兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證課件

1、兒科病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及營養(yǎng)治療循證廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院臨床營養(yǎng)科謝 琪兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證1兒科病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及營養(yǎng)治療循證廣西壯族自治區(qū)兒科病人營養(yǎng)中國臨床營養(yǎng)診斷和制劑技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟2011-6-18北京兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證2中國臨床營養(yǎng)診斷和制劑技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟2011-6-18北京兒科丁宗一：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科研究所研究員、教授、博士生導(dǎo)師！ 聯(lián)合國駐中國副大使！ 亞洲兒科聯(lián)盟執(zhí)行主席！對中國兒科營養(yǎng)的幾點(diǎn)看法學(xué)科建設(shè)臨床營養(yǎng)最差中國兒科臨床營養(yǎng)人才缺,技術(shù)差,水平低 醫(yī)療技術(shù)不差,儀器設(shè)備不少 生存率提高了 早產(chǎn)兒活了“殘” 解決方法“吃” 病根所在“意識”兒科病

2、人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證3丁宗一：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科研究所研究員、教授、博士生導(dǎo)師！營養(yǎng)不良不是新問題1936 體重丟失超過20%導(dǎo)致死亡率增加10倍1944 蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致術(shù)后感染、肺炎和傷口感染增加1974 成人外科住院患者營養(yǎng)不良率為50%1977 成人內(nèi)科住院患者營養(yǎng)不良率為48%兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證4營養(yǎng)不良不是新問題1936 體重丟失超過20%導(dǎo)致死亡率增加這僅僅是飲食與疾病的關(guān)系嗎？振興還是震驚?Stone or Strong?肥胖還是水腫？兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證5這僅僅是飲食與疾病的關(guān)系嗎？振興還是震驚?兒科病人營養(yǎng)評估及嚴(yán)重佝僂病兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循

3、證6嚴(yán)重佝僂病兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證6短腸、腸瘺兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證7短腸、腸瘺兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證7兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證8兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證8兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證9兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證9早產(chǎn)兒兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證10早產(chǎn)兒兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證10 VLBW營養(yǎng) 出生2.5個(gè)月2000克兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證11 VLBW營養(yǎng) 出生2.5個(gè)月2000克營養(yǎng)不良對消化功能影響消化功能吸取功能丟失增加代謝過程改變導(dǎo)致高/異常代謝攝食少,導(dǎo)致疾病,低循環(huán),孤立 兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證12營養(yǎng)不良

4、對消化功能影響消化功能吸取功能丟失增加代謝過程改變導(dǎo)營養(yǎng)不良結(jié)果換氣減少和低氧反應(yīng) 心理抑郁和冷漠免疫低,白細(xì)胞降低,真菌感染與炎癥心輸出量降低 損害腎臟排泄鈉與水能力體溫過低力度損失厭食癥腸道完整性和免疫受損傷口愈合受損肝脂肪變性壞死纖維化功能下降兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證13營養(yǎng)不良結(jié)果換氣減少和低氧反應(yīng) 心理抑郁和冷漠免疫低,白細(xì)胞上海兒童醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)不良率 兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證14上海兒童醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)不良率 兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證各國兒科病人的發(fā)生率Koen FM, et al. Nutrition. (2010)1-5 In Press兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療

5、循證15各國兒科病人的發(fā)生率Koen FM, et al. Nutr營養(yǎng)支持-舉足輕重營養(yǎng)合適 提高免疫力; 減少疾病并發(fā)癥; 促進(jìn)疾病恢復(fù) 維護(hù)重要器官功能; 降低 死亡率兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證16營養(yǎng)支持-舉足輕重營養(yǎng)合適兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估過程篩查測量評估 Anthropometric 人體測量 Biochemical 生化指標(biāo) Clinical 臨床 Dietary 膳食 Enviroment 環(huán)境 Family information 家庭干預(yù) 做什么？What 誰來做？Who 何時(shí)做？ When 何處做？Where干預(yù)后再評估 -再評估后措施兒科

6、病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證17營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估過程篩查干預(yù)兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證營養(yǎng)篩查目的與意義早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)很有必要。理想情況是住院時(shí)就進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。是預(yù)防入院患兒繼發(fā)營養(yǎng)不良重要的措施。有效改善臨床結(jié)局?；颊呤芤?、家庭受益、醫(yī)生受益、國家受益兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證18營養(yǎng)篩查目的與意義早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)很有必要。兒科病人營養(yǎng)理想營養(yǎng)篩查工具 簡單 經(jīng)濟(jì) 最少不適 兼容評估 只測量所需測量的兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證19理想營養(yǎng)篩查工具 簡單兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證19常用兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估方法主觀全面營養(yǎng)評價(jià)(SGNA)兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(ST

