教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件

1、診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件 主要內(nèi)容：血栓與止血的生理基礎(chǔ)出血與血栓性疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢查的臨床應(yīng)用 主要內(nèi)容：Hemostasis Mechanism生理止血機(jī)制Hemostasis Mechanism生理止血機(jī)制教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能凝血與止血功能纖溶機(jī)制血管壁在止血與抗血栓形成中的作用Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血與抗血栓形成中的作用 止凝血功能 血管收縮促進(jìn)pla

2、telet粘附、聚集 、釋放促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活抑制fibrinolysis 抗血栓形成功能 合成和釋放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissue factor pathway inhibitor, TFPI合成和釋放 t-PA、u-PAVessel walls function in hemPlatelets conformation and function血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能 Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形態(tài) Platelet membrane glycoprotein（GP,血

3、小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能 Platelets conformation and fu教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件活化血小板活化血小板Coagulation and anticoagulation Mechanisms凝血與抗凝血機(jī)制Coagulation and anticoagulatio凝血過(guò)程Blood clotting course 血液凝固是血液

4、由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程，也簡(jiǎn)稱為凝血。 凝血過(guò)程基本上是一系列凝血因子有限水解的過(guò)程，凝血過(guò)程一旦開(kāi)始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。凝血過(guò)程Blood clotting course 血液凝 內(nèi)源性凝血途徑（intrinsic pathway):由于血液接觸異物表面或負(fù)電荷物質(zhì)如心血管內(nèi)膜受損或血液抽出置于玻璃管內(nèi)，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固過(guò)程。外源性凝血途徑（extrinsic pathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來(lái)啟動(dòng)的血液凝固過(guò)程。 內(nèi)源性凝血途徑（intrinsic pathway):由于凝血過(guò)程的三個(gè)階段：

5、 凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纖維蛋白的生成 凝血過(guò)程的三個(gè)階段： 凝血酶原激活物的生成Intrinsic pathwayExtrinsic pathway血管損傷aaPKKPF3a Ca2+PF3 凝血活酶可溶性纖維蛋白不溶性纖維蛋白Ca2+Ca2+ 凝血酶Ca2+aCa2+a纖維蛋白原纖維蛋白單體a Ca2+CommonpathwayHMWK第一階段第二階段第三階段Intrinsic pathwayExtrinsic pat教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件電 鏡 下 的 血 凝 塊電 鏡 下 的 血 凝 塊教培用診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件XIIXIIXVIIII

6、IIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血依賴維生素K的凝血因子II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活VII(穩(wěn)定因子)：參與外源凝血途徑的激活I(lǐng)X(血漿凝血活酶成分 PTC)： 參與內(nèi)源凝血途徑的激活X：處于內(nèi)源、外源及共同途徑之間依賴維生素K的凝血因子II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活V抗凝血功能抗凝血酶III滅活I(lǐng)Ia Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa蛋白C（Protein C，PC）系統(tǒng)活化滅活Va VIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa抗凝血功能抗凝血酶III滅活I(lǐng)Ia Va VII

7、a VIIIFibrinolysis Mechanism纖溶機(jī)制Fibrinolysis Mechanism纖溶機(jī)制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過(guò)程。纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使纖維蛋白溶解纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶抗纖溶酶滅活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、纖維蛋白溶解纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶抗纖溶酶滅活纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶因子纖溶酶纖溶酶纖溶酶B1-42A極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E

8、片段B15-42A極附屬物X、Y、D、E片段A碎片(A、B、C、H)D-二 聚體-二 聚體復(fù)合物(DD/E)復(fù)合(DY/YD)碎片X、Y、D、E纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶因子纖溶酶纖溶Laboratory Examination of Laboratory Examination of 出血和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn) 皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn) 反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫 選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目篩查試驗(yàn)確診試驗(yàn)出血和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn) 血管收縮血小板組織因子X(jué)II因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血管損傷初期止血二期止血血管收縮血小板組織因子X(jué)II因子創(chuàng)口縮

