重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持1編輯版ppt重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持1編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑2營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過剩3編輯版ppt Today 對(duì) Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過剩不足4編輯版ppt Today 對(duì)營(yíng)流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%年齡75歲

2、住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%5編輯版ppt流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%5編輯營(yíng)養(yǎng)不良的代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙 脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯6編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)不良的代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙 6編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor)突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測(cè)量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損 多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的重癥患者 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus)外

3、觀消瘦 , 體重及人體測(cè)量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 多見于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營(yíng)養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor) 多見于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者7編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良（kwash營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者 營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療8編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者 營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)9編輯版ppt危重癥

4、患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改評(píng)估：NRS-2002Risk3；High risk510編輯版ppt評(píng)估：NRS-2002Risk3；High risk51評(píng)估：NUTRIC評(píng)分Without IL-65；IL-6611編輯版ppt評(píng)估：NUTRIC評(píng)分Without IL-65；IL-6營(yíng)養(yǎng)支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，發(fā)生應(yīng)激后2448小時(shí)開始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控

5、制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)12編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支危重病人能量補(bǔ)充原則 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。13編輯版ppt危重病人能量補(bǔ)充原則 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低

6、熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑14編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ Enteral Nutrition ，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。15編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ Enteral Nutriti經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑16編輯版ppt經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸

7、置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高17編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑17編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2)胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)

8、行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者18編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2)胃造口螺旋型空腸管 PEJ18編輯腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間6周?管飼喂養(yǎng)19編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

9、輸注系統(tǒng) 20編輯版ppt復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 20編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA21編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。22編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用1、重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式，營(yíng)養(yǎng)

10、液輸注速度根據(jù)患者耐受程度確定（一般20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h ，宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量），營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；2、對(duì)于返流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜采用經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式和應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物；3、體位保持上胸部抬高3045 ；4、監(jiān)測(cè)胃殘余量（Q4h）：2次以上200ml，或1次以上250ml，或喂養(yǎng)的50%，應(yīng)予減量，加用促胃排空藥物，如胃復(fù)安等，仍不改善則應(yīng)停輸；5、喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；6、警惕高血糖；7、保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢。23編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用1、

11、重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式，營(yíng)養(yǎng)液輸微量泵的應(yīng)用喂養(yǎng)泵的應(yīng)用預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護(hù)理工作量24編輯版ppt微量泵的應(yīng)用喂養(yǎng)泵的應(yīng)用24編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥 ：1、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，水電酸堿失衡未予糾正者，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)時(shí)機(jī)；2、胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙，有明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量積液，不能耐受；3、嚴(yán)重麻痹性腸梗阻或腸管機(jī)械性完全性梗阻；4、腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者；5、急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者、吸收功能較差者；6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩

12、解，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；7、較嚴(yán)重上消化道出血、頑固性嘔吐者；8、合并腹腔間室綜合征；9、采取俯臥體位者，易增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。 25編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥 ：1、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，水電腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-選擇26編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-選擇26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN29編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受29編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食

13、的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。30編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求 發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥 免疫功能受抑制31編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)31編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重

14、燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。32編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等。腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證在早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在有組織低灌注；嚴(yán)重高血糖尚未控制；嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦??；急性腎衰存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥等。33編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證在早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在有組織低腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的時(shí)機(jī) 如果入ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或未能進(jìn)行，應(yīng)給與非營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于既往體健、無蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營(yíng)養(yǎng)。若有證據(jù)證實(shí)入院時(shí)即存在蛋白

15、質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后開始腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)患者備上消手術(shù)，無法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良：術(shù)前5-7天開始腸外營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后無營(yíng)養(yǎng)不良：推遲至術(shù)后5-7天開始腸外營(yíng)養(yǎng)僅對(duì)估計(jì)療程7天患者采用34編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的時(shí)機(jī) 如果入ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充該給多少？評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需要：間接能量測(cè)定儀HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據(jù)體重：BMI30kg/m2使用調(diào)