7、AMP)兒科Yorkhill 營養(yǎng)不良評分 (PYMS)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具(STRONGkids)兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證20常用兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估方法主觀全面營養(yǎng)評價(jià)(SGNA)兒科病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)主觀全面營養(yǎng)評價(jià) Secker and Jeejeebhoy, Sermet-Gaudelus (SGNA)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素 食物攝入 疼痛 特定病情導(dǎo)致體重丟失2%過于繁瑣，費(fèi)時(shí)Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9Sermet-Gaudelus I, et al. Am J Clin Nutr 2000;72:64-7

8、0兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證21營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)主觀全面營養(yǎng)評價(jià) Secker and Jeeje兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具 McCarthy H (STAMP) 3部分組成 臨床診斷 營養(yǎng)攝入 人體測量指標(biāo)使用該工具的相關(guān)研究不多近幾年被廣泛運(yùn)用兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證22兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具 McCarthy H (STAMP兒科Yorkhill 營養(yǎng)不良評分 Gerasimidis K (PYMS)4個(gè)問題 BMI 近期體重丟失量 上一周減少的攝入量 預(yù)計(jì)入院后/下一周影響營養(yǎng)的狀況兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證23兒科Yorkhill 營養(yǎng)不良評分 Gerasimidis 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

9、及發(fā)育不良篩查工具 Hulst JM (STRONGkids) 4項(xiàng)內(nèi)容 主觀臨床評估 高風(fēng)險(xiǎn)疾病 營養(yǎng)攝入 體重丟失由不同觀察者操作缺乏測量的統(tǒng)一性兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證24營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具 Hulst JM (STRON兒科臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南背景目前尚無住院兒科病人營養(yǎng)篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法影響營養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床還常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān)合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)許多臨床醫(yī)生仍不會(huì)合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證25兒科臨

10、床營養(yǎng)應(yīng)用指南背景目前尚無住院兒科病人營養(yǎng)篩查的標(biāo)準(zhǔn)方臨床營養(yǎng)支持指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組第一部分 兒科營養(yǎng)評估與風(fēng)險(xiǎn)篩查第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）第三部分 腸外營養(yǎng)支持（PN）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證26臨床營養(yǎng)支持指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)CSPEN兒科臨床營養(yǎng)支持指南第一部分 兒科營養(yǎng)評估與風(fēng)險(xiǎn)篩查兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證27CSPEN兒科臨床營養(yǎng)支持指南第一部分 兒科營養(yǎng)評估與風(fēng)險(xiǎn)一、兒科營養(yǎng)評估分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-1109590輕度營養(yǎng)不良75-8990-9480-90中度營養(yǎng)不良60-7485-8

11、970-79重度營養(yǎng)不良608570三種評價(jià)指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)（中位數(shù)百分比）*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證28一、兒科營養(yǎng)評估分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-兒科營養(yǎng)評估推薦意見身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實(shí)驗(yàn)室檢查。住院

12、期間應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市 “018歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”* *中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（5歲以下）可采用2006年“WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證29兒科營養(yǎng)評估推薦意見身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦意見CSPEN推薦營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（STAMP） 主要包括三個(gè)方面1、營養(yǎng)不良相關(guān)疾病(是否存在疾病誘因？)2、營養(yǎng)攝入(近期營養(yǎng)攝入變化？)3、生長情況(前期生長水平?)兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證30兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦意見CSPEN推薦營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（ST營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（ST

13、AMP）廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院兒科病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理記錄姓名： 姓別： 出生日期： 科室/床位： ID號： .診斷： 入院日期： 手術(shù)日期： 出院日期： .轉(zhuǎn)歸： 1 好轉(zhuǎn) 2 未改善 3 惡化營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（STAMP）項(xiàng)目日期評估時(shí)間A-入院;T-轉(zhuǎn)入;D-出院;F-禁食禁水3天及以上;P-手術(shù)后3天及以上;O-其它營養(yǎng)不良(0)不存在(見附表1)(2)可能存在(見附表1)(3)肯定存在(見附表1)營養(yǎng)攝入(0)營養(yǎng)攝入良好(2)最近攝入減少一半以上(3)無攝入生長情況(0)相似的百分位數(shù)/欄(1)2個(gè)百分位數(shù)/欄(3)3個(gè)百分位數(shù)/欄或體重第2個(gè)百分位總分評分者簽名注意！若總評分4分，

