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1、定義:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=磨玻璃密度影(ground-glassopacity, GGO)+磨玻璃密度結(jié)節(jié)影(ground-glassnodule, GGN)。包括邊界清楚和不清的病變,但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20221定義:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=磨玻璃密度影(ground-glass肺磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影,有時(shí)可見空泡征(指腫塊內(nèi)13mm的低密度區(qū),是早期周圍型肺癌的重要征象),通常這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢,或數(shù)年無變化,或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生(AAH)。 部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管充
2、氣征(肺實(shí)變病灶內(nèi)的細(xì)條狀空氣密度影)或微結(jié)節(jié),其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。5 mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見,或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型腺癌。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20222磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影,有時(shí)可見空泡征(指腫塊內(nèi)13Fleischner 學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南結(jié)節(jié)類型處理指南補(bǔ)充說明孤立性純GGN5 mm不需要短期CT隨訪觀察連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GGN5 mm發(fā)現(xiàn)病變后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在;如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化,則每年CT隨訪復(fù)查,至少持續(xù)3年18F FDG PET-CT 對(duì)此類病變的診斷價(jià)值有限,而且有誤導(dǎo)傾向,因此
3、不推薦使用肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20223Fleischner 學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南結(jié)節(jié)類型處理指孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)首次3個(gè)月后復(fù)查以確定病變是否依然存在。如果依然存在而且內(nèi)部實(shí)性成分5 mm,則推薦每年CT 隨訪復(fù)查,至少持續(xù)3年。如果病變持續(xù)存在且其內(nèi)部實(shí)性成分5 mm,推薦活檢或外科手術(shù)治療10mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié),考慮應(yīng)用PET/CT檢查多發(fā)部分實(shí)性結(jié)節(jié)純GGN5 mm 建議第 2 年和第 4 年CT 隨訪多發(fā)5 mm 的GGN病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能多發(fā)5 mm 純GN,但沒有特別突出的病灶推薦首次檢查后3個(gè)月CT 隨訪以確認(rèn)病變是否持續(xù)存在,之后每年CT 隨訪復(fù)查,至少持
4、續(xù)3年18F-FDG PET/CT 對(duì)此類病變的診斷價(jià)值有限,而且有誤導(dǎo)傾向,因此不推薦使用有突出病灶的多發(fā)部分實(shí)性結(jié)節(jié)在首次檢查后3 個(gè)月進(jìn)行CT 隨訪證實(shí)病灶仍然存在,如果病變持續(xù)存在,推薦活檢或外科手術(shù)治療,尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑5 mm 的病灶建議對(duì)懷疑為肺癌的較大病灶給予保守的肺葉切除術(shù)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20224孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)首次3個(gè)月后復(fù)查以確定病變是否依然存在。如推薦指南1孤立的、直徑5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不推薦CT短期隨訪觀察等級(jí)1C 理由: 1.此類病變可能是 AAH (不典型腺瘤樣增生),這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的,而且常常沒有任何表現(xiàn) 2.純G
5、GNs平均倍增時(shí)間超過3-5年,使監(jiān)測(cè)此類病變的變化更加困難 3.在現(xiàn)有技術(shù)條件下,對(duì)5mm的GGNs病變進(jìn)行準(zhǔn)確定量測(cè)定非常困難,病變大小的測(cè)量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響,可重復(fù)性差。因此,常規(guī)CT隨訪這種病變可能導(dǎo)致結(jié)果不確定肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20225推薦指南1肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/20225補(bǔ)充說明:連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GGN 1.連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測(cè)微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇,尤其對(duì)純GGNs。避免在厚的圖像(通常是5mm以上)上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié) 2.任何大小的純GGNs,有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)
6、表明,純GGNs罕見轉(zhuǎn)移灶肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20226補(bǔ)充說明:連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GG分別使用厚層與薄層影像來準(zhǔn)確定性一個(gè)位于胸膜下的5 mm 大小的肺非實(shí)性結(jié)節(jié)(箭頭示)。A 5 mm CT 影像,示左肺上葉胸膜下一個(gè)小的純GGN。B-C 1 mm CT 薄層影像,示同一水平肺窗(B)和軟組織窗(C)顯示結(jié)節(jié)實(shí)際上是一個(gè)高密度實(shí)性結(jié)節(jié),可能是一個(gè)肉芽腫性病變5mm-thick1mm-thick肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20227分別使用厚層與薄層影像來準(zhǔn)確定性一個(gè)位于胸膜下的5 mm 大推薦指南2孤立的5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié), 發(fā)現(xiàn)后3 個(gè)月進(jìn)行CT