16、整體重調(diào)整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想體重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正體重（ABW) =IBW+0.4 (實(shí)際體重IBW) (kg)；如IBW高于/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動(dòng)PN。35編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充該給多少？評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需要：35編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)素及其需要量1、碳水化合物類（葡萄糖）（每天需要量100g） 供給量一般從100-150g/d開始，占非

17、蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50%-60%，葡萄糖：脂肪比例60:4050:50，注意輸注速率，早期限制在2.5-4mg/(kgmin)，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療嚴(yán)格控制血糖水平。2、脂肪乳類 一般占總熱量15%-30%，或占NPC的30%-50%，補(bǔ)充量在0.8-1.5g /(kg h)安全，需監(jiān)測(cè)血脂、脂肪廓清及肝腎功能。 高甘油三脂血癥患者（4-5mmol/L）不推薦使用； 合并脂代謝障礙以及老年患者，酌情降低脂肪補(bǔ)充量。 臨床常用：長(zhǎng)鏈甘油三脂脂肪乳劑、中/長(zhǎng)鏈甘油三脂脂肪乳劑、中鏈甘油三脂脂肪乳劑（毒性更小，效果更優(yōu)）36編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)素及其需要量1、碳水化合物類（葡萄糖）（每天需要量10

18、營(yíng)養(yǎng)素及其需要量3、氨基酸：氮源，蛋白質(zhì)合成底物，臨床常用平衡型氨基酸。 維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2-1.5 g/(kgd)，相當(dāng)于氮0.2-0.25 g/(kgd) 。 支鏈氨基酸應(yīng)用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病，但在改善蛋白質(zhì)代謝及影響預(yù)后方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。4、電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、微營(yíng)養(yǎng)素（維生素、微量元素） 大劑量維生素C可維護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，是機(jī)體重要的抗氧化屏障。PN時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則影響其有效的利用。37編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)素及其需要量3、氨基酸：氮源，蛋白質(zhì)合成底物，臨床常用平腸外營(yíng)養(yǎng)液 將脂肪乳劑、氨

19、基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO (all in one),這種營(yíng)養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。38編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)液 將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)39編輯版ppt操作過程減少，避免污染“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)39編輯版ppt藥物營(yíng)養(yǎng)素1、谷氨酰胺：具有促

20、進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維護(hù)腸粘膜屏障的防御功能以及改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。補(bǔ)充劑量：GIn0.3g/(kg d),谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺） 0.5g/(kg d)。無需常規(guī)補(bǔ)充。腎功能障礙、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用；老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測(cè)。40編輯版ppt藥物營(yíng)養(yǎng)素1、谷氨酰胺：具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維護(hù)腸粘膜屏障的藥物營(yíng)養(yǎng)素2、 -3多不飽和脂肪酸：具有下調(diào)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能作用。補(bǔ)充劑量：目前研究顯示-3PUFA對(duì)于改善預(yù)后的效果呈劑量依賴的特點(diǎn)。 推薦0.2g/(kg d),也有認(rèn)為早期在調(diào)控炎癥反應(yīng)時(shí)的藥理作用劑量更高。41編輯版ppt藥物營(yíng)養(yǎng)素2、 -3多

21、不飽和脂肪酸：具有下調(diào)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高/低血糖；電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性；肝膽汁淤積感染性并發(fā)癥（2-33% 表皮葡萄球菌）中心導(dǎo)管并發(fā)癥 氣胸；空氣栓塞；靜脈栓塞42編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥42編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN腸外營(yíng)養(yǎng) PN 價(jià) 格 較低廉 昂貴 營(yíng)養(yǎng)成分 較全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入 。所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 均需進(jìn)入血液循環(huán) , 受技術(shù)條件的限制 , 有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營(yíng)養(yǎng)素 。配制和應(yīng)用過程中對(duì)無菌的要求 不如 PN