14、提示高度風(fēng)險(xiǎn)；請注明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的預(yù)防措施。兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證31營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（STAMP）廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院兒科病營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（STAMP）附表1（營養(yǎng)不良疾病原因）肯定存在營養(yǎng)不良指征可能存在營養(yǎng)不良指征不存在營養(yǎng)不良腸衰竭/頑固性腹瀉飲食行為問題營養(yǎng)調(diào)查燒傷及嚴(yán)重創(chuàng)傷心臟病 腦癱門診小手術(shù)克羅恩病糖尿病 精神病囊性纖維化唇裂和腭裂吞咽困難腹腔疾病肝臟疾病住院小手術(shù)大手術(shù)胃食道返流多種食物過敏/不耐受神經(jīng)肌肉病積極治療中的腫瘤呼吸道合胞病毒腎病/腎衰竭單一食物的過敏/不耐受兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證32營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估（STAMP）附表1（營養(yǎng)不良疾病原因）肯

15、定兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證33兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證33兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證34兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證34兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證35兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證35兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證36兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證36營養(yǎng)異常高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施預(yù)防項(xiàng)目內(nèi)容日期預(yù)防項(xiàng)目內(nèi)容日期告知床位醫(yī)生STAMP評分鼓勵(lì)家長提供患兒喜歡的飲食根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予飲食鼓勵(lì)家長接受專業(yè)營養(yǎng)干預(yù)治療根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予鼻飼進(jìn)一步營養(yǎng)指標(biāo)檢測根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予TP檢測/調(diào)查患兒營養(yǎng)攝入?yún)f(xié)助患兒進(jìn)食/鼓勵(lì)餐間活動(dòng)使用STAMP表進(jìn)行復(fù)查評估營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)

16、其它營養(yǎng)方案醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士簽名 年 月 日營養(yǎng)異常高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證37營養(yǎng)異常高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施預(yù)防項(xiàng)目內(nèi)容日期預(yù)防項(xiàng)目內(nèi)容日期告知CSPEN兒科臨床營養(yǎng)支持指南第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證38CSPEN兒科臨床營養(yǎng)支持指南第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)37 d經(jīng)口攝食能力降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足 能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷等 食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、

17、IBD等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證39腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)37 d兒EN：禁忌證禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見腸道有功能，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證40EN：禁忌證禁忌證(B) 兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證40腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性改善腸微循環(huán)功能保持胃腸正向蠕動(dòng)供給胃腸

18、營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍保護(hù)腸屏障防止菌群易位減低腸源性感染發(fā)生率腸表于肺兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證41腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性改善腸微循環(huán)功能腸表于肺兒科病人營養(yǎng)評估EN：應(yīng)用途徑與方法口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（4-6周）且無吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需長期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證42EN：應(yīng)用途徑與方法口胃管兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證42EN：應(yīng)用途徑與方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：

19、間隔14小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)2024小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動(dòng)力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證43EN：應(yīng)用途徑與方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)兒科病人營養(yǎng)評估及營EN：制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳/低滲配方水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（肝/腎/胰腺/糖尿疾

20、病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證44EN：制劑選擇新生兒和嬰兒兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證44EN：制劑選擇推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲(chǔ)存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵(lì)非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動(dòng)（B）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證45EN：制劑選擇推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證45目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)配方名稱熱量（100ml）適用年齡配方特點(diǎn)及功能貝因美（900g）73kcal0-4個(gè)月嬰兒配方奶粉，

21、特別添加乳鐵蛋白，預(yù)防缺鐵性貧血。雅培小安素（400g）100kcal1-10歲住院患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.非胃腸道手術(shù)前，后營養(yǎng)支持 2.偏食，挑食，厭食 3.生長發(fā)育遲緩立適康（360g）70kcal1歲有消化系統(tǒng)問題和喂養(yǎng)困難的一歲以內(nèi)患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.炎性腸病/短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術(shù)，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從腸外營養(yǎng)至腸內(nèi)營養(yǎng)過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎高蛋白全營養(yǎng)素（360g）100kcal1-10歲有消化系統(tǒng)問題和喂養(yǎng)困難的患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.炎性腸病/短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術(shù)，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從

