二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓課件

1、二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則解讀（年版）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則解讀內(nèi)容提要：123二甲中醫(yī)醫(yī)院分等標準及核心指標二甲中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則工作要求4二甲中醫(yī)醫(yī)院評審標準介紹內(nèi)容提要：123二甲中醫(yī)醫(yī)院分等標準及核心指標二甲中醫(yī)醫(yī)院評第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分）評審細則指標體例： 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分） 第二章 隊伍建設（95分） 第三章 臨床科室建設（170分） 第四章 重點?？平ㄔO（100分） 第五章 中藥藥事管理（80分） 第六章 中醫(yī)護理（60分） 第七章 文化建設（55分） 第八章 治未病服務（40分）第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分）評審細則指標體例

2、： 第二部分 綜合服務能力（分） 第一章 基本要求和醫(yī)院服務（分） 第二章 患者安全（分） 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（分） 第四章 藥事管理（分） 第五章 護理質(zhì)量管理（分） 第六章 醫(yī)院管理（分）評審細則指標體例：第二部分 綜合服務能力（分） 第一章 基本要求和二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準：不合格二級乙等二級甲等總分900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分300分，核心指標全部符合要求?？偡?50分；第二部分得分245分，中醫(yī)藥服務功能核心指標符合數(shù)8個；綜合服務功能核心指標符合數(shù)7個 ?？偡?50分；第二部分得分 245分，中醫(yī)藥服務功能核心指標符合數(shù) 8個；綜合服務功能核心指標符合

3、數(shù) 7個 。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準：不合格二級乙等二級甲等總分900分； 標準及細則中對那些最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心標準”，具備否決作用。核心標準核心指標定義： 標準及細則中對那些最基本、最重要，若未達到第二部分綜合服務功能第一部分中醫(yī)藥服務功能項核心標準項核心標準核心指標分布：第二部分第一部分項核心標準項核心標準核心指標分布：中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例；醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）

4、、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容科室綜合考核目中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例。中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例。中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容非藥物中醫(yī)技術(shù)中醫(yī)藥

5、服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上重點?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的個重點?？频姆葸\行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)份。中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容在國家中醫(yī)藥管中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的個科室每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)項。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣

6、傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標得分分。中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容建立中藥飲片采綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份（禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)）。建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容醫(yī)院的功能、任務綜合服務功能部分核

7、心指標：序號指 標 內(nèi) 容藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內(nèi) 容藥事管理組織下設總體說明本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以標示），具備否決作用對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。各指

8、標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分檢查資料的時限性以評價方法中要求為準，評審前三年指、三年；本年度指年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年；如無特殊要求，則不要求時限?？傮w說明本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分分；第一部分每章的分值不低于該章總分的；第二部分得分分；核心指標全部符合要求。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分分；二級醫(yī)院省內(nèi)專家序?qū)I(yè)組人數(shù)中醫(yī)藥服務功能綜合服務功能管理組第一、二、七、八章第一、二、六章臨床、重點?？频谌?、第四章 第三章的一、二和四（一）、（二）、（三）、五藥事組第五章 第四章護理組第六章第五章檢驗輸血第三章的“三（一）、（五

9、） 影像第三章的“三（三）” 院感第三章的“三（四）、（六）” 二級醫(yī)院省內(nèi)專家序?qū)I(yè)組人數(shù)中醫(yī)藥服務功能綜合服務功能管理組評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（分） 評審細則要點講解發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃： 中醫(yī)為主方向原始資料項措施落實情況發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高

10、中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（分）醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 年度工作計劃 具體措施 原始資料有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 具體措施 資金投入 落實措施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。（分）醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次)，并制訂針對性

11、措施。 定期調(diào)研分析 針對性措施 抽查項措施醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 定期考核 分析 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（分）醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。 資料、訪談有關(guān)人員 鼓勵和考核制度 系統(tǒng)完整 實施科室綜合考核目標中

12、有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。 考核指標 實施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（分）醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。（訪談有關(guān)人員）實行績效工資管理體現(xiàn)在科室分配方案中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（分） 將對口支援鄉(xiāng)