22、 嚴(yán)格 嚴(yán)格無菌 操作 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 輸入途徑 經(jīng)腸道提供，較符合生理 直接從血液輸入不經(jīng)過肝臟代謝 對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用 有 無，易發(fā)生粘膜萎縮 腸道細(xì)菌易位 較少發(fā)生 易發(fā)生 并發(fā)癥 少 多見，且較嚴(yán)重 43編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN腸外營(yíng)養(yǎng) PN 價(jià) 格 較低廉 昂貴營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)44編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)44編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹45編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹45編輯版ppt重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103k

23、J/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足46編輯版ppt重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖46編輯版ppt重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用危重癥患者理想的目標(biāo)血糖：6.1-10 mmol/L47編輯版ppt重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義危重癥患血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平180mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)

24、整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng) 48編輯版ppt血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)49編輯版ppt導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物49編輯版ppt如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或

25、藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌50編輯版ppt如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方51編輯版ppt如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度

26、過快速度由低到高導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度52編輯版ppt導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量52編如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程53編輯版ppt如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪?3編輯版p54編輯版ppt54編輯版pptA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問題：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？A1.根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

27、（如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分）。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。A2.根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用并非得到驗(yàn)證。55編輯版pptA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問題：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)A 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。證據(jù)質(zhì)量：非常低A3b. 根據(jù)專家共

28、識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。（見Q部分有關(guān)肥胖患者的推薦意見。）問題：對(duì)于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)提供的蛋白質(zhì)量？A4. 根據(jù)專家共識(shí)，我們建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。56編輯版pptA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么B 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問題：對(duì)于成年危重病患者而言，與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？B1. 對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者，我們推薦在24 48小時(shí)內(nèi)通過早期EN開始營(yíng)養(yǎng)支持治療。證據(jù)質(zhì)量：非常低問題：成年危重病患者使用EN或PN

29、對(duì)預(yù)后的影響有何不同？B2. 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營(yíng)養(yǎng)供給方式。證據(jù)質(zhì)量：低至非常低問題：在成年危重病患者開始EN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？B3. 基于專家共識(shí)，我們建議，對(duì)于多數(shù)MICU和SICU患者，盡管啟用EN時(shí)需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，但此前并不需要有腸道蠕動(dòng)的體征。57編輯版pptB 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問題：對(duì)于成年危重病患者而言，與不給予或延遲B 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少？EN輸注速度如何影響患者預(yù)后？B4a. 對(duì)于具有誤吸高危因素（見D4部分）或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，我們推薦減慢EN輸

30、注的速度。證據(jù)質(zhì)量：中至高B4b. 基于專家的共識(shí)，我們建議經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。問題：對(duì)于成年危重病患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？B5. 根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始EN。58編輯版pptB 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多C 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量問題：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營(yíng)養(yǎng)支持治療？C1.根據(jù)專家共識(shí)，我們建議那些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC評(píng)分 5）的患者，

31、即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。問題：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？C2.對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間 72小時(shí)的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異。證據(jù)質(zhì)量：高59編輯版pptC 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量問題：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營(yíng)養(yǎng)支持C 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？C3.根據(jù)專家共識(shí)，我們建議具有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002

32、 3 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分 5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者（ NRS-2002 5 ）， 應(yīng)在24 48小時(shí)達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于48 72小時(shí)提供 80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)，從入院第一周的EN中獲益。問題：蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？C4.我們建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 2.0 g/kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。證據(jù)質(zhì)量：非常低60編輯版pptC 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與充分性 問題：如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者EN耐受性？D1. 根據(jù)專家共識(shí)，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。問題：GRV（胃殘余量）是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？D2a.我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。D2b. 我們建議，對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV 6天，持續(xù)性器官功能障礙，ICU留滯21天），應(yīng)給予積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行，給予運(yùn)動(dòng)治療。85編輯版pptP 慢性危重病 P1、依據(jù)專家共識(shí)