育鍛煉對糖尿病積極作用主要體現(xiàn)在控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、血壓，防止/延緩并發(fā)癥等方面不同強(qiáng)度、頻率的體育鍛煉對T2DM患者的影響糖尿病冠心病風(fēng)險評分MET：代謝當(dāng)量 CHD：冠心病Balducci S, et al. Arch Intern Med. 2010 Nov 8;170(20)1794-803.Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30 Suppl 1:13-23. P自我行為避免久坐，有益于餐后血糖代謝一項隨機(jī)對照研究，將

15、納入?yún)⑴c者（超重或肥胖，BMI25kg/m2，糖尿病高風(fēng)險人群）分為三組：持續(xù)久坐、每坐20min進(jìn)行2min輕度和中度運動，比較其餐前及餐后5h內(nèi)血糖水平采用輕中度運動的方式避免久坐，有益于餐后血糖代謝Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012 May;35(5)_976-83輕度運動：相當(dāng)于跑步機(jī)運動量中度運動：相當(dāng)于跑步機(jī)運動量血糖（mmol/L）餐后血糖曲線下面積增量（mmol/L）hr久坐輕度運動中度運動P0.001P0.01久坐輕度運動中度運動進(jìn)餐時間：h自我行為避免久坐，有益于餐后血糖代謝研究納入30例超重/肥胖和血糖異常的絕經(jīng)后婦女，分成兩個階

16、段和六個組，每個階段兩天，第一階段的第一天六個組分別接受久坐（）、站立（每坐30min站立5min）、行走（每30min行走5min）、久坐、站立和行走，第二天均接受久坐；第二階段第一天六個組分別接受站立、行走、久坐、行走、久坐和站立，第二天均接受久坐。其中22例和17例患者分別完成了第一天和第二天的研究，兩個階段間接受最少7天（最多22天）的洗脫期。評估每種治療情況下的血糖曲線下面積增量（iAUCs）。Henson J , et al. Diabetes Care. 2015 Dec 1. pii: dc151240.以站立或步行的方式避免久坐，有益于餐后血糖代謝34% 血糖iAUCs（mm

17、ol/L）hr28% 5.33.53.819% 17% 血糖iAUCs（mmol/L）hr第一天第二天站立 vs. 久坐， 步行 vs. 久坐， 站立 vs. 久坐， 步行 vs. 久坐， 自我行為同伴支持同伴支持是一種來自他人的支持措施，由于相似的生活經(jīng)歷，因而可為其他同伴提供實用的管理疾病的經(jīng)驗、知識。提供支持者稱為同伴支持者，通常本身患有該種疾病，對該疾病有切身體驗糖尿病患者社區(qū)保健工作者患者家屬陪護(hù)人員T2DM同伴支持聶美云, 等. 中華全科醫(yī)師雜志2013;12(11):894-896人們會變得更積極、快樂，當(dāng)：有人與之談?wù)摶騼A述感受到他人的關(guān)心得到他人的幫助孤獨所致的死亡風(fēng)險甚至高

18、于煙草同伴支持PLSP中患者、同伴領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)療關(guān)系模式同伴支持者社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊社區(qū)鄰居每兩周與同伴支持者聯(lián)合舉辦一次以患者角度的糖尿病教育會議同伴支持領(lǐng)導(dǎo)者每兩周舉辦討論會，鼓勵或安排積極的活動（如太極比賽等）IDF會議：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.中國安徽省三個市中選取一個社區(qū)隨機(jī)配備常規(guī)護(hù)理或PLSPPLSP項目簡介：招募PL參與培訓(xùn)，每名PL分配至10-15名參與者組成的互助小組。由PL與CHSC人員開展兩周一次的糖尿病教育相關(guān)會議（每次，涉及飲食、藥物、足部護(hù)理、壓力管理、抑郁、存在問題等），糖尿病教育總

19、計6個月以上PL：同伴領(lǐng)導(dǎo) CHSC：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心PLSP：同伴領(lǐng)導(dǎo)支持計劃同伴支持PLSP在中國安徽省施行情況共229名參與者符合研究計劃（PLSP干預(yù)組），對自我效能、血糖、血壓、BMI指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行隨訪并比較如下：PLSP：同伴領(lǐng)導(dǎo)支持計劃IDF會議：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.PLSP顯著改善患者血糖各項指標(biāo)同時對患者體重、血壓起到良好的控制同伴支持同伴支持使患者血糖得到良好控制 “Train-the-Trainer” ProgramIDF會議： Yin J, et al.Ann Fam Med. 2

