臨床流行病學(xué)培訓(xùn)課件

1、臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)第一節(jié) 診斷試驗設(shè)計與評價 2臨床流行病學(xué)第一節(jié) 診斷試驗設(shè)計與評價 2臨床流行病學(xué)診斷試驗定義診斷試驗（Diagnostic Test）應(yīng)用實驗、儀器設(shè)備等手段對疾病進(jìn)行診斷，把病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)別開來，以便對確診的病人給予相應(yīng)的治療的一切檢測方法。 3臨床流行病學(xué)診斷試驗定義診斷試驗（Diagnostic Test）3臨床一、診斷試驗研究設(shè)計 （一）選擇研究對象 （二）估計樣本含量 （三）確定金標(biāo)準(zhǔn)4臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計 （一）選擇研究對象4臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計（一）選擇研究對象病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型；對照組應(yīng)選自未患該

2、病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人；病例組、對照組均應(yīng)是同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由研究者隨意選擇。5臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計（一）選擇研究對象5臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計N樣本含量U 正態(tài)分布中累積概率為/2時的u值容許誤差，一般取值范圍是0.050.10P為靈敏度或特異度，一般以靈敏度估計病例組樣本量，以特異度估計對照組樣本量適用條件：p值介于20%80% 當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特異度小于20%或大于80%時，資料呈偏態(tài)分布，應(yīng)將率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換。 （二）估計樣本含量6臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計N樣本含量 當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特一、

3、診斷試驗研究設(shè)計常見類型有病理學(xué)診斷（包括組織活檢和尸體解剖） 外科手術(shù)探查 特殊影像學(xué)檢查臨床綜合診斷長期隨訪所獲得的肯定診斷 （三）確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最客觀、可靠的診斷方法。7臨床流行病學(xué)一、診斷試驗研究設(shè)計常見類型有（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)7臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實性（二）可靠性（三）預(yù)測值（四）受試者工作特性曲線8臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實性8臨床流行病學(xué)（一）真實性診斷試驗測量值與實際值的符合程度（1）靈敏度（sensitivity）（2）特異度（specificity）（3）誤診率（false positive

4、proportion）（4）漏診率（false negative proportion）（5）正確指數(shù)（Youdens index） 二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo) 9臨床流行病學(xué)（一）真實性二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo) 9臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo) 1.靈敏度（Sensitivity）：實際有病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的比例，即真陽性數(shù)占病人數(shù)的百分比。 （一）真實性靈敏度=a+ca100%10臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo) 1.靈敏度（Sensitivi二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificity ）：實際無病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的比

5、例，即真陰性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。 特異度=b+dd100%（一）真實性11臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificit二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)3. 漏診率 （False Negative Proportion ）：在病人中被錯判為非病人的比例，即假陰性數(shù)占病人數(shù)的百分比。 漏診率=a+c c100%1靈敏度 （一）真實性12臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)3. 漏診率 （False Ne二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率 （False Positive Proportion ）：在無病者中被錯判為有病的比例，即假陽性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。 誤診率=

6、b+db100%1特異度 （一）真實性13臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率 （False Pos二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實性5.正確指數(shù)（Youdens Index）診斷方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。該指數(shù)越大，診斷價值也越大。 正確指數(shù)（靈敏度+特異度)-1=1-（誤診率漏診率）14臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實性14臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)真實性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合試驗金標(biāo)準(zhǔn)選擇15臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)真實性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)15臨床流例題 以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查10000人發(fā)現(xiàn)陽性病人

7、25人，陰性（160mmHg）病人25人，陽性非病人995人，陰性非病人8955人。試評價其真實性。16臨床流行病學(xué)例題 以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查10二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性可靠性（reliability）是指在相同條件下進(jìn)行重復(fù)試驗，其結(jié)果穩(wěn)定或一致的程度，又稱為可重復(fù)性、穩(wěn)定性、精確度、一致性、恒定性等 。17臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性17臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性計數(shù)資料采用Kappa檢驗，計算Kappa值 計量資料采用方差分析，計算個體內(nèi)相關(guān)系數(shù)等級資料采用Kendall相關(guān)分析，計算Kendall相關(guān)系

