腎結(jié)石的診斷與治療課件

1、泌尿系結(jié)石的診斷與治療泌尿外科學(xué)講義2020/11/31泌尿系結(jié)石的診斷與治療泌尿外科學(xué)講義2020/11/31一、 概 述：1、最常見疾病之一, 男:女約3 ：1。2、復(fù)發(fā)率高，無十分理想的預(yù)防方法。3、上尿路結(jié)石逐年升高,下尿路結(jié)石下 降。4、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。5、尿路結(jié)石治療，90%左右已不用開 放手術(shù)。2020/11/32一、 概 述：1、最常見疾病之一, 男:女約3 ：異質(zhì)成核 取向附生 結(jié)石基質(zhì) 晶體抑制物質(zhì)尿 石 癥尿路結(jié)石成因?qū)W說：2020/11/33異質(zhì)成核 取向附生 結(jié)石基質(zhì) 晶體抑制物質(zhì)三、尿路結(jié)石形成的基本條件: 1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類呈 超飽和狀態(tài)；

2、2、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足； 3、其他原因： 晶體聚合和晶體聚合抑制物質(zhì)平衡受到破壞，晶體析出，沉淀形成結(jié)石。2020/11/34三、尿路結(jié)石形成的基本條件: 1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類三、尿路結(jié)石形成的原因: 1、尿路感染： 2、尿路梗阻： 3、尿路異物： 4、代謝紊亂： 5、營養(yǎng)狀況： 6、制動(dòng)綜合癥： 7、生活環(huán)境：2020/11/35三、尿路結(jié)石形成的原因: 1、尿路感染：2020/11/四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 1 草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀，棕褐色。X線分層或放線狀。2020/11/36四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 1 草酸鈣結(jié)石：2020/11/36四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)

3、2 磷酸鈣+磷酸鎂銨結(jié)石：易碎、表面粗糙、不規(guī)則、金黃色、棕色。常形成全鹿角石，X線分層狀。2020/11/37四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 2 磷酸鈣+磷酸鎂銨結(jié)石：2020/四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 3 尿酸結(jié)石：質(zhì)硬、光滑、不規(guī)則、常多發(fā)，黃、棕紅色，純尿酸石X線不顯示。2020/11/38四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 3 尿酸結(jié)石：2020/11/38四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 4 胱氨酸結(jié)石：光滑、蠟樣外觀、淺黃色，X線不顯影（non-opaque）。2020/11/39四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 4 胱氨酸結(jié)石：2020/11/31 局部機(jī)械損傷：2 尿路梗阻：3 尿路感染：4 并發(fā)息肉和腫瘤： 尿路結(jié)

4、石、梗阻和感染，三者互為因果關(guān)系。結(jié)石引起梗阻，梗阻促進(jìn)感染，感染導(dǎo)致結(jié)石。五、病理生理：2020/11/3101 局部機(jī)械損傷：五、病理生理：2020/11/3101 存在診斷：癥狀+特殊檢查。2 并發(fā)癥診斷：3 病因診斷：五 尿石癥的診斷：2020/11/3111 存在診斷：癥狀+特殊檢查。五 尿石癥的診斷：20201 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣積極治療與結(jié)石相關(guān)疾?。? 藥物預(yù)防：五 尿石癥的整體預(yù)防策略：2020/11/3121 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣五 尿石癥的整體預(yù)防策略：202（二）臨床表現(xiàn)：I、上尿路結(jié)石之腎結(jié)石：1、典型癥狀：一側(cè)腰腹部發(fā)作性絞痛 伴有鏡下或肉眼血尿。 主要表現(xiàn)：活動(dòng)有關(guān)

5、的血尿和疼痛。 結(jié)石小癥狀明顯，結(jié)石大癥狀不明顯，僅有鏡下血尿和/或膿尿。2020/11/313（二）臨床表現(xiàn)：I、上尿路結(jié)石之腎結(jié)石：1、典型癥狀：一側(cè)腰（二）臨床表現(xiàn)：I、腎結(jié)石：絞痛特點(diǎn)： 陣發(fā)性，疼痛難忍伴惡心、嘔吐、大汗，向輸尿管走行放射。部位： 腰部或上腰部，放射至中下腹、同側(cè)睪丸、大腿內(nèi)側(cè)。2020/11/314（二）臨床表現(xiàn)：I、腎結(jié)石：絞痛特點(diǎn)：2020/11/314（二）臨床表現(xiàn)：。 血尿以鏡下血尿多見，也可為唯一表現(xiàn)。I、上尿路結(jié)石：2020/11/315（二）臨床表現(xiàn)：。I、上尿路結(jié)石：2020/11/315（二）臨床表現(xiàn)：伴尿路感染可有發(fā)熱等。有時(shí)尿路感染是尿結(jié)石的唯

