痛風(fēng)與腎臟病中西結(jié)合講課課件

1、高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng) 高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，均有高尿酸血癥的表現(xiàn)，但痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，高尿酸血癥合并有急/慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎、尿酸性尿路結(jié)石表現(xiàn)，才稱之為痛風(fēng)。 一、定 義 高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起一、定 高尿酸血癥分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類.原發(fā)性：多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化、冠心病等聚集發(fā)生。繼發(fā)性：由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。 分 類 高尿酸血癥分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類.分 類 高尿酸血癥分類高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥酶代謝缺陷分子代謝缺陷生成

2、過多排泄減少1%10%90%嘌呤合成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少高尿酸血癥分類高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥酶代痛風(fēng)的歷史 公元前五世紀(jì)在世界各地者有記載，它有發(fā)病快，來去如風(fēng)，并伴有劇烈疼痛而得名痛風(fēng)。 痛風(fēng)一直是一種常見病,歐美痛風(fēng)的發(fā)病率，約占總?cè)丝跀?shù)的0.13% 0.37%，并且近20年來痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升。 痛風(fēng)的歷史 公元前五世紀(jì)在世界各地者有 痛風(fēng)的流行病學(xué)20世紀(jì)50年代以前，是西方的一種流行病二次大戰(zhàn)以后，在日本、臺灣成為盛行病20世紀(jì)80年代以來，我國痛風(fēng)的發(fā)病率呈直線上升趨勢，男性發(fā)病率為0.77%，男女合計為0.34%現(xiàn)在痛風(fēng)約占風(fēng)濕病門診的5.015%

3、痛風(fēng)的流行病學(xué)20世紀(jì)50年代以前，是西方的一種流行二、 高尿酸血癥的病因病機(jī)（一）高尿酸血癥的形成1尿酸生成過多（1）遺傳因素：HGPRT變異PRPPS變異PRPPAT變異HGPRT：次黃嘌呤-鳥苷磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶PRPPS：磷酸核糖焦磷酸合成酶PRPPAT：磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶二、 高尿酸血癥的病因病機(jī)（2）獲得性：內(nèi)源性：骨髓、淋巴增生性疾病、惡性腫瘤、溶血性疾病、紅細(xì)胞增多癥、心肌梗死外源性：過量飲酒、高嘌啉飲食、果糖、尼古丁酸、維生素B12體重增加：肥胖其他：化療、放療后、缺氧2尿酸排泄減少（主要原因）（1）遺傳性：原發(fā)性低排泄性痛風(fēng)（2）獲得性（永久性）：急慢性腎衰，原發(fā)性高血壓

4、，重金屬中毒（3）獲得性（暫時性）：藥物引起：噻嗪利尿劑，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，阿司匹林，左旋多巴代謝產(chǎn)物引起：乳酸鹽，酮體，血管緊張素，血管加壓素血容量減少：脫水、饑餓、限鹽尿液排泄減少2尿酸排泄減少（主要原因）哪些病人易患痛風(fēng)痛風(fēng)常見于中年男性，女性常在絕經(jīng)后發(fā)病。痛風(fēng)有家族遺傳傾向，并且肥胖是痛風(fēng)的危險因素之一。經(jīng)常食用高嘌呤食物（海鮮類、動物內(nèi)臟、啤酒等），易產(chǎn)生高尿酸血癥與痛風(fēng)。高脂血癥、高血壓癥、心血管病變、腎臟疾病、糖尿病等等，常會伴發(fā)高尿酸與痛風(fēng)。HGPRT缺乏及l(fā)esch-Nyhan綜合癥和PRPP合成酶活性增高都會直接導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。 哪些病人易患痛風(fēng)痛風(fēng)常見于中

5、年男性，女性常在絕經(jīng)后發(fā)病。食物細(xì)胞 體細(xì)胞 核蛋白 核酸 核苷酸 腺嘌呤 鳥嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸人體尿酸的來源HGPRTPRPPS食物細(xì)胞 尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄600mg/日腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸從腎臟排泄機(jī)制尿酸 競爭或抑制分泌5-7%與血漿蛋白結(jié)合98%重吸收40%重吸收6-12%排泄細(xì)胞外液減少低鈉鹽攝入肌醇清除率下降有機(jī)酸 利尿劑 甲旁亢 甲減酒精中毒 阿司匹林