8、數(shù) 18臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性18臨床流行病學(xué)可靠性影響因素試驗對象個體生物學(xué)變異觀察者試驗方法或儀器本身的變異二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)19臨床流行病學(xué)可靠性影響因素二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)19臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba100%陽性預(yù)測值（positive predictive value）：真陽性數(shù)占陽性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陽性時患該病的可能性有多大。（三）預(yù)測值20臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba100%陽二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd100%陰性預(yù)測值（negat

9、ive predictive value）：真陰性數(shù)占陰性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陰性時未患該病的可能性有多大。 （三）預(yù)測值21臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd100%陰二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)測值影響因素 預(yù)測值受試驗方法的靈敏度、特異度以及疾病患病率的影響當(dāng)患病率一定時隨著靈敏度升高，特異度下降，陽性預(yù)測值下降，陰性預(yù)測值上升隨著特異度升高，靈敏度下降，陽性預(yù)測值上升，陰性預(yù)測值下降 當(dāng)靈敏度、特異度一定時隨著患病率的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降 隨著患病率的下降，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降 22臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)

10、測值影響因素22臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線（receiver operator characteristic，ROC），是以靈敏度為縱坐標(biāo)，誤診率為橫坐標(biāo)繪制所得的曲線。它表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系。ROC曲線常被用來決定最佳臨界點，還可以用來比較兩種或兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助醫(yī)生選擇最佳診斷試驗。 23臨床流行病學(xué)二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線23臨床 20 40 60 80 100 1 特異度（%）診斷糖尿病中血糖測定的ROC曲線靈敏度（%）箭頭所指可定為最佳臨界點。二、診斷試驗的評價內(nèi)容與指標(biāo)

11、（四）受試者工作特性曲線24臨床流行病學(xué) 20 40 60 8三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo) 在進(jìn)行診斷時，應(yīng)盡可能選擇客觀指標(biāo) 客觀指標(biāo) 能用客觀儀器測定，很少依賴診斷者及被診斷者的主觀感覺來判斷半主觀指標(biāo) 根據(jù)診斷者的主觀感知判斷主觀指標(biāo) 完全根據(jù)被診斷者的主觀感覺來判斷25臨床流行病學(xué)三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo) 在進(jìn)行診斷三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.原則 （1）鑒別診斷試驗的繁簡程度 （2）漏診后果的嚴(yán)重性 （3）隔一定間隔期后再一次檢查的可能性 （4）該病的患病率高低 一旦確定了標(biāo)準(zhǔn)，就必須嚴(yán)格執(zhí)行，不允許隨意更改26臨床流行病

12、學(xué)三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn) 26臨床三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 方法（1）平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差法：正態(tài)分布或轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布資料（2）百分位數(shù)法： 數(shù)值呈偏態(tài)分布；數(shù)據(jù)分布特征不詳。（3）異常與疾病相聯(lián)系 繪制ROC曲線，正確指數(shù)最大時的測量值作為截斷值。27臨床流行病學(xué)三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)27臨床流行四、提高診斷質(zhì)量的方法 盡量選用客觀指標(biāo) 。選擇正確而合適的指標(biāo)，對計量指標(biāo)則應(yīng)考慮合適的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異度 。對指標(biāo)的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化 。聯(lián)合試驗 。28臨床流行病

13、學(xué)四、提高診斷質(zhì)量的方法 盡量選用客觀指標(biāo) 。28臨床流行病學(xué)聯(lián)合試驗（1）并聯(lián)試驗 定義：同時做幾項診斷試驗，其中有任何一項陽性，即可作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了診斷試驗的靈敏度，可以減少漏診率，但卻增加了誤診率。使用的場合必須迅速作出診斷；目前尚無一種靈敏度很高的診斷試驗；雖有高靈敏度的試驗，但費用昂貴、安全性差；漏掉一個病人時后果嚴(yán)重 。29臨床流行病學(xué)聯(lián)合試驗（1）并聯(lián)試驗 29臨床流行病學(xué)聯(lián)合試驗（2）串聯(lián)試驗定義：依次進(jìn)行的幾項試驗，是否做下一個試驗要根據(jù)上一個試驗結(jié)果來決定，如果結(jié)果陽性，則繼續(xù)下一個試驗，否則終止試驗。只有所有的均為陽性，才能作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了