9、小粘附聚集釋放收縮外源參考范圍：1618s，對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時(shí)，可使用出血時(shí)間測(cè)定器法檢測(cè)出血時(shí)間。參考范圍：1618s，對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。嚴(yán)重的因子、缺乏，如嚴(yán)重肝病采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見(jiàn)血。APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWF3、溶栓治療監(jiān)測(cè)（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity ,PA ）WHO等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)規(guī)定：對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。A極附屬物(A、B、C、H)Common

10、pathway篩查試驗(yàn)：PLT、PT、 FIBFibrinolysis Mechanism1、口服抗凝藥監(jiān)測(cè)（華法令，香豆素等） ： PT，口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷APTT(A) PT(A)X、Y、D、E片段血栓與止血檢驗(yàn)儀器參考范圍：1618s，對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。血栓與血液標(biāo)本采集采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見(jiàn)血?？鼓?06 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20 5）保存，最好立即送檢，時(shí)間應(yīng)不超過(guò)2小時(shí)。血液標(biāo)本采集采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見(jiàn)血。出血時(shí)間 Bleeding time，BT血小板聚集試驗(yàn)

11、platelet aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白測(cè)定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測(cè)定初期止血缺陷的檢驗(yàn)出血時(shí)間 Bleeding time，BT初期止血缺陷的檢凝血(二期止血)功能檢測(cè)凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間纖維蛋白原定量凝血酶時(shí)間凝血因子檢測(cè)凝血分子標(biāo)志物檢測(cè)凝血時(shí)間測(cè)定凝血(二期止血)功能檢測(cè)凝血酶原時(shí)間凝血時(shí)間測(cè)定我國(guó)衛(wèi)生部(2000)214文件精神停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間測(cè)定這一檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時(shí)，可使用出血時(shí)間測(cè)定器法檢測(cè)出血時(shí)間。停止使用凝血時(shí)間測(cè)定的玻片法和毛細(xì)管

12、法，用部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或全血凝固時(shí)間(CT，試管法)測(cè)定進(jìn)行替代。停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測(cè)，用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)聯(lián)合檢測(cè)取代，如患者臨床有出血史可另加出血時(shí)間測(cè)定器法進(jìn)行出血時(shí)間檢測(cè)。我國(guó)衛(wèi)生部(2000)214文件精神停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT適應(yīng)證外源凝血途徑因子異常的篩查口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT適應(yīng)血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，P

13、T結(jié)果報(bào)告形式PT秒數(shù) 大于正常對(duì)照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被檢PT/正常對(duì)照PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)規(guī)定：對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT結(jié)果凝血酶原時(shí)間測(cè)定prothrombin time, PT參考范圍PT：1114s，3s 有臨床意義PA：80% 120%臨床意義PT延長(zhǎng)先天性凝血因子缺陷：、獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病

14、、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。凝血酶原時(shí)間測(cè)定prothrombin time, PT參考活化部分凝血活酶時(shí)間activited partial thrombplastin time，APTT 適應(yīng)證內(nèi)源凝血途徑因子異常的篩查異?？鼓镌龆嗟暮Y查普通肝素抗凝治療的監(jiān)測(cè)vWF 異常的篩查參考范圍一般為3045s，對(duì)照血漿10s有意義活化部分凝血活酶時(shí)間activited partial tAPTT 測(cè)定的臨床意義臨床意義APTT延長(zhǎng)因子、的含量嚴(yán)重減少，如血友病，血管性血友病嚴(yán)重的因子、缺乏，如嚴(yán)重肝病纖溶活性增強(qiáng)：如DIC血循環(huán)中抗凝