6、匹嗪酰胺 妊娠 乳酸 乙酰乙酸 乙胺丁醇尿酸從腎臟排泄機(jī)制競爭或抑制分泌5-7%與血漿蛋白結(jié)合98%二、 高尿酸血癥的病因病機(jī)（二）痛風(fēng)的發(fā)生高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的確切原因不清。尿酸析出結(jié)晶沉積在骨關(guān)節(jié)沉積在腎臟沉積在皮下痛風(fēng)腎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)痛風(fēng)石血尿酸濃度過高和/或在酸性環(huán)境二、 高尿酸血癥的病因病機(jī)尿酸析出結(jié)晶沉積在骨關(guān)節(jié)沉積在腎三、高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)（一）無癥狀期（二）急性關(guān)節(jié)炎期特點(diǎn)：多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥狀可以迅速緩解；發(fā)熱；初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)自行緩解，此時受累關(guān)節(jié)局部

7、皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有表現(xiàn)；可伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常；關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡檢可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)。三、高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)。常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。（四）腎臟病變1.痛風(fēng)性腎?。旱鞍啄颉⑺[、高血壓、血尿素氮和肌酐升高2.尿酸性腎石?。耗蛩峤Y(jié)石，結(jié)石大者可發(fā)生腎絞痛、血尿（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期三、高尿酸血癥的診斷中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴高尿酸血癥應(yīng)

8、考慮痛風(fēng)。以下檢查可確診：1.血尿酸增高：男性和絕經(jīng)后女性血尿酸420umol/L（7.0mg/dl）；絕經(jīng)前女性血尿酸350umol/L（5.8mg/dl）2.關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶3.關(guān)節(jié)腔滑囊液顯微鏡檢可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶4.受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡、CT、MRI檢查可協(xié)助診斷5.急性關(guān)節(jié)炎期診斷困難者，秋水仙堿實(shí)驗(yàn)性治療有診斷意義三、高尿酸血癥的診斷耳廓痛風(fēng)石耳廓痛風(fēng)石手部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石手部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石雙手痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛風(fēng)石雙手痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛風(fēng)石雙手痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害X-片表現(xiàn)雙手痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害X-片表現(xiàn)足痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫潰瘍足痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫潰瘍足痛

9、風(fēng)X-片表現(xiàn)足痛風(fēng)X-片表現(xiàn)足痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫足痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫手部痛風(fēng)石手部痛風(fēng)石手指痛風(fēng)石和皮膚破損手指痛風(fēng)石和皮膚破損痛風(fēng)與腎臟病中西結(jié)合講課課件關(guān)節(jié)滑囊液中尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)滑囊液中尿酸鹽結(jié)晶腎臟組織內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶腎臟組織內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶四、鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：青、中年女性多見，四肢近端小關(guān)節(jié)常呈對稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見。2.化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：前者關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌；后者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)囊液無尿酸鹽結(jié)晶。四、鑒別診斷四、鑒別診斷3.假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸正常，關(guān)節(jié)滑囊液檢查可

10、發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。四、鑒別診斷五、預(yù)防和治療防治目的：控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害五、預(yù)防和治療（一）一般治療控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（心、肝、腎、腦、魚蝦類、海蟹等海味、肉、豆制品、酵母）的大量攝入；每日飲水2000ml以上增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄藥物；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病。（一）一般治療（二）高尿酸血癥的治療1.排尿酸藥：適合腎功能尚好的患者，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率30ml/min時無效。常有藥物：苯溴馬隆25100mg qd；丙磺舒0.25g bid，兩周后可逐漸增加劑

11、量，最大劑量不超過2g/d。2.抑制尿酸生成藥物：適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥者。藥物：別嘌醇 100mg 每日24次，最大劑量600mg/d，腎功能不全者劑量減半。3.堿性藥物：碳酸氫鈉 36g/d。（二）高尿酸血癥的治療降低尿酸藥物作用比較降低尿酸藥物作用比較（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療1.一般處理：絕對臥床，抬高患肢，避免負(fù)重。2.秋水仙堿：初始劑量1mg po，隨后0.5mg/h或1mg/2h，直到癥狀緩解，最大劑量68mg/d。90%患者服藥48h內(nèi)疼痛緩解，癥狀緩解后0.5mg，每天23次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。若用到最大劑量癥狀無明顯改善時及時停藥。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭

12、食、腹脹、水樣腹瀉、骨髓抑制等。（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療3.非甾體消炎藥：吲哚美辛，初始劑量75100mg，隨后每次50mg，68h1次雙氯芬酸，50mg po bidtid布洛芬，0.3g0.6g po bid羅非昔布25mg/d。癥狀緩解應(yīng)減量，57天后停用。禁止同時服用兩種及以上非甾體消炎藥?；顒有韵詽?、消化道出血為禁忌。4.糖皮質(zhì)激素：起效快、緩解率高，但停藥易出現(xiàn)癥狀“反跳”。如潑尼松，起始0.51mg/kgd，37天后迅速減量或停用。（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療（四）發(fā)作間歇和慢性期的處理目的：維持血尿酸正常水平，治療同高尿酸血癥，較大的

13、痛風(fēng)石或經(jīng)皮破潰者可手術(shù)剔除。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)指征：1）影響關(guān)節(jié)功能，或壓迫神經(jīng)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；2）伴有竇道引流的皮膚潰瘍；3）巨大尿酸鹽結(jié)節(jié)腫，有損腎臟功能者；4）累及負(fù)重關(guān)節(jié)并影響身體功能時；5）無法搶救的壞死性指趾或畸形指趾（四）發(fā)作間歇和慢性期的處理（五）其他高尿酸血癥和痛風(fēng)常與代謝綜合征伴發(fā)，應(yīng)積極行降壓、降脂、減重及改善胰島素抵抗等綜合治療（五）其他預(yù) 后高尿酸血癥與痛風(fēng)是一種終身性疾病無腎功能損害及關(guān)節(jié)畸形者，經(jīng)有效治療可維持正常的生活和工作急性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，若有腎功能損害預(yù)后不良預(yù) 后高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷

14、胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓高尿酸血癥的危害血 尿 酸 高尿酸血癥與腎病（一）腎臟在尿酸鹽動態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用（1）正常情況尿酸鹽的清除是GRF的10%，其值為8.72.5ml/min，反映了正常人范圍比較大。（2）尿酸鹽在腎小球可以完全濾過，如果有蛋白結(jié)合也是很少的（在37，0%4%），因此，蛋白結(jié)合并無重要的生理意義。高尿酸血癥與腎?。?）濾出的大多數(shù)尿酸鹽（可能為90%95%）被重吸收，吸收部位可能在近端小管。（4）腎小管分泌的尿酸鹽是尿中所排泄的尿酸鹽重要來源。（5）人類腎髓質(zhì)存在尿酸鹽梯度，從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽

15、濃度呈遞增趨勢，腎乳頭濃度最高，這一濃縮機(jī)制類似于鈉和尿素梯度的維持機(jī)制（3）濾出的大多數(shù)尿酸鹽（可能為90%95%）被重吸收，吸（二）腎功能減退時腎臟處理尿酸的變化 1、正常腎臟排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)生的尿酸占尿酸排泄的2/3， 腎病患者發(fā)病早期尿酸清除率減低，出現(xiàn)血尿酸升高，是否導(dǎo)致高尿酸血癥取決于平時的血尿酸濃度和飲食中嘌呤含量； GFR下降時，高尿酸血癥發(fā)生率增加，血尿酸升高的水平并不象尿素氮升高那么顯著。（二）腎功能減退時腎臟處理尿酸的變化 2、GFR下降時，尿酸排泌分?jǐn)?shù)（尿酸清除與菊粉清除率之比）增加，表明單一腎單位的尿酸排泄增多； 移植活體供腎者，盡管在留下的單腎中GFR增加20%，由于