14、診斷試驗的特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率使用場合不必迅速作出診斷；目前針對該病的幾種診斷方法特異度均不太高；必須做某些昂貴或不安全的試驗；當(dāng)誤診一例帶來可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。30臨床流行病學(xué)聯(lián)合試驗（2）串聯(lián)試驗30臨床流行病學(xué)（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨立盲法比較待評價診斷試驗或指標(biāo)應(yīng)與金標(biāo)準(zhǔn)同步盲法（獨立）測量與判斷。檢查文章的作者是否對每一位被研究對象在進(jìn)行所考核的診斷試驗時，都采用了合適的金標(biāo)準(zhǔn)，并獨立判定結(jié)果。五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)31臨床流行病學(xué)（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨立盲法比較五、診斷試驗研究的評價（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，其驗

15、前概率（患病率）有多大。病例組是否包括該病的各種不同臨床類型病人。對照組是否包括了確實無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人。病例組、對照組是否屬于同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不是由研究者隨意選擇。五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)32臨床流行病學(xué)（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚五、診斷試驗研究的評價五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足夠公式計算：診斷試驗的樣本含量取決于對試驗靈敏度、特異度和容許誤差的要求。經(jīng)驗數(shù)據(jù)：病例組、對照組一般分別不得低于100例，特殊情況下每組也至少30例以上。33臨床流行病學(xué)五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足

16、夠33臨床流行（四）對正常值的定義是否正確、合理對正常值的定義直接影響診斷試驗的靈敏度、特異度等指標(biāo)和新診斷實驗本身的真實性及其應(yīng)用價值，正常值的方法和診斷閾值的確定是否合理和可靠。五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)34臨床流行病學(xué)（四）對正常值的定義是否正確、合理五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（五）診斷試驗評價指標(biāo)的應(yīng)用是否合理是否采用真實性（靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、正確指數(shù)）、預(yù)測值（陽性、陰性預(yù)測值）等評價指標(biāo)全面正確地評價診斷試驗。 五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)35臨床流行病學(xué)（五）診斷試驗評價指標(biāo)的應(yīng)用是否合理五、診斷試驗研究的評價標(biāo)五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗的可靠性高低是否

17、嚴(yán)格控制試驗條件和觀察者變異范圍，并應(yīng)詳細(xì)報道是否根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用正確的統(tǒng)計學(xué)方法與指標(biāo)進(jìn)行可靠性評價，是否以同樣的試驗對不同的病例進(jìn)行了檢測并獲得真實性相同的結(jié)果。 36臨床流行病學(xué)五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗的可靠性高低36臨床（七）是否檢測聯(lián)合試驗中單項試驗的貢獻(xiàn)率聯(lián)合診斷試驗是否對每一個試驗的靈敏度和特異度等重要指標(biāo)都進(jìn)行全面評價，并為讀者提供了解及應(yīng)用這些試驗的客觀依據(jù)。五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)37臨床流行病學(xué)（七）是否檢測聯(lián)合試驗中單項試驗的貢獻(xiàn)率五、診斷試驗研究的評（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項是否詳細(xì)介紹診斷試驗的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗條件、注意

18、事項等，利于他人重復(fù)或應(yīng)用。五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)38臨床流行病學(xué)（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項五、診斷試驗研究的評價標(biāo)五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析診斷試驗的實用價值是否予以描述，是否對新的診斷試驗有效性、有無不良反應(yīng)、可能帶來的社會經(jīng)濟(jì)效益、安全性、病人接受程度等作出實事求是的評價。39臨床流行病學(xué)五、診斷試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析第二節(jié) 臨床試驗40臨床流行病學(xué)第二節(jié) 臨床試驗40臨床流行病學(xué)一、臨床試驗的概念、意義與特性（一）概念臨床試驗（clinical trial） 以特定人群（病人或健康志愿者）為研究對象，隨機(jī)分為

19、實驗組與對照組，實驗組給予新藥或新療法，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）療法或安慰劑或不給予任何措施，追蹤并比較實驗組與對照組的結(jié)果而確定某項治療或預(yù)防措施的效果與毒副作用的一種前瞻性研究。 多中心臨床試驗（multicenter clinical trial） 由多位研究者按同一試驗方案在不同地點和單位同時進(jìn)行的臨床試驗。各中心同期開始與結(jié)束試驗。多中心試驗由一位主要研究者總負(fù)責(zé)，并作為臨床試驗各中心間的研究協(xié)調(diào)者。 （二）意義 對已有治療或新的治療方法或方案的療效應(yīng)進(jìn)行全面評價41臨床流行病學(xué)一、臨床試驗的概念、意義與特性（一）概念41臨床流行病學(xué)一、臨床試驗的概念、意義與特性（三）臨床試驗的特性臨