13、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。院長目標責任制醫(yī)院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務指導。專門部門或?qū)Ｈ素撠熛嚓P(guān)人員熟悉基層指導工作發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（分） 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。適宜技術(shù)推廣人員交流按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、交流與培訓與會診等工作。建立視

14、頻平臺參加視頻會議、交流與培訓活動按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。實地考察查閱會診患者登記表發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第二章 隊伍建設（分） 評審細則要點講解隊伍建設.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間學時）的比

15、例。隊伍建設.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。低于標準個百分點，扣分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求，評分細則為每低于標準個百分點，扣分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為，低于標準（）個百分點，則扣分。（下同）護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間學時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)的人數(shù)畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗

16、位培訓時間學時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)。說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應現(xiàn)場隊伍建設.嚴格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知等相關(guān)要求。（分）每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例，同時應符合科室建設與管理指南的相關(guān)要求。院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例。醫(yī)院院領(lǐng)導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。(證明材料)隊伍建設.嚴格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)

17、藥特色優(yōu)勢加強人員配說明醫(yī)院領(lǐng)導班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學歷或?qū)W位的人員。經(jīng)過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。說明醫(yī)院領(lǐng)導班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導。中醫(yī)藥專業(yè)技隊伍建設.嚴格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知等相關(guān)要求。（分）醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例。臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例。臨床科室負

18、責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關(guān)要求。隊伍建設.嚴格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配隊伍建設制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（分）制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。建設規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容抽查項措施醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。 具體措施抽查項措施隊伍建設制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（隊伍建設制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃

19、，并認真組織實施。（分）醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。選拔和激勵機制組織落實訪談相關(guān)人員開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。師承教育計劃(年)具體措施抽查項措施隊伍建設制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（隊伍建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（分）根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 定期考核以中醫(yī)內(nèi)容為主開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。按計劃和要求培訓抽查名醫(yī)師培訓檔案隊伍建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培隊伍

20、建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（分）開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓。按計劃和要求培訓抽查名醫(yī)師培訓檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到。查看人員檔案或?qū)W分記錄隊伍建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培隊伍建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（分）開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。開展培訓并考核現(xiàn)場考核名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整技術(shù)檔案有中醫(yī)內(nèi)容抽查名中醫(yī)人員技術(shù)檔案隊伍建設認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培評審細則要

21、點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第三章 臨床科室建設（分） 評審細則要點講解說明抽取方法：個科室，每項指標取平均分國家局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽個不含：已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科檢查病歷：由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供說明抽取方法：個科室，每項指標取平均分臨床科室建設評價指標評價方法按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（分）.臨床科室個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室個(藥學部、檢驗科、放射科）。查閱相關(guān)材料，實地考察醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免

22、疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實地考察。 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。臨床科室建設評價指標評價方法按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合說明依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科說明依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門

23、核準?？剖颐Q不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準。國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)療中心”標牌 通過驗收的可以掛牌；未進行驗收的可以掛建設項目、培育項目 重點?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥臨床科室建設評價指標評價方法.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關(guān)要求加強

24、科室建設與管理。（分）門診、病房、急診的設置、設施符合相關(guān)要求。 實地考察。人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。 （年度報表） 臨床科室建設評價指標評價方法.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理臨床科室建設與管理指南(個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件 有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院病房、設備人員隊伍 科主任 年、中級以上職稱 護士長護師以上服務技術(shù)：診療能力臨床科室建設與管理指南(個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）（第十一條或十二條）（）

25、：針灸科 （）：推拿科 （）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學科 、康復科、”治未病”科 （）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）（第十一條或十二條）（）：針灸科 中醫(yī)特色服務項目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）項：血液病科項：急診科、心血管病科、風濕病科、肝病科項：腫瘤科、骨傷科、腎病科項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科項：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科項：兒科、針灸科

26、項：婦科、肛腸科項：眼科項：耳鼻咽喉科項：外科中醫(yī)特色服務項目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）項臨床科室建設評價指標評價方法上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷份。及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查份討論病例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各人。 臨床科室建設評價指標評價方法上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)說明（）檢查病歷份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷說明（）檢查病歷份 臨床科室建設評價指標評

27、價方法在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（分）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱個病種診療方案及其他相關(guān)資料。 臨床科室建設評價指標評價方法在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方說明（）診療方案基本要素：中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標準明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運

