兒童社區(qū)獲得性肺炎管理的指南修訂

1、關(guān)于兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂第1頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四社區(qū)獲得性肺炎的定義（CAP）CAP: community acquired pneumonia 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP,nosocnmial, pneumonia）而言，或稱(chēng)為HAP。第2頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四CPA定義解讀CAP的定義強(qiáng)調(diào)（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有

2、發(fā)熱，咳嗽，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，肺部濕性羅音，和管狀呼吸音等呼吸道癥象，并且有胸部X線的異常改變。本指南不涉及吸入性，過(guò)敏性，尿毒癥等非感染性肺炎。第3頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四CPA定義解讀（2）CAP是在院外發(fā)生，又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念，其中包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但是發(fā)病在醫(yī)院內(nèi)，也即入院時(shí)處于處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎。（3）原本健康的兒童，這是處于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，一個(gè)有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評(píng)估應(yīng)參照NP病原學(xué)，鑒于新生兒的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)特殊性，本指南不涉及28天的新生兒。第4頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)

3、16分，星期四病原學(xué)1.病毒病原 病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，雖年齡增長(zhǎng)重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（ 型 型 型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼腸病毒，麻疹病毒，巨細(xì)胞病毒（CMV）,EB病毒，單純皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，腸道病毒等。最新的還有人類(lèi)偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。腸道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI第5頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四病原學(xué)2.細(xì)菌病原 常見(jiàn)的包括肺炎鏈球菌（SP），流感嗜血桿菌（HI）金黃色葡萄球菌（SA）卡它莫拉桿菌（MC）腸桿菌科細(xì)菌，還有百日咳桿菌

4、，HI主要是3 個(gè)月-5歲小兒腸桿菌，B族鏈球菌，SA多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒，注意結(jié)核分支桿菌作為小兒CAP的病原的可能SP是兒童CAP的最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；和病毒的混合感染常見(jiàn)，使病情加重。社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金葡菌多發(fā)生在幼兒。第6頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四病原學(xué)20073肺炎支原體（MP）,肺炎衣原體（CP）沙眼衣原體（CT）嗜肺軍團(tuán)菌（LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年感染MP是5-15歲兒童CAP常見(jiàn)病原體。占10-30%CT是6個(gè)月以?xún)?nèi)，尤其是3個(gè)月以?xún)?nèi)小兒，占0-20%是CAP常見(jiàn)的病原體之一。C

5、P多見(jiàn)于5歲以?xún)?nèi)，占0-20%LP是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。第7頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四非典型病原2013MP是兒童CAP的重要病原之一，不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的重要病原在1-3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年。嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。第8頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四病原學(xué)20074混合感染 兒童CAP混合感染幾率為8-40%，年齡越小，混合感染的幾率越高，有研究表明：雙病毒或雙細(xì)菌感染各占0-14%，細(xì)菌和病毒混合感染占330%第9頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月2

6、0日，9點(diǎn)16分，星期四病原學(xué)2013年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染常見(jiàn)于細(xì)菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。大部分病毒肺炎死于繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見(jiàn)SP ，其次SA和HI第10頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四影響CAP病原檢測(cè)結(jié)果的因素1.年齡與季節(jié) 2檢測(cè)技術(shù)的敏感性和特異性，判斷標(biāo)準(zhǔn)的非同一性3地域，年代，環(huán)境，社會(huì)經(jīng)濟(jì)4，研究期間同時(shí)存在某種病原學(xué)的流行5，20-60%CAP病例無(wú)法做出病原學(xué)診斷第11頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四臨床特征CAP患者可有發(fā)熱，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼

7、吸困難，胸壁吸氣性凹陷，屏氣，胸痛，頭痛，腹痛等癥狀第12頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四一臨床癥象診斷價(jià)值1.發(fā)熱，高熱（腋溫38.5度，伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外 因哭吵，發(fā)熱等所導(dǎo)致）應(yīng)視為病情危重。2. 呼吸頻率增快（RR）WHO對(duì)5歲兒童呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn),70次/分（排除發(fā)熱哭吵等影響因素） 胸壁吸氣性凹陷 鼻扇，紫紺，間歇 性呼吸 暫停，呼吸呻吟等 正常進(jìn)食 拒食 年長(zhǎng)兒童 腋溫38.5度 腋溫38.5度 呼吸增快，50次/分 RR50次/分（除外 發(fā)熱，哭吵等因素）鼻紫紺，呼 吸呻吟，等 無(wú)脫水征象 有脫水征象 第26頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月