7、 復(fù)查以確定病變是否依然存在;如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化,則每年CT 隨訪復(fù)查,至少持續(xù)3 年等級(jí)1B:理由:大多數(shù)此類病變要么被證實(shí)為良性病變,要么證實(shí)為AAH(不典型腺瘤樣增生)、AIS(原位腺癌)或MIA(微浸潤腺癌)。目前除了手術(shù)切除之外,還沒有可靠的方法來判斷病變的病理特征為癌前病變、惡性或良性,因此密切監(jiān)測(cè)其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化,強(qiáng)調(diào)使用低劑量CT長期隨診復(fù)查,可避免過度診斷和不必要的手術(shù)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20228推薦指南2肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/20228密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)病變的變化及時(shí)識(shí)別。隨訪中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括:病變直徑超過10mm和具有肺癌高危因素
8、。在隨訪監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L后進(jìn)行手術(shù)切除的病變,CT隨訪造成的時(shí)間耽擱對(duì)患者預(yù)后沒有任何不利影響。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/20229密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)病變的變化及時(shí)識(shí)別。肺非實(shí)性結(jié)隨訪惡性GGN 的價(jià)值。A 局部放大影像上示右肺上葉一個(gè)小的純GGN(箭頭)。B 20 個(gè)月后隨訪復(fù)查(與鄰近血管相比可以很好地證實(shí)位于同一解剖層面),明確判定病變略有增大(箭頭)。術(shù)后隨訪證實(shí)為Ia 期鱗屑樣生長浸潤性腺癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202210隨訪惡性GGN 的價(jià)值。A 局部放大影像上示右肺上葉一個(gè)小的短期隨訪良性GGN的價(jià)值。(A)為5 mm 靶重建,(B)為1 mm 靶重建,右
9、肺上葉示局灶性磨玻璃病變(箭頭所示),病灶邊緣較模糊,內(nèi)有支氣管擴(kuò)張。(C)為5 mm 層厚CT 影像,(D)為1 mm 層厚CT 影像;3 個(gè)月隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變消失, 提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202211短期隨訪良性GGN的價(jià)值。(A)為5 mm 靶重建,(B)為補(bǔ)充說明: (1)對(duì)小的磨玻璃結(jié)節(jié)不推薦使用抗生素 (2)對(duì)該類病灶的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)要求CT掃描技術(shù)前后統(tǒng)一 (3)由于小的純GGN在PET上常不顯示;而且此類病變常為局灶性,特別是1cm的病變,不大可能發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移,因此F-脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT的診斷價(jià)值有限肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202
10、212補(bǔ)充說明:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202212 (4)由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診,而且對(duì)生長緩慢的純GGN推遲手術(shù)切除并不影響其預(yù)后的分期。因此,肺穿刺活檢只適用于不能進(jìn)行手術(shù)的病例 (5)對(duì)于持續(xù)存在的10 mm 的GGN,結(jié)節(jié)增大、實(shí)性成分增多等具有惡性特征的病變,應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除,而不是傳統(tǒng)的肺葉切除,以盡可能多的保留正常肺組織 (6)目前,對(duì)結(jié)節(jié)量化的技術(shù)尚沒有達(dá)成共識(shí)。但不管使用什么方法,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是,盡量應(yīng)用相同的機(jī)型,相同的層面和相同的測(cè)量方法肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202213 (4)由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常
11、誤診,而且對(duì)生推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN,特別是實(shí)性成分5mm的病變,3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔]有變化時(shí),應(yīng)該考慮其為惡性可能。等級(jí)1B:理由:大量研究證明,不管結(jié)節(jié)大小,部分實(shí)性GGN較純GGN及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大,因而需要更加積極的診斷和處理GGN病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔﹥?nèi)部實(shí)性成分5mm的病變也常常被證實(shí)是AIS(原位腺癌)或MIA(微浸潤腺癌)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202214推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN,特別是實(shí)性成分5mm的病內(nèi)部實(shí)性成分5 mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。連續(xù)1 mm 層厚靶重建影像示,右肺下葉同一解剖平面,6 個(gè)月期間病變的變化(A,基線
12、;B,3 個(gè)月;C,6 個(gè)月)病變最初為純GGN,在6 個(gè)月隨訪中快速變化(A 圖中的箭頭所示) 為一個(gè)以部分實(shí)性成分為主的結(jié)節(jié)(B 和C 圖中的箭頭所示),病理證實(shí)為黏液性腺癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202215內(nèi)部實(shí)性成分5 mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10補(bǔ)充說明: (1)隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。應(yīng)該謹(jǐn)慎的是體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性 (2)實(shí)性成分大小的測(cè)量以及實(shí)性成分含量百分比的測(cè)量尤為重要。實(shí)性成分越多,浸潤性腺癌的可能性越大,預(yù)后越差 (3)此類結(jié)節(jié)強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀
13、10/4/202216補(bǔ)充說明:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202216 (4)特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑5mm的GGN,這些病變?nèi)绻悄[瘤,應(yīng)歸為MIA(微浸潤腺癌)。如果根治性切除,其生存率可達(dá)到100% (5)對(duì)于直徑810mm的部分實(shí)性GGN,建議PET-CT進(jìn)一步分析,有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期 (6)與5mm的純GGN的建議類似,不推薦肺穿刺活檢用于部分實(shí)性結(jié)節(jié)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202217 (4)特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑5mm的GG推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN,應(yīng)采取比較保守的方案,建議2年和4年CT隨訪。1C 級(jí):理由:直徑5mm
14、的多發(fā)GGN中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定,但并不大于同類的單發(fā)病變。 補(bǔ)充說明:多發(fā)微小的GGN病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能,如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎(吸煙肺)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202218推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN,應(yīng)采取推薦指南5多發(fā)純GGN,至少1個(gè)病變直徑5mm,但沒有特別突出的病灶,推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪,之后長期隨訪,至少3年。等級(jí)1B理由:具體說明與指南2 類似。雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGN惡性可能性的報(bào)道有爭(zhēng)議,而且一些研究表明,大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌,但隨訪耽擱的時(shí)間并不影響患者的預(yù)后,因此無論患者是否有吸煙史,
15、仍推薦每年CT隨訪,長期監(jiān)測(cè)。肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202219推薦指南5多發(fā)純GGN,至少1個(gè)病變直徑5mm,但沒有特5 mm 多發(fā)GGN,沒有一個(gè)主要病變。1 mmCT 薄層掃描影像示,右肺上葉(A)和下葉(B,C)共有3 個(gè)獨(dú)立的直徑5 mm 的GGN(箭頭),所有病變的大小基本一致。缺乏主要病變,推薦的保守處理是首次檢查后3 個(gè)月隨訪, 然后每年CT 檢查隨訪復(fù)查肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/2022205 mm 多發(fā)GGN,沒有一個(gè)主要病變。1 mmCT 薄層補(bǔ)充說明: 與指南二類似 (1)使用一致的CT技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層CT掃描 (2)沒有常規(guī)使用PET-CT的臨床指征,尤其是對(duì)
16、810mm的病變 (3)沒有常規(guī)肺穿刺活檢的臨床指征 (4)隨訪過程中測(cè)量技術(shù)必須前后統(tǒng)一肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202221補(bǔ)充說明:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202221推薦指南6有突出病灶的多發(fā)GGN,主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在,建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理,尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑5mm的病灶。理由:雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一,但病灶內(nèi)實(shí)性成分直徑5mm的GGN,10mm的純GGN,具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié),若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增大或密度升高;或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征,均要高度懷疑惡
17、性在外科手術(shù)切除病例中,8%22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌,CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者, 最多18%為多原發(fā)肺癌。大多數(shù)肺癌病人出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié), 特別是多發(fā)GGN 或部分實(shí)性病變,實(shí)際上都有同時(shí)發(fā)生的原發(fā)腫瘤,此情況下患者生存率與同一分期的孤立性肺癌病人相似肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202222推薦指南6肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202222多個(gè)非實(shí)性結(jié)節(jié)和一個(gè)主要病變。A-D 1mm 薄層CT 影像示,在同一時(shí)間同一個(gè)病人雙肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多發(fā)病變(箭)。中葉病變(A)顯然較其他病變更大、更復(fù)雜。楔形切除術(shù)后病理證實(shí)為Ia 期鱗屑樣浸潤性癌肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202223多個(gè)非實(shí)性結(jié)節(jié)和一個(gè)主要病變。A
18、-D 1mm 薄層CT 影像補(bǔ)充說明: (1)與指南3中應(yīng)用于部分實(shí)性GGN的處理相似。需要強(qiáng)調(diào)的是,應(yīng)考慮使用PET-CT來進(jìn)一步確定810mm病變的特征 (2)考慮到多個(gè)亞肺葉切除術(shù)后患者可長期生存的報(bào)道。具有手術(shù)指征的多發(fā)GGN的患者,推薦局限性肺楔形切除或肺段切除 (3)肺癌外科手術(shù)切除病例,建議每年CT隨訪監(jiān)測(cè),至少隨訪3年以上。極少數(shù)患者會(huì)新發(fā)惡性腫瘤肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202224補(bǔ)充說明:肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202224男性 56歲門診,胃炎左肺上葉及下葉背段混雜磨玻璃結(jié)節(jié),直徑分別為2.0cm、1.8cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202225男性 56歲肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202225女性 51歲體檢右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié),直徑約1.7cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/202226女性 51歲肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/3/202226男性 51歲體檢發(fā)現(xiàn)胸膜增厚右肺下葉外基底段磨玻璃結(jié)節(jié),直徑約1.0cm肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀10/4/
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