28、用、老中醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)診療設備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 療效評價：主要癥狀、體征、理化指標改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行說明（）診療方案基本要素：臨床科室建設評價指標評價方法醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人名），每人訪談個優(yōu)勢病種，共訪談個病種。診療方案在臨床中得到應用。抽查份運行或歸檔病歷（原則上每個病種份）。臨床科室建設評價指標評價方法醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談說明（）人： 科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況說明（）人：臨床科

29、室建設評價指標評價方法每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。手術(shù)科室制定至少個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查份手術(shù)病歷（應包含個常見病種）。由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查。臨床科室建設評價指標評價方法每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢說明（）圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及份手術(shù)病歷病名手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案說明（）圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案臨床科室建設評價指標評價方法實施國家中醫(yī)藥管理局制

30、定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（分）醫(yī)院至少個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。中醫(yī)藥特色優(yōu)勢：以中醫(yī)藥治療為主體或在中醫(yī)理論指導下辨證論治。查閱個科室的相關(guān)資料（每個科室 個病種）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑現(xiàn)場訪談名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（查個科室,每個科室人） 。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查個科室，每個科室抽查份運行或歸檔病歷。（路徑表單） 臨床科室建設評價指標評價方法實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病臨床科室建設評價指標評價方法嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（分

31、）入院記錄四診資料完整。抽查近年度歸檔病歷份首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近年張門診處方飲片。臨床科室建設評價指標評價方法嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范臨床科室建設評價指標評價方法嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則（分）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近年份歸檔病歷。門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近年張中成藥處方。中成藥使用劑量、用法正確。格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量臨床科室建設評價指標評價方法嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則臨床科室

32、建設評價指標評價方法中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項本科常用方劑掌握情況（個指南附錄中抽取）其他科室可從目錄中抽取由專家確定現(xiàn)場考核名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各名）。臨床科室建設評價指標評價方法中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論臨床科室建設評價指標評價方法按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（分）（達到類種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設備配置標準（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（）號，與目錄中的設

33、備功能相同即可。查閱設備清單，并抽查種設備使用情況（分屬于個科室，每個科室抽種）。 中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 臨床科室建設評價指標評價方法按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診中醫(yī)診療設備種類診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類 中醫(yī)診療設備種類診斷類中醫(yī)光療類 臨床科室建設評價指標評價方法開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療（分）開展中醫(yī)診療技術(shù)項目種。（不按照服務價格收費項目計算 ）查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治

34、療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 臨床科室建設評價指標評價方法開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類種）一、針刺療法技術(shù)（種）二、灸類療法技術(shù)（種）三、刮痧療法技術(shù)（種）四、拔罐療法技術(shù)（種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（種）六、推拿類療法技術(shù)（種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（種）八、骨傷類療法技術(shù)（種）九、肛腸類技術(shù)（種）十、其他類技術(shù)（種）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類種）一、針刺療法技術(shù)（種） 臨床科室建設評價指標評價方法設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查

35、個病區(qū)。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務。 臨床科室建設評價指標評價方法設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低臨床科室建設評價指標評價方法研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（分）常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，

36、并抽查核實。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例。 （）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。（）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖嬎銜r應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（）抽查當年某月報表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。臨床科室建設評價指標評價方法研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第四章 重點?？平ㄔO（分） 評審細則要點講解說明檢查個重點?？疲▽２。┻x擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點?？疲▽２。┱f明檢查個重點?？疲▽２。┲攸c專科建設評價指標評價方法地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專

37、科床位、設備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（分）地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。﹤€。 查閱相關(guān)資料，實地考查?？拼参粩?shù)（不含加床）張。（?？拼参?、醫(yī)院床位）按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（科室設備清單）重點?？平ㄔO評價指標評價方法地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)號）臨床科室中醫(yī)診療設備分類目錄：類病房基本設備：必配種，選配種各科設備醫(yī)技科室中藥房二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)號）臨床科室重點?？平ㄔO評價指標評價方法中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例；?？茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職。查閱相關(guān)