16、濾過尿酸增加，每個腎單位排泄尿酸增多，使得體內(nèi)得以維持正常血尿酸濃度。痛風(fēng)與腎臟病中西結(jié)合講課課件 尿酸產(chǎn)生過多 如果腎臟排泄正常 血尿酸正常 尿中排泄尿酸鹽增多 無痛風(fēng)發(fā)作 腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積 腎臟尿酸鹽結(jié)石 腎臟排泌尿酸鹽功能受損 原發(fā)性尿酸產(chǎn)生過多可產(chǎn)生腎功能受損，如下圖所示 尿酸產(chǎn)生 腎臟排泄尿酸鹽進(jìn)一步減少嚴(yán)重高尿酸血癥 尿中排泄尿酸鹽減少 嚴(yán)重痛風(fēng) 腎內(nèi)微結(jié)石增多 不形成尿酸鹽結(jié)石 腎功進(jìn)一步損害 尿毒癥痛風(fēng)與腎臟病中西結(jié)合講課課件繼發(fā)于原發(fā)性痛風(fēng)的腎臟病 （一）痛風(fēng)腎病的發(fā)病機(jī)理 1、尿酸和尿酸鹽沉積可導(dǎo)致小管萎縮和腎單位毀損， 2、間質(zhì)尿酸鹽沉積引起的炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致間質(zhì)單

17、個核細(xì)胞浸潤和小管周圍纖維化。 3、腎內(nèi)小鈣化通常主要是由尿酸形成的，可見于10%20%的痛風(fēng)病人，并易引發(fā)繼發(fā)性細(xì)菌感染。 4、血管病變造成體內(nèi)血管系統(tǒng)和腎臟改變可以是痛風(fēng)患者腎臟病理的突出特征。繼發(fā)于原發(fā)性痛風(fēng)的腎臟?。ǘ┡R床特點(diǎn) 1痛風(fēng)性腎病的發(fā)生，病人通常患痛風(fēng)已長達(dá)10年以上，因?yàn)橥达L(fēng)發(fā)作的平均年齡大約為45歲，痛風(fēng)性腎病病人的平均年齡為55歲或更大，也常伴發(fā)退行性血管病變。 2痛風(fēng)病人的蛋白尿發(fā)生率為20%50%，此時表明已有腎臟損害，尿中管型出現(xiàn)更說明腎臟損害較為嚴(yán)重。（二）臨床特點(diǎn) 3GFR下降而低于因年齡老化減低的下限時，可能發(fā)生痛風(fēng)性腎病，研究發(fā)現(xiàn)濃縮功能或其它小管功能損

18、害并不成比例，沒有一定規(guī)律。 4痛風(fēng)病人高血壓的發(fā)生率為普通人群的兩倍，高血壓發(fā)生可早于痛風(fēng)腎病臨床表現(xiàn)。高血壓的發(fā)生不一定是繼發(fā)于腎臟損害，盡管可以考慮高血壓可能與腎臟痛風(fēng)石有關(guān)。 3GFR下降而低于因年齡老化減低的下限時，可 5痛風(fēng)腎病者痛風(fēng)石沉積見于25%的患者，腎臟微痛風(fēng)石的發(fā)生也可能由決定身體其它部分痛風(fēng)石發(fā)生的因素所決定，因此可解釋皮下痛風(fēng)結(jié)石與腎功不全時腎內(nèi)痛風(fēng)石相關(guān)聯(lián)。 6肥伴，常見于許多痛風(fēng)病人，約占痛風(fēng)性腎病患者50%以上，目前還難以說明痛風(fēng)者肥胖會增加腎病的危險。 7尿路結(jié)石在痛風(fēng)伴腎臟病變者高達(dá)15%，即痛風(fēng)者尿結(jié)石發(fā)生率增加。 5痛風(fēng)腎病者痛風(fēng)石沉積見于25%的患者，