8、20日，9點(diǎn)16分，星期四嚴(yán)重度評(píng)估（2013）WHO 2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻 翼 煽動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)著，提示有低氧血癥，為重度肺炎WHO 中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征，意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重度肺炎。住院的患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評(píng)估應(yīng)依據(jù)肺病變范圍、有無(wú)低氧血癥、有無(wú)肺外并發(fā)癥等判斷。第27頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四住院指征具備下列一項(xiàng)就可收住院1)呼吸空氣條件下，SAO20.92（海平面）或70次/分（嬰兒），50次/分年長(zhǎng)兒，排除發(fā)熱，哭吵等因素的影響3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷，鼻煽4）間歇性呼吸暫停，呼吸

9、呻吟第28頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四住院指征5）持續(xù)高熱3-5天不退者或有先天性心臟病，先天性支氣管肺發(fā)育不全，先天性呼吸道畸形，重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)性疾病者。6）胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺實(shí)變，并肺不張，胸腔積液，或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。7）拒食或有脫水征8）家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下的CAP患兒。第29頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四收入ICU指征1）吸入氧濃度（FIO2）0.6，SAO20.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意識(shí)障礙3)呼吸頻率加快，脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴P

10、ACO2升高。4）反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第30頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估拍攝胸X線片的指征（2007）輕度無(wú)合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片，2月-5歲急性下呼吸道感染患者拍攝胸片不能影響轉(zhuǎn)歸根據(jù)臨床征象考慮CAP的應(yīng)給予攝胸片，后前位或前后位第31頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估拍攝胸X線片的指征（2013）對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)胸片檢查。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒，應(yīng)及時(shí)做胸片。第32頁(yè)，共83頁(yè)，2022年

11、，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估拍攝胸X線片的指征（2013）輕度無(wú)合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規(guī)拍攝胸片.第33頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估CT檢查指證（2013）臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象胸片難以明確肺炎部位和范圍需同時(shí)了解縱膈內(nèi)病變胸片顯示大葉性肺炎或肺不張臨床懷疑間質(zhì)性肺炎鑒別診斷需要第34頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估雖然不同兒科醫(yī)生以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對(duì)同一張胸片影像學(xué)評(píng)價(jià)有差異，但均認(rèn)可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷為肺炎胸片不能鑒

12、別不同病原的肺炎同一病原的CAP，胸片所見(jiàn)無(wú)固定模式。（2013）第35頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估胸片的復(fù)查（2013） 對(duì)臨已康復(fù)一般狀況良好的患兒，無(wú)需反復(fù) 胸片復(fù)查。肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片第36頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片（2013） 臨床癥狀無(wú)明顯改善且有加重或初始治療48-72h內(nèi)抗菌藥物治療無(wú)效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；所有肺不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒，一確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一

13、肺葉反復(fù)肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊、異物，在確診CAP4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時(shí)一應(yīng)有CT復(fù)查；間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。 第37頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：血常規(guī)，CRP，血沉(ESR)降鈣素原（PCT）脈搏血氧飽和度測(cè)定血清尿素和電解質(zhì)CAP特異性病原學(xué)微生物檢測(cè)第38頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC與中性粒細(xì)胞百分百作為細(xì)菌或病毒的篩查既不敏感也無(wú)特異性。ESR、CRP、PCT濃度，也不能單獨(dú)或聯(lián)合區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性炎性指標(biāo)區(qū)分細(xì)菌性及非細(xì)菌性病原的敏感性及特異性均低，難

14、以得出一個(gè)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)CRP和ESR,而WBC不高，應(yīng)考慮MP肺炎的可能性大。第39頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查血氧飽和度測(cè)定所有住院肺炎的患兒和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)檢查動(dòng)脈血氧飽和度血清尿素和電解質(zhì) 對(duì)重癥和有脫水的CAP患兒，應(yīng)檢查血清電解質(zhì) CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，可見(jiàn)稀釋性低鈉血癥。第40頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)原則擬診細(xì)菌性CAP ，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；住院患兒有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒

15、和其他呼吸道病毒；臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)；第41頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)原則胸腔積液者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸腔積液涂片與染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè)；氣管插管者應(yīng)常規(guī)抽痰進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、及病毒檢測(cè)；重癥CAP病原不明，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效可行支氣管鏡毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方法取材。第42頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)查方法病毒學(xué)檢測(cè)病毒抗原測(cè)定病毒特異性核酸檢測(cè)病毒特異性抗體檢測(cè)培養(yǎng)分離第43頁(yè)，共83頁(yè)，

16、2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)查方法細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)細(xì)菌涂片染色與分離培養(yǎng) 具有確診價(jià)值的標(biāo)本：肺穿刺、血、胸腔積液有一定價(jià)值或價(jià)值有限的標(biāo)本：痰液。直接通過(guò)鼻咽部吸痰或咽試子對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值很小。第44頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)查方法細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)氣管穿刺吸引、氣管切開(kāi)吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對(duì)細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷有一定的價(jià)值。鑒別感染、污染或定值，最好對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)無(wú)菌生理鹽水漂洗痰標(biāo)本后在培養(yǎng)可明顯提高診斷價(jià)值。第45頁(yè)，共83頁(yè)，2022