38、資料。（查相關(guān)復印件）?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到。查閱份病房運行病歷或份門診病歷。重點?？平ㄔO評價指標評價方法中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例說明 辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格說明 辨證論治準確性重點?？平ㄔO評價指標評價方法中醫(yī)治療率，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率。查閱上年度統(tǒng)計資料。 ?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審前年相關(guān)資料。重點?？平ㄔO評價指標評價方法中醫(yī)治療率，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率重點?？平ㄔO評價指標評價方法制定并實施?？平ㄔO發(fā)展

39、規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（分）按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資料。制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）查閱評審前年相關(guān)資料。 重點?？平ㄔO評價指標評價方法制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作 重點?？平ㄔO評價指標評價方法制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前年相關(guān)資料，并抽查項措施的落實情況確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾?/p>

40、種前列。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導下辨證論治） 重點?？平ㄔO評價指標評價方法制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和重點?？平ㄔO評價指標評價方法在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（分）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱個病種診療方案及其它相關(guān)資料。重點專科建設評價指標評價方法在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診

41、療方案重點?？平ㄔO評價指標評價方法醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人名），每人訪談個優(yōu)勢病種。診療方案在臨床中得到應用。抽查份運行病歷（原則上每個病種份）。定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前年相關(guān)資料。 重點?？平ㄔO評價指標評價方法醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談名說明中醫(yī)治療難點中醫(yī)治療難點是指臨床上需要解決的有針對性的實際問題，通過中醫(yī)治療方法的改進有解決的可能難點的思路和措施 .提出的難點符合臨床實際；.難點針對性強；.通過中醫(yī)方法有解決的可能性；.難點解決措施符合臨床實際。解決

42、難點：主要癥狀、體征、理化指標的改善 說明中醫(yī)治療難點重點?？平ㄔO評價指標評價方法開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（分）有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人。查閱評審前年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學術(shù)繼承人。?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗。（跟師記錄、論文等工作材料） 名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。 查閱相關(guān)資料，檢查代表性份病歷。 重點?？平ㄔO評價指標評價方法開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加重點?？平ㄔO評價指標評價方法開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿ǚ郑┲辽儆许棇？萍夹g(shù)及特色療法操

43、作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核名醫(yī)師。醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。重點?？平ㄔO評價指標評價方法開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第五章 中藥藥事管理（分） 評審細則要點講解 中藥藥事管理 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（分） 檢查、評分方法： 查看資料。 藥劑科根據(jù)增加和剔除中藥的原則，科學遴選中藥品種，并歸類和收集，制定中藥遴選和剔除表，上報院藥事會，由藥事會評價、指導、篩選。記錄藥事會上各委員的評議以及增加和剔除的中藥品種，以藥訊的

44、形式發(fā)布各科室，并在隨后的藥品目錄中進行增減。 未對中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于次，扣分。 中藥藥事管理 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督中藥藥事管理中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（分）設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調(diào)劑室面積平方米；中成藥調(diào)劑室面積平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥藥事管理中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。中藥房應當檢查、評分方法： 現(xiàn)場

45、查看有無上述部門，尤其是周轉(zhuǎn)庫。少一部門扣分。 現(xiàn)場查看，中藥房是否遠離如傳染病區(qū)、核磁輻射區(qū)、醫(yī)療垃圾區(qū)、污水處理站等場所。中藥調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室，是否裝有排風扇、空調(diào)等設備；是否有除塵設備；室內(nèi)有沒有下水管道防積水，室內(nèi)或門外是否安放滅火器材用以消防。 中藥房離傳染源近，扣分，缺一項設施扣分現(xiàn)場查看。中藥房和中藥飲片調(diào)劑室每一處不達標，扣分，中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應的，扣分。檢查、評分方法：中藥藥事管理 中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 檢查、評分方法 中藥房應具備電子臺秤、戥秤、銅制沖筒、小型粉碎機、小型切片機等輔助設備。缺少酌

46、情扣分。 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。 檢查、評分方法 查看醫(yī)院一天中開具中藥飲片處方數(shù)，考察中藥調(diào)劑人員能否完成正常工作。 中藥藥事管理中藥藥事管理 中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員。 檢查、評分方法 查看醫(yī)院人事科有關(guān)藥劑人員基本信息，不符合要求不得分。 中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，煎藥人員