6、一表現(xiàn)，特別是小兒尿石癥。反復(fù)尿路感染應(yīng)尋找病因。結(jié)石可引起腎積水，腎功受損，如雙側(cè)尿路發(fā)生梗阻，可導(dǎo)致腎功不全。I、上尿路結(jié)石：2020/11/316（二）臨床表現(xiàn)：伴尿路感染可有發(fā)熱等。I、上尿路結(jié)石：202二診斷和鑒別診斷I、上尿路結(jié)石： 1 病史： 活動(dòng)有關(guān)的血尿和典型絞痛時(shí)更像上尿路結(jié)石。2、實(shí)驗(yàn)室： 尿常規(guī)：血尿。 如尿中紅細(xì)胞活動(dòng)后 多于活動(dòng)前有診斷意義。 尿中可見結(jié)晶。 尿菌培養(yǎng)。 測定尿、血中鈣、磷、草酸、尿酸。 腎功能測定。2020/11/317二診斷和鑒別診斷I、上尿路結(jié)石： 1 病史：2、實(shí)驗(yàn)室： 3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：泌尿系平片KUB：雙側(cè)輸尿管結(jié)石2020

7、/11/3183、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：泌尿系平片KUB：雙側(cè)3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石： IVU(排泄性尿路造影）左腎盂輸尿管交接處結(jié)石2020/11/3193、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石： IVU(排泄性尿路造影）3、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：B超：強(qiáng)回聲影像伴聲影。間接準(zhǔn)確方便。2020/11/3203、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石：B超：2020/11/323、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石： CT：高密度鈣化影。準(zhǔn)確不漏診。左側(cè)腎臟鹿角狀結(jié)石2020/11/3213、影像學(xué)診斷：I、上尿路結(jié)石： CT：左側(cè)腎臟鹿角狀3、鑒別診斷：I、上尿路結(jié)石：右腎結(jié)石與 膽囊炎、膽石癥，胃十

8、二指腸潰瘍鑒別； 2020/11/3223、鑒別診斷：I、上尿路結(jié)石：右腎結(jié)石與2020/11/32I、上尿路結(jié)石：治 療：治療方案： 根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目、位置、腎功能和全身情況，有無明確病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染來確定。2020/11/323I、上尿路結(jié)石：治 療：治療方案：2020/11/323 4飲食調(diào)節(jié)2多飲水3留尿觀察非手術(shù)治療結(jié)石0.4 cm 100% 自行排出 0.6 80% 自行排出 0.8 應(yīng)采用措施助排石I、上尿路結(jié)石：2020/11/324 4飲食調(diào)節(jié)2多飲水3留尿觀察非手術(shù)治療結(jié)石0.4 9 感染性結(jié)石的治療7 中西醫(yī)結(jié)合8 純尿酸結(jié)石的治療保 守 治 療10

9、胱氨酸結(jié)石的治療6 調(diào)節(jié)尿PH 5 控制感染I、上尿路結(jié)石：2020/11/325 9 感染性結(jié)石的治療7 中西醫(yī)結(jié)合8 純尿酸結(jié)石的治療保I、上尿路結(jié)石：2 體外沖擊波碎石（ESWL） 安全、有效； 禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、嚴(yán)重心、腎等器官疾病、妊娠。 適應(yīng)癥：各類腎結(jié)石。2020/11/326I、上尿路結(jié)石：2 體外沖擊波碎石（ESWL） 安I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)： 治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一； 禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。 適應(yīng)癥：聯(lián)合ESWL適應(yīng)癥非常廣泛,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。 術(shù)后并發(fā)癥

10、：出血；發(fā)熱和感染；腎盂穿孔；周圍器官損傷。 2020/11/327I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)： 治療復(fù)雜性I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)： 治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一； 禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。 適應(yīng)癥：聯(lián)合ESWL適應(yīng)癥非常廣泛,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。 術(shù)后并發(fā)癥：出血；發(fā)熱和感染；腎盂穿孔；周圍器官損傷。 2020/11/328I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)： 治療復(fù)雜性I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合ESWL碎石、取石術(shù)治療巨大鹿角結(jié)石： 巨大鹿角結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石聯(lián)合反復(fù)多次ESW

11、L治療。 腔內(nèi)碎石手段有：氣壓彈道、超聲、激光、液電等技術(shù)2020/11/329I、上尿路結(jié)石：2 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合ESWL碎石、取石術(shù)治療巨大 有原發(fā)梗阻原因，應(yīng)同時(shí)予以糾正結(jié)石大于一厘米，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，結(jié)石梗阻造成腎積水。有感染先行抗感染開放手術(shù)治療 由于ESWL的發(fā)展，絕大多數(shù)病人已不再需要手術(shù)治療I、上尿路結(jié)石：嚴(yán)重的梗阻和感染，全身情況差時(shí)應(yīng)先行腎造瘺術(shù)，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。2020/11/330 有原發(fā)梗阻原因，應(yīng)同時(shí)予以糾正結(jié)石大于一厘米，經(jīng)非手術(shù)治 輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開取石 腎部分切除術(shù) 凝塊法腎盂切開取石術(shù) 腎切除無萎縮性腎切開取石術(shù) 腎竇