15、物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病等APTT 測(cè)定的臨床意義 凝血功能過(guò)篩實(shí)驗(yàn)APTT(N) PT(A)外源 凝血途徑缺陷因子VII缺陷癥(遺傳性 獲得性)APTT(N) PT(N)正常人、非凝血系疾病因子X(jué)III 缺陷癥因子X(jué)III定性試驗(yàn)APTT(A) PT(N)內(nèi)源 凝血途徑缺陷有出血癥狀因子VIII IXXI缺陷癥無(wú)出血癥狀因子X(jué)II HMWKPK 缺陷APTT(A) PT(A)共同 途徑缺陷因子X(jué) V II I 缺陷癥遺傳性 獲得性 凝血功能過(guò)篩實(shí)驗(yàn)APTT(N) PT(A)外源 凝血途徑血漿纖維蛋白原定量Fibrinogen,

16、 FIB適應(yīng)證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態(tài)、急性時(shí)相反應(yīng)的篩查參考范圍：2.004.00 g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無(wú)纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)如急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤、糖尿病等。血漿纖維蛋白原定量Fibrinogen, FIB適應(yīng)證凝血酶時(shí)間Thrombin time，TT適應(yīng)證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質(zhì)（如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素）參考范圍：1618s，對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。TT延長(zhǎng)的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原或有結(jié)構(gòu)異常異常高球蛋

17、白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多，見(jiàn)于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病肝素治療：如抗凝治療、體外循環(huán)凝血酶時(shí)間Thrombin time，TT適應(yīng)證血液流變學(xué)檢測(cè)全血粘度檢測(cè)血漿粘度檢測(cè)血液流變學(xué)檢測(cè)全血粘度檢測(cè)Clinical Application of ThrombosisClinical Application of Thromb一、出血性疾病中的應(yīng)用出血性疾病的篩查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板數(shù)量和體積 PT+FIB：外源凝血途徑因子 APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）一、出血性疾病中的應(yīng)用出血性疾病的篩查二期止血異

18、常所致出血性疾病篩查3、溶栓治療監(jiān)測(cè)（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）A極附屬物(A、B、C、H)Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血與抗血栓形成中的作用外源凝血途徑因子異常的篩查凝血過(guò)程基本上是一系列凝血因子有限水解的過(guò)程，凝血過(guò)程一旦開(kāi)始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)10000u-30000u/24hr, APTT延長(zhǎng)倍Laboratory Examination of反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)嚴(yán)

19、重的因子、缺乏，如嚴(yán)重肝病促進(jìn)platelet粘附、聚集 、釋放反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物： F1+2、FPA、APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性測(cè)定，適用于低分子量肝素治療）初期止血異常所致出血性疾病篩查二期止血異常所致出血性疾病篩查初期止血異常所致出血性疾病篩查二期止血異常所致出血性疾病篩查二期止血異常所致出血性疾病篩查出血性疾病的確診血管疾病：vWF定量及功能測(cè)定。血小板疾?。貉“遄陨砜贵w測(cè)定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測(cè)定、血小板釋放功能（ATP釋放

20、）測(cè)定、血小板代謝功能（TXB2）測(cè)定。凝血因子缺陷病：?jiǎn)蝹€(gè)凝血因子活性及含量檢測(cè)?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測(cè)定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測(cè)定。出血性疾病的確診血管疾?。簐WF定量及功能測(cè)定。彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷篩查試驗(yàn)：PLT、PT、 FIB 確診試驗(yàn)：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、2-AP、AT-III，分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物測(cè)定彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷篩查試驗(yàn)：PLT、PT、 FIB DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)二、血栓性疾病

21、中的應(yīng)用反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標(biāo)志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物： F1+2、FPA、反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-Dimer, PAP反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液粘度、紅細(xì)胞變形性等二、血栓性疾病中的應(yīng)用反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vW1、口服抗凝藥監(jiān)測(cè)（華法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治療監(jiān)測(cè) APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性測(cè)定，適用于低分子量肝素治療）3、溶栓治療監(jiān)測(cè)（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級(jí)監(jiān)測(cè)：PT，