20、床試驗是實驗性而非觀察性的研究，實驗組施加干預(yù)措施。臨床試驗擁有嚴(yán)格的平行對照。臨床試驗是一種前瞻性研究，即隨訪追蹤一段時 間后方能得到結(jié)局資料。臨床試驗研究對象是隨機(jī)分組的。臨床試驗應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。42臨床流行病學(xué)一、臨床試驗的概念、意義與特性（三）臨床試驗的特性42臨床流二、臨床試驗設(shè)計的基本要素（一）處理因素 處理因素的性質(zhì)和強(qiáng)度 根據(jù)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗、目的要求等方面考慮處理因素，干預(yù)措施以外的其他因素（非處理因素）各組間應(yīng)均衡可比。處理因素的反應(yīng)性和特異性 處理因素的效應(yīng)要能夠客觀而迅速地反應(yīng)出來，而且這種反應(yīng)是該處理因素所特有的。處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化 臨床試驗中，處理

21、因素實施標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)化 ）并保持不變。43臨床流行病學(xué)二、臨床試驗設(shè)計的基本要素（一）處理因素 43臨床流行病學(xué)二、臨床試驗設(shè)計的基本要素 （二）研究對象 注意：根據(jù)研究目的要求確定同質(zhì)人群，樣本是在同質(zhì)總體中選取的，應(yīng)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象對處理因素的反應(yīng)性好 合作性和安全性樣本的數(shù)量44臨床流行病學(xué)二、臨床試驗設(shè)計的基本要素 （二）研究對象 44臨床流行病二、臨床試驗設(shè)計的基本要素 1. 效應(yīng)指標(biāo)類型 （1）客觀指標(biāo) 盡量采用客觀指標(biāo) （2）主觀指標(biāo) 一般應(yīng)謹(jǐn)慎選用 按指標(biāo)性質(zhì)還可分為 （1）定量指標(biāo) （2）定性指標(biāo)計數(shù)指標(biāo) （3）半定量等級指標(biāo)（三）試驗效應(yīng)45

22、臨床流行病學(xué)二、臨床試驗設(shè)計的基本要素 1. 效應(yīng)指標(biāo)類型按指標(biāo)性質(zhì)還可二、臨床試驗設(shè)計的基本要素2效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則客觀性：以定量指標(biāo)為主，定性指標(biāo)也應(yīng)盡量用客觀方法記錄特異性：盡可能選用特異性高的指標(biāo)靈敏性：盡量選用新的敏感指標(biāo)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性好，能在不同時間、地點被不同操作者重復(fù)證實結(jié)局性：盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)（三）試驗效應(yīng)46臨床流行病學(xué)二、臨床試驗設(shè)計的基本要素2效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則（三）試驗效三、臨床試驗設(shè)計的基本原則 （一）設(shè)置對照 意義：排除非研究因素和疾病自然病程的干擾；鑒定處理因素的 作用和效果 ；確定治療措施的不良反應(yīng)與安全性 。 原則：一致性原則 ；對等原則

23、 。種類：隨機(jī)同期對照（randomized concurrent control）空白對照 安慰劑對照（placebo control） 交叉設(shè)計（crossover design）自身對照（before-after study） 非隨機(jī)同期對照（non-randomized concurrent control） 歷史性對照（historical control ） 47臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則 （一）設(shè)置對照 47臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（二）隨機(jī)分組遵循隨機(jī)化原則將研究對象隨機(jī)分配到實驗組或?qū)φ战M，要求每個個體進(jìn)入各組的機(jī)會均等，不隨主觀意愿分組。意義：最大

24、限度地保證均衡性提高各組間的可比性種類（1）簡單隨機(jī)分組（simple randomization） （2）區(qū)組隨機(jī)分組（block randomization） （3）分層隨機(jī)分組（stratified randomization）48臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（二）隨機(jī)分組48臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（三）盲法原則 意義：有效地減少或消除由于研究者和研究對象主觀因素所產(chǎn)生的觀察性偏倚 種類：單盲雙盲三盲49臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（三）盲法原則 49臨床流三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（四）重復(fù)原則 指樣本含量的大小或重復(fù)實驗次數(shù)的多少。實驗前必須估計適

