肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀培訓(xùn)課件

1、定義：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=磨玻璃密度影（ground-glassopacity, GGO）+磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（ground-glassnodule, GGN）。包括邊界清楚和不清的病變，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20221定義：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=磨玻璃密度影（ground-glass肺磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見空泡征（指腫塊內(nèi)13mm的低密度區(qū)，是早期周圍型肺癌的重要征象），通常這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生（AAH)。 部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管充

2、氣征（肺實(shí)變病灶內(nèi)的細(xì)條狀空氣密度影）或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。5 mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型腺癌。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20222磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見空泡征（指腫塊內(nèi)13Fleischner 學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南結(jié)節(jié)類型處理指南補(bǔ)充說明孤立性純GGN5 mm不需要短期CT隨訪觀察連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GGN5 mm發(fā)現(xiàn)病變后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年18F FDG PET-CT 對(duì)此類病變的診斷價(jià)值有限，而且有誤導(dǎo)傾向，因此

3、不推薦使用肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20223Fleischner 學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南結(jié)節(jié)類型處理指孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)首次3個(gè)月后復(fù)查以確定病變是否依然存在。如果依然存在而且內(nèi)部實(shí)性成分5 mm，則推薦每年CT 隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。如果病變持續(xù)存在且其內(nèi)部實(shí)性成分5 mm，推薦活檢或外科手術(shù)治療10mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮應(yīng)用PET/CT檢查多發(fā)部分實(shí)性結(jié)節(jié)純GGN5 mm 建議第 2 年和第 4 年CT 隨訪多發(fā)5 mm 的GGN病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能多發(fā)5 mm 純GN，但沒有特別突出的病灶推薦首次檢查后3個(gè)月CT 隨訪以確認(rèn)病變是否持續(xù)存在，之后每年CT 隨訪復(fù)查，至少持

4、續(xù)3年18F-FDG PET/CT 對(duì)此類病變的診斷價(jià)值有限，而且有誤導(dǎo)傾向，因此不推薦使用有突出病灶的多發(fā)部分實(shí)性結(jié)節(jié)在首次檢查后3 個(gè)月進(jìn)行CT 隨訪證實(shí)病灶仍然存在，如果病變持續(xù)存在，推薦活檢或外科手術(shù)治療，尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑5 mm 的病灶建議對(duì)懷疑為肺癌的較大病灶給予保守的肺葉切除術(shù)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20224孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)首次3個(gè)月后復(fù)查以確定病變是否依然存在。如推薦指南1孤立的、直徑5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不推薦CT短期隨訪觀察等級(jí)1C 理由： 1.此類病變可能是 AAH （不典型腺瘤樣增生），這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒有任何表現(xiàn) 2.純G

5、GNs平均倍增時(shí)間超過3-5年，使監(jiān)測(cè)此類病變的變化更加困難 3.在現(xiàn)有技術(shù)條件下，對(duì)5mm的GGNs病變進(jìn)行準(zhǔn)確定量測(cè)定非常困難，病變大小的測(cè)量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響，可重復(fù)性差。因此，常規(guī)CT隨訪這種病變可能導(dǎo)致結(jié)果不確定肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20225推薦指南1肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/20225補(bǔ)充說明：連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GGN 1.連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測(cè)微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇，尤其對(duì)純GGNs。避免在厚的圖像（通常是5mm以上）上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié) 2.任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)

6、表明，純GGNs罕見轉(zhuǎn)移灶肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20226補(bǔ)充說明：連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GG分別使用厚層與薄層影像來準(zhǔn)確定性一個(gè)位于胸膜下的5 mm 大小的肺非實(shí)性結(jié)節(jié)(箭頭示)。A 5 mm CT 影像，示左肺上葉胸膜下一個(gè)小的純GGN。B-C 1 mm CT 薄層影像，示同一水平肺窗(B)和軟組織窗(C)顯示結(jié)節(jié)實(shí)際上是一個(gè)高密度實(shí)性結(jié)節(jié)，可能是一個(gè)肉芽腫性病變5mm-thick1mm-thick肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20227分別使用厚層與薄層影像來準(zhǔn)確定性一個(gè)位于胸膜下的5 mm 大推薦指南2孤立的5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)， 發(fā)現(xiàn)后3 個(gè)月進(jìn)行CT