19、腎 8原發(fā)性痛風(fēng)腎臟病變腎活檢常見腎血管性硬化伴存，這似乎是痛風(fēng)性腎病的重要影響因素。 9高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關(guān)聯(lián)情況，目前尚難作出明確結(jié)論，當(dāng)血漿尿酸鹽濃度0.6mmol/L(10mg%)時，一般不易發(fā)病，保持高尿流率對于防止痛風(fēng)腎病的發(fā)生比其它治療更為重要。 8原發(fā)性痛風(fēng)腎臟病變腎活檢常見腎血管尿酸性腎病綜合征1尿酸性腎病的原發(fā)病變是梗阻性損害，此與 尿酸鹽在腎遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)的沉集有關(guān)2繼發(fā)性病變可發(fā)生于小管上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)，尤其在腎髓質(zhì)。尿酸性腎病綜合征尿酸性腎病綜合征3尿酸性腎病可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性和慢性，或輕微表現(xiàn)，但其發(fā)病機(jī)理均是相同的。4影響尿酸鹽沉積的最嚴(yán)重因素是腎

20、小管腔內(nèi)的尿酸的濃度，其溶解度因尿pH值改變而發(fā)生相應(yīng)變化。尿酸性腎病綜合征尿酸性腎病綜合征5本癥候群早期可逆，如不給以及時治療， 可產(chǎn)生永久性病損；6由于尿酸的腎臟排泄率高，保持腎小管內(nèi)較高的尿流率可以預(yù)防其沉積的產(chǎn)生，堿化尿液有利于其溶解。尿酸性腎病綜合征中國的尿酸流行病學(xué)研究年代 作者樣本 年齡范圍 SUA均值 高尿酸血癥患病率 1980 方圻 502 20-60 ：4.4 1.0 1.4 % F： 3.4 0.9 1.3 %1987 李瑩 3520 40-58 ：5.8? ? F： 4.7? ?1997 杜蕙 1017 15以上 ：5.71.3 14.2 % F： 4.41.1 7.1

21、 %1999 趙冬 810 25-64 ：5.91.7 17.7% F： 4.61.4 10.8%中國的尿酸流行病學(xué)研究年代 作者樣本 年齡范圍 高尿酸血癥及痛風(fēng)診療規(guī)范（日本）高尿酸血癥定義為7mg/dl，性別、年齡不限。痛風(fēng)及高尿酸血癥的主要治療目的是為預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，同時也是為預(yù)防其它相關(guān)性疾病如腎功能障礙、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。血清尿酸的理想目標(biāo)值為6mg/dl，初期使用降尿酸藥物可采用“ 漸增”式，于36個月后再決定維持劑量即可。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的主要藥物為秋水仙堿、NSAID及類固醇2002年2月日本神戶會議高尿酸血癥及痛風(fēng)診療規(guī)范（日本）高尿酸

22、血癥定義為7mg/d急性發(fā)作期不宜臨時開始給予降尿酸藥，以免產(chǎn)生惡化，但如已開始服用降尿酸藥，而出現(xiàn)發(fā)作者，則不需要停止給藥。實(shí)際給予降尿酸藥物的時機(jī)應(yīng)視有無合并癥而定。腎功能障礙、尿路結(jié)石、高血壓、高血脂、缺血性心臟病、糖尿病2002年2月日本神戶會議高尿酸血癥及痛風(fēng)診療規(guī)范（日本）急性發(fā)作期不宜臨時開始給予降尿酸藥，以免產(chǎn)生惡化，但如已開始高尿酸血癥的治療方針2002年2月日本神戶會議血清尿酸值9mg/dl以上有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但有合并癥無痛風(fēng)發(fā)作無合并癥血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療藥物治療生活

23、指導(dǎo)高尿酸血癥的治療方針2002年2月日本神戶會議血清尿酸值有痛痛風(fēng)伴腎功能不全的治療危險因素高齡高血壓血管疾病內(nèi)在腎臟病變痛風(fēng)伴腎功能不全的治療危險因素控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎病、腎功能減退的重要措施。文獻(xiàn)報道，血尿酸控制良好的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者占16%，而血尿酸未控制的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。治 療控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎病、腎功能減退的重要措施。治堿化尿液 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 將尿pH維持在6.5-6.89范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為重碳酸鈉。 對合并高血壓的患者慎用重碳酸鈉。治 療堿化尿液治 療治療秋水仙堿別嘌呤