25、當(dāng)?shù)臉颖竞?，以便得出有意義的結(jié)論。估計樣本含量事先要確定以下4個條件 預(yù)實驗了解效應(yīng)指標(biāo)的一些信息 ；實驗組和對照組之間預(yù)實驗估計或?qū)I(yè)上有意義差值d ；第類錯誤的概率，通常取0.05或0.01 ；第類錯誤的概率，通常取0.10或0.20 。50臨床流行病學(xué)三、臨床試驗設(shè)計的基本原則（四）重復(fù)原則 50臨床流行病（一）倫理問題四、臨床試驗研究需要注意的問題自愿參加，知情同意，自由退出對參加者無害匿名和保密普遍性道德行為準(zhǔn)則 51臨床流行病學(xué)（一）倫理問題四、臨床試驗研究需要注意的問題自愿參加，知情同（二）分配方案的隱藏 含義：分組人員不知道患者的具體情況 作用：保證患者有均等的機(jī)會被分入對照

26、組和試 驗組四、臨床試驗研究需要注意的問題52臨床流行病學(xué)（二）分配方案的隱藏 四、臨床試驗研究需要注意的問（三）安慰劑問題 1. 不用于急、重或有較重器質(zhì)性病變的病人 2. 為確定藥物本身是否有肯定的治療作用， 宜選擇安慰劑對照 3.安慰劑在以主觀指標(biāo)判定療效時其對結(jié)果的影響 特別顯著 四、臨床試驗研究需要注意的問題53臨床流行病學(xué)（三）安慰劑問題四、臨床試驗研究需要注意的問題53臨床流行病（四）剔除、退出和失訪病例及其處理 剔除病例不能進(jìn)入療效分析，但在不良事件分析中仍應(yīng)包括在內(nèi) 意向治療（ITT）分析退出研究病例 完成治療（per protocol，PP）分析 失訪病例盡可能與受試者聯(lián)系

27、，詢問理由，記錄最后一次服藥時間，完成所能完成的評估項。四、臨床試驗研究需要注意的問題54臨床流行病學(xué)（四）剔除、退出和失訪病例及其處理 四、臨床試驗研究需要注（五）臨床試驗的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗 首先要看結(jié)果是否有臨床意義，沒有臨床意義的微小差別，即使有顯著性意義，也不說明療效優(yōu)越。只有療效的差異具有臨床意義，同時具有顯著性時，才能推廣應(yīng)用。四、臨床試驗研究需要注意的問題55臨床流行病學(xué)（五）臨床試驗的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗 四、臨床試驗研究需要（六）效果與實際有效 一種療法在合作者中取得較好效果，并不等于該療法在人群中推廣時也能取得同樣的結(jié)果。 四、臨床試驗研究需要注意的問題56臨床流行

28、病學(xué)（六）效果與實際有效四、臨床試驗研究需要注意的問題56臨床流（七）向均數(shù)回歸在臨床上一些極端的臨床癥狀或體征有向正常回歸的現(xiàn)象，稱為向均數(shù)回歸（regression to the mean），這是臨床上經(jīng)常見到的一種現(xiàn)象。如血壓水平處于特別高的病人中有5%的人即使不治療，過一段時間再測量血壓時也可能會降低一些。四、臨床試驗研究需要注意的問題57臨床流行病學(xué)（七）向均數(shù)回歸四、臨床試驗研究需要注意的問題57臨床流行?。ò耍┗羯Ｐ?yīng) （Hawthorne effect）與一般的治療觀察相比，在新的治療措施的臨床療效考核中，受試對象將受到許多特別關(guān)注，而他本身也對試用新藥滿懷希望，病人可能會因此

29、而更多地向研究人員報告好的結(jié)果，而實際上藥物本身的療效并沒有那么好。四、臨床試驗研究需要注意的問題58臨床流行病學(xué)（八）霍桑效應(yīng) （Hawthorne effect）四、臨（九）新藥與新療法的評價必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)研究的相互結(jié)合 充分的基礎(chǔ)研究及動物實驗資料臨床試驗資料 罕見或長潛伏期的副反應(yīng)臨床和流行病學(xué)監(jiān)測資料四、臨床試驗研究需要注意的問題59臨床流行病學(xué)（九）新藥與新療法的評價必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象要有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究對象要有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，老人、兒童、妊娠期婦女等特