7、 復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT 隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3 年等級(jí)1B：理由：大多數(shù)此類病變要么被證實(shí)為良性病變，要么證實(shí)為AAH（不典型腺瘤樣增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）。目前除了手術(shù)切除之外，還沒有可靠的方法來判斷病變的病理特征為癌前病變、惡性或良性，因此密切監(jiān)測(cè)其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化，強(qiáng)調(diào)使用低劑量CT長期隨診復(fù)查，可避免過度診斷和不必要的手術(shù)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20228推薦指南2肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/20228密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)病變的變化及時(shí)識(shí)別。隨訪中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括：病變直徑超過10mm和具有肺癌高危因素

8、。在隨訪監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪造成的時(shí)間耽擱對(duì)患者預(yù)后沒有任何不利影響。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20229密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)病變的變化及時(shí)識(shí)別。肺非實(shí)性結(jié)隨訪惡性GGN 的價(jià)值。A 局部放大影像上示右肺上葉一個(gè)小的純GGN(箭頭)。B 20 個(gè)月后隨訪復(fù)查（與鄰近血管相比可以很好地證實(shí)位于同一解剖層面），明確判定病變略有增大(箭頭)。術(shù)后隨訪證實(shí)為Ia 期鱗屑樣生長浸潤性腺癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202210隨訪惡性GGN 的價(jià)值。A 局部放大影像上示右肺上葉一個(gè)小的短期隨訪良性GGN的價(jià)值。（A）為5 mm 靶重建，（B）為1 mm 靶重建，右

9、肺上葉示局灶性磨玻璃病變(箭頭所示)，病灶邊緣較模糊，內(nèi)有支氣管擴(kuò)張。（C）為5 mm 層厚CT 影像，（D）為1 mm 層厚CT 影像；3 個(gè)月隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變消失， 提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202211短期隨訪良性GGN的價(jià)值。（A）為5 mm 靶重建，（B）為補(bǔ)充說明： （1）對(duì)小的磨玻璃結(jié)節(jié)不推薦使用抗生素 （2）對(duì)該類病灶的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)要求CT掃描技術(shù)前后統(tǒng)一 （3）由于小的純GGN在PET上常不顯示；而且此類病變常為局灶性，特別是1cm的病變，不大可能發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，因此F-脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT的診斷價(jià)值有限肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202

10、212補(bǔ)充說明：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202212 （4）由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診，而且對(duì)生長緩慢的純GGN推遲手術(shù)切除并不影響其預(yù)后的分期。因此，肺穿刺活檢只適用于不能進(jìn)行手術(shù)的病例 （5）對(duì)于持續(xù)存在的10 mm 的GGN，結(jié)節(jié)增大、實(shí)性成分增多等具有惡性特征的病變，應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除，以盡可能多的保留正常肺組織 （6）目前，對(duì)結(jié)節(jié)量化的技術(shù)尚沒有達(dá)成共識(shí)。但不管使用什么方法，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，盡量應(yīng)用相同的機(jī)型，相同的層面和相同的測(cè)量方法肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202213 （4）由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常

11、誤診，而且對(duì)生推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN，特別是實(shí)性成分5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔]有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。等級(jí)1B：理由：大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實(shí)性GGN較純GGN及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷和處理GGN病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔﹥?nèi)部實(shí)性成分5mm的病變也常常被證實(shí)是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202214推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN，特別是實(shí)性成分5mm的病內(nèi)部實(shí)性成分5 mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。連續(xù)1 mm 層厚靶重建影像示，右肺下葉同一解剖平面，6 個(gè)月期間病變的變化(A,基線

12、；B,3 個(gè)月；C,6 個(gè)月)病變最初為純GGN，在6 個(gè)月隨訪中快速變化(A 圖中的箭頭所示) 為一個(gè)以部分實(shí)性成分為主的結(jié)節(jié)(B 和C 圖中的箭頭所示），病理證實(shí)為黏液性腺癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202215內(nèi)部實(shí)性成分5 mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10補(bǔ)充說明： （1）隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。應(yīng)該謹(jǐn)慎的是體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性 （2）實(shí)性成分大小的測(cè)量以及實(shí)性成分含量百分比的測(cè)量尤為重要。實(shí)性成分越多，浸潤性腺癌的可能性越大，預(yù)后越差 （3）此類結(jié)節(jié)強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀

13、10/4/202216補(bǔ)充說明：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202216 （4）特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑5mm的GGN，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應(yīng)歸為MIA（微浸潤腺癌）。如果根治性切除，其生存率可達(dá)到100% （5）對(duì)于直徑810mm的部分實(shí)性GGN，建議PET-CT進(jìn)一步分析，有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期 （6）與5mm的純GGN的建議類似，不推薦肺穿刺活檢用于部分實(shí)性結(jié)節(jié)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202217 （4）特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑5mm的GG推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年和4年CT隨訪。1C 級(jí)：理由：直徑5mm

14、的多發(fā)GGN中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類的單發(fā)病變。 補(bǔ)充說明：多發(fā)微小的GGN病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎（吸煙肺）。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202218推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN，應(yīng)采取推薦指南5多發(fā)純GGN，至少1個(gè)病變直徑5mm，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。等級(jí)1B理由：具體說明與指南2 類似。雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGN惡性可能性的報(bào)道有爭(zhēng)議，而且一些研究表明，大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌，但隨訪耽擱的時(shí)間并不影響患者的預(yù)后，因此無論患者是否有吸煙史，

15、仍推薦每年CT隨訪，長期監(jiān)測(cè)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202219推薦指南5多發(fā)純GGN，至少1個(gè)病變直徑5mm，但沒有特5 mm 多發(fā)GGN，沒有一個(gè)主要病變。1 mmCT 薄層掃描影像示，右肺上葉(A)和下葉(B,C)共有3 個(gè)獨(dú)立的直徑5 mm 的GGN(箭頭)，所有病變的大小基本一致。缺乏主要病變，推薦的保守處理是首次檢查后3 個(gè)月隨訪， 然后每年CT 檢查隨訪復(fù)查肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/2022205 mm 多發(fā)GGN，沒有一個(gè)主要病變。1 mmCT 薄層補(bǔ)充說明： 與指南二類似 （1）使用一致的CT技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層CT掃描 （2）沒有常規(guī)使用PET-CT的臨床指征，尤其是對(duì)

16、810mm的病變 （3）沒有常規(guī)肺穿刺活檢的臨床指征 （4）隨訪過程中測(cè)量技術(shù)必須前后統(tǒng)一肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202221補(bǔ)充說明：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202221推薦指南6有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在，建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑5mm的病灶。理由：雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實(shí)性成分直徑5mm的GGN，10mm的純GGN，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增大或密度升高；或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征，均要高度懷疑惡

17、性在外科手術(shù)切除病例中，8%22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌，CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者， 最多18%為多原發(fā)肺癌。大多數(shù)肺癌病人出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)， 特別是多發(fā)GGN 或部分實(shí)性病變，實(shí)際上都有同時(shí)發(fā)生的原發(fā)腫瘤，此情況下患者生存率與同一分期的孤立性肺癌病人相似肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202222推薦指南6肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202222多個(gè)非實(shí)性結(jié)節(jié)和一個(gè)主要病變。A-D 1mm 薄層CT 影像示，在同一時(shí)間同一個(gè)病人雙肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多發(fā)病變(箭)。中葉病變(A)顯然較其他病變更大、更復(fù)雜。楔形切除術(shù)后病理證實(shí)為Ia 期鱗屑樣浸潤性癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202223多個(gè)非實(shí)性結(jié)節(jié)和一個(gè)主要病變。A

18、-D 1mm 薄層CT 影像補(bǔ)充說明： （1）與指南3中應(yīng)用于部分實(shí)性GGN的處理相似。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)考慮使用PET-CT來進(jìn)一步確定810mm病變的特征 （2）考慮到多個(gè)亞肺葉切除術(shù)后患者可長期生存的報(bào)道。具有手術(shù)指征的多發(fā)GGN的患者，推薦局限性肺楔形切除或肺段切除 （3）肺癌外科手術(shù)切除病例，建議每年CT隨訪監(jiān)測(cè)，至少隨訪3年以上。極少數(shù)患者會(huì)新發(fā)惡性腫瘤肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202224補(bǔ)充說明：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202224男性 56歲門診，胃炎左肺上葉及下葉背段混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑分別為2.0cm、1.8cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202225男性 56歲肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202225女性 51歲體檢右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約1.7cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202226女性 51歲肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202226男性 51歲體檢發(fā)現(xiàn)胸膜增厚右肺下葉外基底段磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約1.0cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/