20、015 Aug;13 Suppl 1S42-9.同意擔(dān)任同伴支持者血糖得到良好控制并顯著優(yōu)于其他組vs. 基線P=0.01vs. 基線P=0.02vs. 基線P=0.07vs. 其他組P=0.01同意組/拒絕組培訓(xùn)后6個月同意組提供同伴支持1年同意組自愿提供同伴支持3年中國香港同伴支持項目研究，納入139例DM患者，分為對照組（N=60）和培訓(xùn)組（N=79），培訓(xùn)合格（N=59）后患者根據(jù)意愿，分為同意組（N=33；每名同意者被分配至10名DM患者的小組提供同伴支持，21例完成1年同伴支持，之后17例自愿繼續(xù)提供3年支持）和拒絕組（N=26），隨訪4年，比較同意組與拒絕組及對照組的血糖控制情況

21、同意組拒絕組對照組同伴支持HAb1c（%）中國以社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持項目減輕患者苦惱，良好控制血糖一項旨在創(chuàng)建以城市社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持項目并探討其有效性的隨機(jī)對照研究。納入患者分為干預(yù)組與對照組，對其進(jìn)行為期6個月的隨訪。其中，干預(yù)組受試者接受同伴支持干預(yù)，每月進(jìn)行同伴小組活動。兩組患者均接受常規(guī)臨床管理DDS評分HbA1c%IDF會議：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2DDS：糖尿病痛苦量表比較兩組隨訪結(jié)果情況干預(yù)組DDS評分降低，HAb1c%控制優(yōu)于對

22、照組干預(yù)組 vs. 對照組-0.32 ，干預(yù)組 vs. 對照組-0.26% vs. 0.11%，同伴支持社區(qū)支持-患者血糖控制更佳一項隨機(jī)對照研究，旨在探討社區(qū)服務(wù)對糖尿病患者的影響納入200例T2DM患者隨機(jī)分為對照組（接受常規(guī)醫(yī)療護(hù)理）與實驗組（建立社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊，分工開展規(guī)范管理），隨訪一年后兩組血糖控制情況并分析社區(qū)服務(wù)對糖尿病患者的影響兩組血糖控制及體重情況實驗組血糖控制情況顯著優(yōu)于對照組（P）廖粵媛. 等. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 .2013; 19(17) : 2763-2766.社區(qū)支持研究對患者行為，疾病相關(guān)知識知曉情況及遵醫(yī)率、滿意度、幸福度進(jìn)行分析，實驗組情況均優(yōu)于對照組（P）社

23、區(qū)支持使患者受益兩組各類情況比較SMB疾病知識知曉遵醫(yī)率、滿意度幸福指數(shù)廖粵媛. 等. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 .2013; 19(17) : 2763-2766社區(qū)支持社區(qū)醫(yī)療覆蓋率增高患者指標(biāo)控制更佳納入2009-2013年來自公共社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12977例DM患者的縱向研究，對患者血糖、血壓、血脂等進(jìn)行統(tǒng)計分析白色柱：2009年數(shù)據(jù) 藍(lán)色柱：2013年數(shù)據(jù) 紅線：臨床目標(biāo)值Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. HbA1c達(dá)標(biāo)比例（ HbA1c 7%）2009 vs. 2013%（P）HbA1c均值由7.2%降至7.0%2

24、009 vs. 2013BMI均值由2降至2（P）社區(qū)支持社區(qū)醫(yī)療覆蓋率增高患者指標(biāo)控制更佳社區(qū)醫(yī)療覆蓋率增加（3.1%升至81.9%），相應(yīng)的提升了關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備的配備、藥物正確使用指導(dǎo)、健康檢查增多等?？赡苁腔颊吒髦笜?biāo)改善的主要原因Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. DBP達(dá)標(biāo)率65.7%77.5%PSBP達(dá)標(biāo)率47.5%56.5%PLDL-C達(dá)標(biāo)率 %65.6%PHDL-C達(dá)標(biāo)率47.0%60.6 %PTG達(dá)標(biāo)率61.6%74.9%PTC均值下降P社區(qū)支持白色柱：2009年數(shù)據(jù) 藍(lán)色柱：2013年數(shù)據(jù) 紅線：臨床目