24、醇：需調(diào)整劑量，減半苯溴馬?。篏RF20ml/分（或Cr450mol/L）治療秋水仙堿 注意別嘌呤醇副作用 急性間質(zhì)腎炎伴皮疹、肝炎、發(fā)熱、淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞在腎臟浸潤使腎功能發(fā)生可逆性惡化。這些危險在大劑量用藥時容易發(fā)生。 適量的別嘌呤醇不能控制高尿酸血癥，應(yīng)考慮有無其它因素影響治療。如高嘌呤飲食、酗酒、使用利尿劑或其它升高血尿酸的藥物、血漿濃縮?？烧{(diào)整較理想的尿量，阻止高血壓所致腎功不全的進(jìn)一步惡化。 注意別嘌呤醇副作用 終末期腎衰： 血透亦有助于控制高尿酸血癥。 腎移植；同時應(yīng)該控制產(chǎn)生高尿酸血癥的病因。與別嘌呤醇同時使用時，硫唑嘌呤效用明顯增加，因此其劑量應(yīng)大約減少至25%。 環(huán)孢素

25、可使血清尿酸水平明顯升高，其原因可能是影響近端小管轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸、腎小球?yàn)V過率降低等。停藥即可緩解。 終末期腎衰：繼發(fā)于原發(fā)性腎病的痛風(fēng) 繼發(fā)于原發(fā)性腎病的痛風(fēng)很少見。 透析或移植患者，痛風(fēng)發(fā)病率不到1%， 一項(xiàng)研究表明，200名終末期腎病患者，6%在維持血透前每年痛風(fēng)發(fā)作兩次以上，所有透析病人，急性痛風(fēng)發(fā)作罕見。 腎移植后，痛風(fēng)只發(fā)生在使用環(huán)孢素或利尿劑的患者。此外，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎在該類病人亦不常見。但是對于病變不重而病程長的慢性腎病，情況可能不同。繼發(fā)于原發(fā)性腎病的痛風(fēng)（一）確定繼發(fā)于原發(fā)腎病的痛風(fēng)考慮 三方面因素： 1高血壓影響：高血壓與高尿酸血癥無關(guān)，而可能與高血壓性腎血管病變相關(guān)。尿酸腎損害引

26、起的腎素增高可能與高血壓有關(guān)。 2利尿劑作用：利尿劑對于腎功正常和不全者均可導(dǎo)致高尿酸血癥。高血壓和腎病患者常服用利尿劑，可能導(dǎo)致其尿酸升高，甚至誘發(fā)痛風(fēng)。（一）確定繼發(fā)于原發(fā)腎病的痛風(fēng)考慮 確定繼發(fā)于原發(fā)腎病的痛風(fēng)考慮 三方面因素（續(xù)） 3血容量不足的患者，腎小管重吸收尿酸增多，導(dǎo)致高尿酸血癥。因此任何慢性腎病患者血容量不足時，均可能血清尿酸升高，有些患者長期血容量不足，出現(xiàn)持續(xù)的高尿酸血癥。 確定繼發(fā)于原發(fā)腎病的痛風(fēng)考慮 三方面因素（續(xù)臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見于30-50歲；血尿

27、酸水平較高，大多大于594.8umol/L；尿酸排泄較少，24小時小于2379umol/L；病史中痛風(fēng)少見，一般小于5% 鑒 別 診 斷臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的（二）處理 慢性腎病伴痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的患者必須將血尿酸控制在正常水平，這需要保證足夠的尿量（2L/24h），尿酸明顯增高時可予以藥物治療; 慢性腎病無癥狀高尿酸血癥必須治療。如：保證足夠的血漿容量、尿量，避免使用致高尿酸血癥的藥物，控制高血壓，禁止高嘌呤飲食，禁酗酒等。若一般方法不能緩解，應(yīng)給予小劑量藥物治療，即使無癥狀高尿酸血癥，仍有尿酸結(jié)晶沉 積的危險。（二）處理痛風(fēng)治療的誤區(qū)一痛風(fēng)的治療目的：血尿酸

28、維持在理想目標(biāo)值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功能血尿酸水平降為417mol/L （7mg/dl)即可孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：141142痛風(fēng)治療的誤區(qū)一痛風(fēng)的治療目的：血尿酸水平降為417mol 痛風(fēng)治療的誤區(qū)二 高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因，只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血 尿酸1mg/dl，多數(shù)病人不能達(dá)到血清尿酸濃度的理想目標(biāo) 值，因此并未從根本上去除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因內(nèi)源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨

29、主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：69 過分依賴嚴(yán)格的飲食控制 痛風(fēng)治療的誤區(qū)二 高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因 痛風(fēng)治療的誤區(qū)三在原發(fā)性痛風(fēng)中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過多所致的僅占10% 如何選擇降尿酸藥物腎臟排泄減少 90%尿酸產(chǎn)生過多 10%孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：52 痛風(fēng)治療的誤區(qū)三在原發(fā)性痛風(fēng)中，腎臟排泄減少的占90痛風(fēng)治療的誤區(qū)四痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，如間歇期不降低血尿酸濃度（5.5-6mg/dl)，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重僅進(jìn)行短期

30、治療1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作7%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)治療的誤區(qū)四痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，如間對高尿酸血癥及痛風(fēng)有影響的中藥 1、秋水仙：為百合科植物秋水仙的鱗莖性味功效：味苦、性溫、有毒。功能散寒、鎮(zhèn)痛、抗癌。主治癌癥、痛風(fēng)。主要化學(xué)成分：含秋水仙堿、秋水仙胺、10去秋水仙堿、秋水仙甙等。臨床運(yùn)用：因其毒性大，多提取為秋水仙堿而運(yùn)用臨床治療痛風(fēng)，另外在肝炎、肝硬化、血吸蟲病、血管炎、白塞氏病等亦有一定療效。對高尿酸血癥及痛風(fēng)有影響的中藥 1、秋水仙：為百合科植物秋水2、山慈姑：為百合科多年生草本植物麗江山慈姑的鱗莖。性味功效：

31、苦溫有毒，主要用于抗腫瘤化學(xué)成分：含有秋水仙堿等多種生物堿臨床運(yùn)用：有止痛催眠、止咳平喘作用?？捎糜谕达L(fēng)急性關(guān)節(jié)炎。用量：10g、入煎劑。每次0.6-0.9g入片劑、散劑使用注意：大量久服可引起胃腸道反應(yīng)、多發(fā)性神經(jīng)炎、白細(xì)胞減少 2、山慈姑：為百合科多年生草本植物麗江山慈姑的鱗莖。3、秦皮：為木樨科落葉喬木植物苦櫪白蠟樹或小葉白蠟樹的莖皮。性味功效：苦寒，清熱解毒、清肝明目化學(xué)成分：含秦皮總香豆素、秦皮素、秦皮甙、七葉樹素、七葉素甙等臨床應(yīng)用：七葉樹素、七葉素甙對動物實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎腫脹有抑制作用，并能減低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)尿酸排泄。故可用于痛風(fēng)。用量用法：10-15g入煎劑。本經(jīng)：“主風(fēng)寒濕

32、痹，除熱”，3、秦皮：為木樨科落葉喬木植物苦櫪白蠟樹或小葉白蠟樹的莖皮。4、車前子：為車前科多年生草本植物車前的種子。性味功效：甘、微寒，利水通淋，清熱明目化學(xué)成分：車前子堿、車前烯醇、琥珀酸、腺嘌呤、膽堿等，有顯著的利尿作用，同時亦能增加尿素、氯化物、尿酸的排泄，從而可用于痛風(fēng)。車前子還有止咳祛痰降壓作用。用量用法：15-20g，入煎劑包煎。本經(jīng)：“主氣、止痛、利水道小便，除濕痹?！?4、車前子：為車前科多年生草本植物車前的種子。5、百合：百合科多年生草本植物百合的肉質(zhì)鱗莖。性味功效：甘微寒，潤肺止咳、清心安神。化學(xué)成分：含淀粉、蛋白、脂肪及微量的秋水仙堿等多種生物堿臨床應(yīng)用：因含秋水仙堿，