17、年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)查方法細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè) 細(xì)菌抗原檢測(cè) 非呼吸道標(biāo)本如尿、胸腔積液進(jìn)行 尿sp抗原與痰sp培養(yǎng)結(jié)果有較好的相關(guān)性。但兒童上呼吸道sp攜帶率高而尿sp抗原陽(yáng)性并不能完全鑒別帶菌者與感染，sp疫苗接種48小時(shí)內(nèi)亦可以陽(yáng)性。第46頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查CAP特異性病原微生物檢測(cè)微生物學(xué)查方法細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)細(xì)菌DNA檢測(cè) 血、胸腔積液第47頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查MP檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè) 急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體有4倍以上的升高或下降到

18、原來(lái)的1/4是MP感染的確診依據(jù)。顆粒凝聚實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)MP-IgM1:160快速酶免疫分析法冷凝集素實(shí)驗(yàn)-不推薦。第48頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查MP檢測(cè)特異性基因檢測(cè)培養(yǎng)分離第49頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查任何一種檢查方法均需結(jié)合臨床綜合考慮。同時(shí)，兒童CAP混合感染率并不低，某一病原的檢出并不意味著排除其他病原菌的感染，因而多病原檢查很重要。第50頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四治療選擇何級(jí)醫(yī)院治療？輕度CAP 門(mén)診或家中治療，治療48小時(shí)無(wú)效，高熱持續(xù)不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸

19、急促，呼吸困難，青紫等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。重度CAP 收入縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療。第51頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四治療對(duì)癥支持治療氧療 CAP患兒煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧可以無(wú)紫紺。吸氧指證 海平面、呼吸空氣條件下，SaO20.92或PaO2 60mmHg 如以中心性紫紺為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等，同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、有無(wú)變性血紅蛋白征以及外周循環(huán)。第52頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四治療對(duì)癥支持治療氧療給氧方法鼻導(dǎo)管面罩頭罩常規(guī)給氧仍低氧血癥可使用無(wú)創(chuàng)通氣。不推薦常規(guī)呼吸道濕化。氧流量2L

20、/min濕化第53頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四治療對(duì)癥支持治療氧療對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)檢測(cè)一次體溫、脈搏、RR、脈搏血氧飽和度。第54頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四液體療法 1)輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量。 2)因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經(jīng)鼻胃管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻胃管可能影響呼吸，必須應(yīng)用者選擇盡可能小號(hào)的胃管。少量多次喂養(yǎng)可減少對(duì)呼吸的影響。 3）對(duì)不能進(jìn)食者需要給予液體療法，總液體為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，要辨認(rèn)ADH異常分泌致稀

21、釋性低鈉血癥可能，并給予糾正。第55頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四液體療法4）液體種類(lèi)：5-10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4-5：1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24H勻速，控制在5ML/KG.H以下5）嬰兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-1/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)該酌情減量。第56頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四治療胸部物理治療：定期更換體位，翻身拍背對(duì)CAP有效。（2007）無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭地位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。（2013）第5

22、7頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四糖皮質(zhì)激素的治療1）CAP患者無(wú)常規(guī)使用激素的指癥，更不能將激素作為“退熱劑”常規(guī)使用2）下列情況可以短療程（3-5D）使用糖皮質(zhì)激素，A)喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者，B)中毒癥狀明顯的重癥CAP，例如合并中毒性腦病，休克，膿毒血癥者（必須是在有效抗生素藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素）有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥；C)胸腔短期有大量滲出者；D)肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。第58頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四糖皮質(zhì)激素的治療劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/kg.d或琥珀氫化可的松5-10mg

23、/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg/d第59頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗病原微生物治療抗菌藥物指證CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、MP肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指證，但必須注意混合感染的可能性。第60頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療 任何國(guó)家初始治療均是經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù) 除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是RCTs系統(tǒng)的綜述中經(jīng)驗(yàn)推薦。依據(jù)是CAP的可能病原菌、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌

24、耐藥流行病學(xué)資料和患兒肝腎情況。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要能覆蓋CAP最常見(jiàn)的病原菌。第61頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)還是B內(nèi)酰胺類(lèi)？3個(gè)月以下小兒沙眼衣原體可能5歲以上MP肺炎（肺炎支原體），CP肺炎（肺炎衣原體）比率較高，故首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，抗菌譜廣，可覆蓋大部分小兒CAP病原菌4個(gè)月-5歲CAP，尤其重癥患者，必須考慮病原菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高度耐藥的SP，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素第62頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題氨基糖甙類(lèi)兒童應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮

25、類(lèi)18歲以下的未成年人應(yīng)避免使用。四環(huán)素類(lèi)引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良，牙齒黃染，不可用于8歲以下患兒。阿奇霉素6月CAP患兒應(yīng)慎用。第63頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）對(duì)治療結(jié)局的影響2008年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)修訂了SP青霉素折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)；口服青霉素 敏感（S）0.06mg/L，中介（I）0.12-1mg/L，耐藥(R) 2mg/L胃腸道外使用青霉素折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：非腦膜炎標(biāo)本（呼吸道、血流）來(lái)源菌株S 2mg/L I 4mg/L R 8mg/L第64頁(yè)，共83頁(yè)，202

26、2年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素微生物治療-抗生素的選擇1）輕度CAP，可門(mén)診治療，可口服抗生素，不必強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的。A)1-3月患兒，警惕沙眼衣原體，病毒，百日咳桿菌，肺炎鏈球菌，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等B)4月-5歲，首選口服阿莫西林，劑量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉維酸（7：1劑型）頭孢氨芐，頭孢克洛，頭孢地尼。如懷疑早期SA（金葡菌）肺炎，優(yōu)先考慮口服頭孢地尼，。我國(guó)SP(肺炎鏈球菌)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素高度耐藥，阿奇霉素可作為替代選擇第65頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗

27、生素微生物治療抗生素的選擇5歲-18歲患兒，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素 ，起病急，伴濃痰，應(yīng)考慮SP(肺炎鏈球菌)，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80-90MG/KG.D第66頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇重度CAP 住院治療，初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥，要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP,HI,MC,SA（肺鏈，流感嗜血桿菌，卡塔莫式菌，金葡菌） 還要考慮MP,CP（支原體，衣原體）以及耐藥菌，PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS（甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌） 第67頁(yè)，共83

28、頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇重度CAP-首選下列方案之一阿莫西林/克拉維酸鉀（5:1）或氨芐西林/舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1） 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不做首選?？紤]合并MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松/頭孢噻肟。第68頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素微生物治療抗生素的選擇目標(biāo)治療病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對(duì)該病原菌1）肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松，頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素。

29、2)流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，備選第2-3代頭孢菌素，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第69頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四4）葡萄球菌：MSSA,MSCNS,首選苯唑青霉素，氯唑青霉素，第2-3代頭孢菌素備選萬(wàn)古霉素。MRSA,MRCNSA首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合利福平。5）腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌，變形桿菌，）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶，頭孢哌酮，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/三唑巴坦等，產(chǎn)ESBLS首選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南等，產(chǎn)AMPC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南?？股?/p>

30、素微生物治療抗生素的選擇第70頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四6）銅綠假單胞菌：輕度首選頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素聯(lián)合治療，選擇第三代頭孢菌素或碳青霉素希類(lèi)聯(lián)合 喹諾酮或丁胺卡那，使用前應(yīng)該告知家長(zhǎng)，征得同意并且簽字，7）B族鏈球菌：首選大劑量青霉素，阿莫西林，氨芐西林，抗生素微生物治療抗生素的選擇第71頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四8）單核細(xì)胞增多癥性李司特菌：首選阿莫西林，氨芐西林9）嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)合利福平。10）百日咳桿菌，肺炎支原體，衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選擇多

31、西環(huán)素?？股匚⑸镏委熆股氐倪x擇第72頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗菌藥物劑量、用藥途徑CAP患兒口服抗菌藥物是安全的；重癥肺炎或嘔吐不能服藥-胃腸道外給藥；要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（頭孢曲松除外）必須6-8小時(shí)給藥一次。第73頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素的療程基本療程：CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后3-5天。SP(肺炎鏈球菌)肺炎療程7-10天HI（流感嗜血桿菌）MSSA療程14天MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎療程21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎，療程

32、14-21天銅綠甲單孢菌肺炎，21-28天。MP（肺炎支原體）CP(衣原體)肺炎14-21天嗜肺軍團(tuán)菌肺炎，21-28天第74頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素療效評(píng)估初始治療48H后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁，氣促等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和CRP的下降常常滯后。胸片肺部病灶的吸收更需要時(shí)日。不能作為抗生素療效評(píng)估的主要依據(jù)。初始治療72H癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無(wú)效，屆時(shí)應(yīng)該重新評(píng)估肺炎的診斷。確診肺炎而初始治療無(wú)效者，可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或致病菌耐藥或抗菌藥物濃度低于有效濃度之下。第75頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素療效評(píng)估確診肺炎，初始治療無(wú)效者可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥，也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌，某些特殊病毒，卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫低下或免疫缺陷可能，最后要警惕有無(wú)醫(yī)源性感染灶存在于體內(nèi)，要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查第76頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)16分，星期四抗生素的序貫療法SATSAT是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2-3天抗生素，待