47、應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。 檢查、評分方法 查看醫(yī)院人事科有關(guān)藥劑人員基本信息。煎藥人員經(jīng)過培訓上崗的，要有培訓記錄和考試結(jié)果，并由醫(yī)院發(fā)放煎藥上崗證，每年培訓和考核。不符合要求，每人扣分。中藥藥事管理 中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)中藥藥事管理 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 檢查、評分方法 藥劑科制定繼續(xù)教育培訓制度。培訓內(nèi)容以中藥為主，注重針對性和實用性。培訓形式可采用專題講座、中藥飲片實物鑒定、不合理處方點評、經(jīng)典病歷討論、業(yè)務考察等。 查看培訓制度、培訓計劃、培訓內(nèi)容。 無培訓制度和計劃，不得分；有培訓計劃但沒有實施，扣

48、分。上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室中藥藥事管理 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓中藥藥事管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（分）建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。中藥藥事管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（分）建立中中藥藥事管理 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì) 齊全并對其定期評估。 檢查、評分方法 藥劑科制定采購制度；藥庫保管員編制采購計劃，保留采購計劃清單，留樣。 查看供應商的資質(zhì)：企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證

49、、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證書、組織機構(gòu)代碼、稅務登記證、法人委托書、身份證復印件、業(yè)務員資格證、質(zhì)量管理體系情況表、藥品質(zhì)量保證協(xié)議書簽字及簽章、蛋白同化制劑肽類激素批發(fā)企業(yè)批件。 對供應商的資質(zhì)、誠信、守合同等方面進行評估。 中藥藥事管理 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)中藥藥事管理 中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 檢查、評分方法 建立健全中藥飲片驗收管理制度。購進的中藥飲片應有質(zhì)量檢驗報告書，驗收人員應將驗收結(jié)果及驗收日期逐一登記并簽字，原則上要求有紙質(zhì)中藥飲片入庫登記記錄。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣分；記錄不完整，扣分。 中藥藥事管理 中藥飲片驗收管

50、理制度健全并落實到位，記錄中藥藥事管理 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。 檢查、評分方法 現(xiàn)場查看中藥飲片存儲規(guī)范程度；查看庫房溫濕度記錄，庫管人員對庫存中藥飲片質(zhì)量定期循環(huán)檢查記錄。 中藥飲片質(zhì)量不過關(guān)或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣分；養(yǎng)護記錄不完整，扣分。 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。 檢查、評分方法 檢查藥劑科列出毒性中藥飲片清單，專冊登記。雙人雙鎖，帳物相符執(zhí)行的情況 未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣分；賬物不符，扣分； 抽查張?zhí)幏?，不符合?guī)定每張?zhí)幏娇鄯?。中藥藥事管?中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保

51、證質(zhì)量的管理制度中藥藥事管理 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率，每劑重量誤差應在以內(nèi)。 檢查、評分方法 查看中藥飲片調(diào)劑制度、操作規(guī)范。抽查一天處方和付中藥飲片。 無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇鄯郑ㄗ疃嗫鄯郑?；重量誤差不符合要求，每劑扣分（最多扣分）。 中藥藥事管理 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處中藥藥事管理 按要求積極使用小包裝中藥飲片。（分） 檢查、評分方法 實際查看中藥房小包裝存儲柜，核對小包裝中藥飲片品種數(shù)；抽取某一天的處方，查看小包裝的使用量。 小包裝中藥飲片少于種，不得分；臨床未使用，扣分。

52、 中藥藥事管理 按要求積極使用小包裝中藥飲片。（分） 中藥藥事管理 嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范（分） 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關(guān)設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。 檢查、評分方法 查看煎藥室工作制度，相關(guān)設備的標準化操作程序，煎藥室的質(zhì)量控制、監(jiān)測記錄。 無工作制度和相關(guān)設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分。中藥藥事管理 嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范（分）中藥藥事管理 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。 檢查、評分方法 現(xiàn)場檢查制劑室布局和煎藥流程，查看煎藥室是否

53、有量筒量杯、電水壺、先煎后下用的手工煎煮鍋，大小不等的盛放液體的器具、冰箱等設施。 布局不合理，扣分；流程不合理，扣分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣分。 中藥藥事管理 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔中藥藥事管理 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 檢查、評分方法： 查看煎藥室定期消毒記錄，每日清潔記錄。記錄要完整。 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣 分。 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。 檢查、評分方法： 現(xiàn)場查看，酌情扣分。中藥藥事管理 煎藥室應當定期消毒。煎