33、故可用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法：10-30g入煎劑。本經(jīng)：“利大小便、補(bǔ)中益氣?！?5、百合：百合科多年生草本植物百合的肉質(zhì)鱗莖。6、土茯苓：為百合科多年生常綠藤本植物土茯苓的塊莖。性味功效：甘淡平，解毒、除濕、利關(guān)節(jié)?；瘜W(xué)成分：含淀粉、生物堿、揮發(fā)油及已糖類等多種成分。臨床應(yīng)用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法：30g入煎劑。本草綱目：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉銀朱毒?！?、土茯苓：為百合科多年生常綠藤本植物土茯苓的塊莖。7、萆薢：為薯蕷科多年生蔓生草本植物綿萆薢、粉萆薢的根莖性味功效：苦微寒，利濕濁、祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)

34、?；瘜W(xué)成分：含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙。臨床應(yīng)用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法： 10-20g入煎劑。本經(jīng)：“主腰背痛強(qiáng)、骨節(jié)風(fēng)寒濕周痹?！?、萆薢：為薯蕷科多年生蔓生草本植物綿萆薢、粉萆薢的根莖8、威靈仙：為毛莨科生攀援性灌木植物威靈仙的根。性味功效：辛溫，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛?；瘜W(xué)成分：含白頭翁素、白頭翁內(nèi)脂、甾醇、皂甙、糖類。臨床應(yīng)用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法： 10-20g入煎劑。開寶本草：“主諸風(fēng)，宣能五臟，去腰膝冷痛及療折傷。8、威靈仙：為毛莨科生攀援性灌木植物威靈仙的根。9、豕希薟草：為菊科一年生草本植物豕希薟的地上部分

35、。性味功效：辛、苦、微寒，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、解毒。化學(xué)成分：含生物堿、豕希薟甙、豕希薟甙元、氨基酸、糖類、有機(jī)酸。臨床應(yīng)用：現(xiàn)代藥理研究表明豕希薟草含生物堿能中和尿酸，改變尿PH值，增加尿酸排泄，用于高尿酸血癥、痛風(fēng)腎病。用量用法： 10-20g入煎劑。本草綱目：“治肝腎風(fēng)氣、四肢麻痹、骨痛膝軟、風(fēng)濕諸瘡。”9、豕希薟草：為菊科一年生草本植物豕希薟的地上部分。10、秦艽：為龍膽科多年生草本植物大葉龍膽或小葉秦艽的根。性味功效：辛、苦、微寒，祛風(fēng)濕、退虛熱?；瘜W(xué)成分：含大量秦艽生物堿、揮發(fā)油、糖類等。臨床應(yīng)用：現(xiàn)代藥理研究表明秦艽含大量生物堿有助于尿酸排泄，秦艽生物堿甲有退熱、鎮(zhèn)靜、抗炎作用，用于

36、高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法： 10-15g入煎劑。本經(jīng)：“主寒熱邪氣，寒濕風(fēng)痹肢節(jié)痛，下水利小便?！?0、秦艽：為龍膽科多年生草本植物大葉龍膽或小葉秦艽的根。11、青風(fēng)藤：為防已科植物青藤的莖藤。性味功效：辛、苦、平，有小毒，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利水。化學(xué)成分：含大量青藤堿、雙青藤堿等。臨床應(yīng)用：現(xiàn)代藥理研究表明青藤堿有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎作用，大量的植物堿有利于尿酸的排泄，用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。用量用法： 10-15g入煎劑。孕婦慎用。青術(shù)顆粒（全國名老中醫(yī)路志正方）三期臨床試驗(yàn)；以青風(fēng)藤為主藥，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。11、青風(fēng)藤：為防已科植物青藤的莖藤。12、白花蛇舌草：為茜草科一年生草本植物白花蛇舌草的全草性味功效：苦、甘、寒，清熱解毒、利濕、抗腫瘤?；瘜W(xué)成分：含齊墩果酸、谷甾醇、豆甾醇等。臨床應(yīng)用：藥理研究表明其有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、護(hù)肝降酶、降脂、降尿酸作用，適用痛風(fēng)合并脂肪肝者。用量用法： 15-60g入煎劑。脾胃虛寒者禁用。12、白花蛇舌草：為茜草科一年生草本植物白花蛇舌草的全草13、雞矢藤：為茜草科多年生草質(zhì)藤本植物雞矢藤地上部分和根。性味功效：苦、甘、微寒，清熱解毒、消食健胃、止痛、化痰止咳?；瘜W(xué)成分：雞矢藤苷、雞矢藤次苷