22、腸外營養(yǎng)至腸內(nèi)營養(yǎng)過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎雅培段（400g）71kcal1歲用游離AA代替普通牛奶蛋白，對濕疹，腹瀉，胃腸道過敏癥狀起治療作用多美滋金盾（400g）66kcal2.5mmol/L (227mg/dL) ，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證51PN：適應(yīng)證與禁忌證推薦意見（C）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療PN：輸注途徑與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過1014 天（C）（2）當(dāng)PN配方滲透壓超過900mOsm/L時(shí)，建議采用中

23、心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無菌條件下放置，麻醉下實(shí)施效果更好（B）（4）中心靜脈置管后（包括PICC ）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證52PN：輸注途徑與方法推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證5PN：輸注途徑與方法推薦意見(5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管，尖端應(yīng)在心臟輪廓外0.5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外1cm；經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時(shí)輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制（D

24、）(7)PN液中不推薦添加肝素 ，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞（A）(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2 d更換紗布敷料，至少7 d更換透明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證53PN：輸注途徑與方法推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證5兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證54兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證54PN：能量供給需要推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會(huì)低估或高估實(shí)際能量需求，如有條件可進(jìn)行個(gè)體化靜息能量測量，用以估算能量需要量（D）（2）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130

25、%150%的REE（D）（4）應(yīng)從低劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到目標(biāo)值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）粗略估計(jì)（D）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證55PN：能量供給需要推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證55年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證56年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸脂肪1607PN：氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的

26、必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）3歲的兒童和青少年可選用成人配方兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證57PN：氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸兒科病人PN：脂肪供給需要推薦意見（1）若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/dl，應(yīng)考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用脂肪乳劑（C）；PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（2g/kg.d）脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重

27、血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證58PN：脂肪供給需要推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證58PN：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天13歲681012-1436歲46810-126歲35818g/kg.d (B)（2）可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%75%（C）（4）間歇PN時(shí)，最大GS輸注率不20 m

28、g/kg.min（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)12.5%，而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%）（C）（5）在開始和停止PN時(shí)，GS輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會(huì)影響GS代謝，應(yīng)監(jiān)測血糖變化（C）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證60PN：碳水化合物供給需要推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循PN：水、電解質(zhì)、維生素推薦意見（1）液體量應(yīng)根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化，并相應(yīng)地調(diào)整（B）（2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水電解質(zhì)的

29、需要量應(yīng)作調(diào)整（B）PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證61PN：水、電解質(zhì)、維生素推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循PN：微量元素推薦意見（1）長期PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期監(jiān)測；(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50100g/L；(D)（5）PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20 mg/L;(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長

30、期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量;(D).（7）腸外鋅推薦量是=3個(gè)月嬰兒100g/L，兒童50g/L（最大劑量5mg/d）;(D)（8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時(shí)，鋅需要額外補(bǔ)充;(D)（9）臨床一般采用混合制劑（鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅）兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證62PN：微量元素推薦意見兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證62PN相關(guān)并發(fā)癥與靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 營養(yǎng)素缺乏 臟器功能損害肝、膽（PNAC）消化道兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證63PN相關(guān)并發(fā)癥與靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治營養(yǎng)素缺乏 缺乏癥 臨床表現(xiàn) 治療

31、方法* 必需脂肪酸鱗屑性皮炎；生長遲緩血小板減少癥；溶血性貧血 預(yù)防性給予至少能夠提供4%總能量的脂肪乳劑或者每天公斤體重至少給1g鈣、磷，伴或不伴維生素D早期生化檢查發(fā)現(xiàn)低磷、堿性磷酸酶升高伴骨質(zhì)減少；后期放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)佝僂病和鈣減少 常見于長期使用全靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，特別是出現(xiàn)膽汁淤積的患兒。有必要的話可通過口服或靜脈給予最大可給予劑量的鈣、維生素D和磷 鐵 貧血；生長不良低血清鐵靜脈營養(yǎng)中鐵不常規(guī)補(bǔ)鐵?？赡?-3天或月給予一次右旋糖酐鐵 銅 骨質(zhì)疏松癥、佝僂病中性粒細(xì)胞減少癥皮膚褪色；溶血性貧血低血清銅按檢查指標(biāo)水平確定攝入量。按需給量 鉻糖不耐受；低血清鉻按檢查指標(biāo)水平確定攝入量。按需給量 鋅腹瀉；生長不良；鱗屑癥；低血鋅；低堿性磷酸酶 按檢查指標(biāo)水平確定攝入量。按需給量 *與臨床藥劑師協(xié)商確定合適的使用劑量和補(bǔ)充方式兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證6