54、藥設備設施、容器使用中藥藥事管理 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于分鐘，每劑藥一般煎煮次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 檢查、評分方法 煎藥操作記錄按：病人姓名收藥時間核對浸泡（時間、加水量） 煎煮（時間、先煎、后下、另煎、燉化） 過濾包裝容器清潔煎藥操作人簽字，制成表格填寫。浸泡、煎煮時間必須填寫某一時間斷，不可寫成分鐘、分鐘。 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣 分。 中藥藥事管理 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥中藥藥事管理嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名

55、和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（分）檢查、評分方法 查看中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付目錄（ “付”即為調(diào)配）。以目錄上內(nèi)容為基礎(chǔ)，現(xiàn)場抽查名調(diào)配人員回答問題。 中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣分中藥藥事管理嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（分中藥藥事管理 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。 （分） 醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。檢查、評分方法 臨床藥師應該是在有培訓資格的上級醫(yī)院培訓一年以上的取得臨床藥師證的藥學人員。醫(yī)院也可下文本院資深藥學人員作為臨床藥師。開展中藥咨詢服務。 無臨床藥師，扣分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣分；無咨詢記錄，扣

56、分。中藥藥事管理 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用中藥藥事管理 建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。 檢查、評分方法 醫(yī)院制定中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，發(fā)現(xiàn)中藥不良反應應及時網(wǎng)報，同時，有醫(yī)院藥品不良反應領(lǐng)導小組對該事件進行分析、討論、評價、匯總、存檔；對不良反應較為嚴重的，應當暫停使用該藥品。中藥藥事管理 建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件中藥藥事管理 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。 檢查、評分方法 醫(yī)院要成立中藥處方點評領(lǐng)導小組，制定點評制度，開展點

57、評工作。對每次點評的結(jié)果以一定的形式公布，有獎懲措施，并落實到位。檢查時，應提供點評記錄和獎懲依據(jù)。 未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣分；評價結(jié)果未公布，扣分。 中藥藥事管理 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑中藥藥事管理 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。 檢查、評分方法 要求從醫(yī)院側(cè)面，打印一些有關(guān)中藥及中藥合理用藥知識的宣傳材料，內(nèi)容不限，形式不限，可以做成冊或單，但要有一定的內(nèi)容和數(shù)量，因為要發(fā)到病人手中。 未開展宣傳與教育，不得分。 中藥藥事管理 評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（分） 第六章 中醫(yī)護理（分） 評審細則要點講解中醫(yī)護理參照中醫(yī)醫(yī)院

58、中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護理工作。（分）制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。檢查、評分方法：查閱相關(guān)資料并抽查項措施的落實情況;無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣分。準備要點：、年醫(yī)院和護理部年度工作計劃 醫(yī)院中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃 落實指南的具體措施中醫(yī)護理參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。檢查、評分方法：查閱相關(guān)資料。護理管理部門的職能不明確，扣分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣 分。準備要點：護理部管理職能各級護理管理人員工作職責護理人員掌握自己的工作職責、崗位職責中醫(yī)護理

59、明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。護理部管理中醫(yī)護理檢查、評分方法：實地考查，并抽查近個月護理人員排班表；病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。準備要點：病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到的要求。 全院實際開放床位數(shù) 全院護理人員總數(shù)及病房護理人員總數(shù) 隨機抽查個病區(qū)排班中醫(yī)護理檢查、評分方法：準備要點：病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實查閱培訓計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣分。護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃護理人員中

60、醫(yī)藥知識與技能培訓課程安排表接受 中醫(yī)藥知識與技能培訓護理人員名單護理人員中醫(yī)藥知識培訓課件護理人員中醫(yī)藥知識培訓筆記（與課程、時間必須相符）護理人員接受中醫(yī)藥知識培訓后學分證、結(jié)業(yè)證復印件制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。檢查、評分方法：準備要點：查閱培訓計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各份。護理人員中醫(yī)藥知識抽查個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查；醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于項，每科扣 分。準備要點：積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于項。檢查、評分方法：科室開展的所有中醫(yī)護理技