25、標(biāo)值上海綜合模式患者初級護(hù)理?？谱o(hù)理同伴支持持續(xù)的糖尿病管理IDF會議：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2.以患者為中心展開特殊護(hù)理與初級護(hù)理相結(jié)合，同伴支持介入各環(huán)節(jié)，旨在持續(xù)的糖尿病管理通過社區(qū)衛(wèi)生中心改善日常護(hù)理2、3級醫(yī)院相互合作電子信息平臺共享高級醫(yī)院對低級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3-6個月培訓(xùn)，每年2-3次在低級醫(yī)院配備多學(xué)科治療雙向轉(zhuǎn)

26、診推薦對代謝控制或并發(fā)癥情況嚴(yán)重患者專科護(hù)理醫(yī)院人員對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行持續(xù)的隨訪組織自愿者支持會議體系支持健康管理體系支持提高患者血糖控制率及糖尿病慢性病并發(fā)癥篩查率上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院與上海市7所社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心聯(lián)合一體化管理計劃，通過培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)生職業(yè)技能與社區(qū)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2.計劃對患者血糖控制及糖尿病慢性病篩查率的影響試行計劃后DM患者血糖控制率及糖尿病慢性病并發(fā)癥的篩查率顯著升高%計劃實施前計劃實施2年后血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c6.5%）糖尿病慢性病并發(fā)癥

27、篩查率體系支持一體化管理改善患者血糖及生活方式2004年至2009年對廈門市中華、廈港社區(qū)醫(yī)療中心所管轄的701例糖尿病患者實施社區(qū)醫(yī)院一體化管理，比較管理前后糖尿病患者臨床指標(biāo)均值、生活方式、并發(fā)癥的變化醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化管理*vs. 基線值， * p0.05%mmol/L管理后患者血糖控制管理前后患者生活方式改變唐國寶, 等. 中華全科醫(yī)師雜志2011;10(1):39-40.管理對血糖的控制和患者生活方式改變顯著優(yōu)于管理前體系支持計算機(jī)為基礎(chǔ)干預(yù)有益于患者血糖控制一項Meta分析，納入16個隨機(jī)對照研究（n=3578），分析計算機(jī)為基礎(chǔ)的門診、互聯(lián)網(wǎng)和移動 等對糖尿病自我管理干預(yù)的影

28、響計算機(jī)干預(yù)的患者HbA1c改善了0.21%22.3 mmol/mol 95% CI（-%）Kingshuk Pal, et al. Diabetes Care 2014;37:17591766.亞洲糖尿病聯(lián)合評估的建立亞洲糖尿病聯(lián)合評估（JADE）是一個基于網(wǎng)站的疾病管理計劃，整合了糖尿病及其并發(fā)癥的篩查、危險因素評估及臨床事件及決策提供，并建立亞洲糖尿病數(shù)據(jù)庫Luk AO, et al. Diabet Med. 2015 Oct 29. Ko GT, et al. BMC Med Inform Decis Mak. 2010 May 13;10:26. JADE網(wǎng)站模式角色入口位置-診所/醫(yī)院區(qū)域-城市國家-多個國家階段式門戶網(wǎng)站（JADE計劃）患者注冊（通過入口管理）數(shù)據(jù)挖掘風(fēng)險引擎結(jié)構(gòu)化護(hù)理協(xié)議規(guī)則網(wǎng)站內(nèi)置功能提示、建議與評估糖尿病風(fēng)險風(fēng)險引擎報告協(xié)議指導(dǎo)風(fēng)險評估及時查詢其他功能打印醫(yī)生總結(jié)、患者報告下載原始數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)錄入信息技術(shù)支持移動醫(yī)療在糖尿病管理中的應(yīng)用 患者教育、行為改變診斷與護(hù)理重要事件記錄與查詢數(shù)據(jù)搜集與報告電子病歷決策支持患者溝通患者工作計劃與安排患者培訓(xùn)、教育人力資源管理Hall CS,et al.Glob Health Action.20