12、腎盂切開取石術(shù) 腎盂切開取石后頁配有手術(shù)圖片2020/11/331 輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開 輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)2020/11/332 輸尿管切開取石I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)2020/11 I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎盂切開取石2020/11/333 I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎盂切開取石2020/11/ I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開取石2020/11/334 I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開取石2020/11 I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)無萎縮性腎切開取石術(shù)2020/11/335 I、上尿路結(jié)石：開放手術(shù)無萎縮性腎切開取石術(shù)2020/雙上

13、尿路結(jié)石取石原則I、上尿路結(jié)石： 雙輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重者； 一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)腎結(jié)石，先處理ureter 結(jié)石; 雙側(cè)腎結(jié)石：盡可能保留腎組織，先處理結(jié)石容易取出側(cè)，腎功差先行造瘺； 雙上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性上尿路完全梗阻無尿時(shí)，緊急手術(shù)、輸尿管插管、行經(jīng)皮腎造瘺、ESWL。2020/11/336雙上尿路結(jié)石取石原則I、上尿路結(jié)石： 雙輸尿管結(jié)石：臨床表現(xiàn)典型癥狀為腎絞痛和鏡下血尿；結(jié)石位于入膀胱處常伴有膀胱刺激癥和里急后重；雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)發(fā)作，會(huì)出現(xiàn)無尿，尿毒癥。I、輸尿管結(jié)石：2020/11/337臨床表現(xiàn)典型癥狀為腎絞痛和鏡下血尿；I、輸尿管結(jié)石：2020診斷病史

14、：腎絞痛和血尿病史，腎區(qū)有叩擊痛。尿中有紅細(xì)胞。KUB+IVU：可顯示90%以上結(jié)石。CT：0.5cm連續(xù)掃描可準(zhǔn)確顯示結(jié)石或結(jié)石征象。I、輸尿管結(jié)石：2020/11/338診斷病史：腎絞痛和血尿病史，腎區(qū)有叩擊痛。I、輸尿管結(jié)石：2鑒別診斷I、輸尿管結(jié)石： 右側(cè)與闌尾炎相鑒別。 腹腔淋巴結(jié)鈣化。 盆腔靜脈石。 腸內(nèi)容物。2020/11/339鑒別診斷I、輸尿管結(jié)石： 右側(cè)與闌尾炎相鑒別。2020/1治療I、輸尿管結(jié)石： 一般非手術(shù)治療腎絞痛的治療。結(jié)石小于0.6cm, 光滑、無尿路梗阻和感染。 可采用中西醫(yī)排石療法，積極治療感染。 2020/11/340治療I、輸尿管結(jié)石： 一般非手術(shù)治療2

15、020/11/340治療ESWL之要點(diǎn)I、輸尿管結(jié)石：結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)無梗阻。結(jié)石大于2cm，在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間長，如碎石效果不好因改開放手術(shù)。輸尿管結(jié)石絞痛可急癥ESWL, 可有效緩解疼痛。小結(jié)石X線定位困難，可選用尿路造影顯示。 輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、妊娠、過度肥胖等不能行ESWL治療。2020/11/341治療ESWL之要點(diǎn)I、輸尿管結(jié)石：結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)無梗阻。202治療I、輸尿管結(jié)石：非開放手術(shù)治療套石術(shù) 經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡向輸尿管內(nèi)插入套石藍(lán)，套取結(jié)石。適用于中下段輸尿管結(jié)石，小于0.8cm。經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù) 輸尿管鏡直視下，取石或用超聲、氣壓彈道、激光、液電方法碎石，并取出結(jié)石。2020/

16、11/342治療I、輸尿管結(jié)石：非開放手術(shù)治療2020/11/342 輸尿管腎鏡取石和碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石和碎石術(shù)nephroureteroscopy可以直視下診斷輸尿管疾病。2020/11/343 輸尿管腎鏡取石和碎石術(shù)2020/11/3432020/11/3442020/11/344、膀胱結(jié)石： 病因：1）兒童營養(yǎng)不良：多見男 孩，低蛋白飲食有關(guān)，尿 呈酸性，形成尿酸結(jié)石。 2）小兒尿路梗阻：3）膀胱異物： 4）感染：5）代謝性疾?。?）寄生蟲2020/11/345、膀胱結(jié)石： 病因：4）感染：2020/11/345臨床表現(xiàn)、膀胱結(jié)石： 典型癥狀為排尿中斷伴劇烈下腹和會(huì)陰部疼痛，有排尿困難和膀胱刺激癥狀，改變體位后又能排尿。血尿2020/11/346臨床表現(xiàn)、膀胱結(jié)石： 典型癥狀為排尿中斷伴劇烈下腹和會(huì)陰部3、Cystoscopy4、直腸直診捫及大結(jié)石、膀胱結(jié)石： 診 斷1、X線平片2、B超 2020/11/3473、Cystoscopy、膀胱結(jié)石： 診 斷1、X線平直徑小于1cm的結(jié)石，經(jīng)尿道碎石鉗碎石。直徑達(dá)于1cm結(jié)石，通過膀胱鏡用液電、超聲、氣壓彈道、激光等方法碎石。