30、殊人群要除外，以免因這些特殊人群的特殊生理病理因素對療效產(chǎn)生影響。五、臨床試驗研究的評價60臨床流行病學(xué)（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 五、（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況 是否介紹研究對象來自哪類哪級醫(yī)院；實驗組、對照組中疾病的類型、癥狀、體征、年齡、性別等重要臨床特征是否作了詳細(xì)說明 。五、臨床試驗研究的評價61臨床流行病學(xué)（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況 五、臨床試驗研究的評價61五、臨床試驗研究的評價（三）樣本含量是否足夠 實驗前必須要合理地估算樣本含量根據(jù)設(shè)計方案的不同選擇適當(dāng)?shù)臉颖竞抗?62臨床流行病學(xué)五、臨床試驗研究的評價（三）樣本含量是否足夠 62臨

31、床流行病（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實性與可靠性如何是否以客觀方法記錄為主； 療效判定指標(biāo)特異度高低；療效判定指標(biāo)靈敏度高低；療效判定指標(biāo)可靠性好壞；療效判定指標(biāo)是否為終點指標(biāo)。五、臨床試驗研究的評價63臨床流行病學(xué)（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實性與可靠性如何五、臨床試驗研五、臨床試驗研究的評價（五）臨床觀察是否采用盲法是否采用盲法觀察排除可能的信息偏倚 是否詳細(xì)介紹實施的具體辦法 64臨床流行病學(xué)五、臨床試驗研究的評價（五）臨床觀察是否采用盲法64臨床流行五、臨床試驗研究的評價（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗研究的設(shè)計方案不是RCT； 對照組與實驗組可比性如何； 研究設(shè)計時，是否采用了

32、限制、配對的方法來選擇和分配研究對象； 資料分析時，是否采用分層和標(biāo)準(zhǔn)化方法來保證實驗組與對照組間均衡可比。65臨床流行病學(xué)五、臨床試驗研究的評價（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗65臨床流行病學(xué)培訓(xùn)課件五、臨床試驗研究的評價（八）是否報道了臨床上全部有關(guān)結(jié)果 如實報告臨床療效 如實報告用藥后的不良反應(yīng) 67臨床流行病學(xué)五、臨床試驗研究的評價（八）是否報道了臨床上全部有關(guān)結(jié)果如實五、臨床試驗研究的評價（九）是否同時考慮臨床意義與統(tǒng)計學(xué)意義有統(tǒng)計學(xué)意義不一定有臨床意義有臨床意義不一定有統(tǒng)計學(xué)意義要將療效的統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義聯(lián)系起來68臨床流行病學(xué)五、臨床試驗研究的評價（九）是否同時考慮臨床意義

33、與統(tǒng)計學(xué)意義（十）是否介紹了防治措施的實用性 有無詳細(xì)介紹藥物的劑型、劑量、用法、適應(yīng)癥、禁忌證 哪些情況下應(yīng)增減劑量或終止治療及是否需要維持劑量等 劑量、給藥途徑和療程是否與已知的藥代動力學(xué)知識相一致 研究所使用的防治措施是否具有安全、簡便、易行、經(jīng)濟(jì)及能否為病人所接受 五、臨床試驗研究的評價69臨床流行病學(xué)（十）是否介紹了防治措施的實用性 五、臨床試驗研究的評價69第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述70臨床流行病學(xué)第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述70臨床流行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述 （一）定義循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳

34、研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。（二）核心思想最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值觀三者的完美結(jié)合。71臨床流行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述 （一）定義71臨床流行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述（三）主要觀點過去的醫(yī)學(xué)實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最佳證據(jù)”經(jīng)驗也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計劃的集體行為在應(yīng)用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的臨床決策當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù) 72臨床流行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述（三）主要觀點72臨床流

35、行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述（四）基本原則系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù)并應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的質(zhì)量應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策 73臨床流行病學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)概述（四）基本原則73臨床流行病學(xué)二、循證醫(yī)學(xué)的實施步驟（一）問題的提出臨床表現(xiàn)：如何正確獲得和解決從病史及體檢中得到的發(fā)現(xiàn)；病因：如何確定疾病的原因；鑒別診斷：當(dāng)考慮到病人臨床病變的可能原因時，如何根據(jù)發(fā)生的 可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排序；診斷試驗：為了肯定或排除某一診斷，在考慮診斷試驗真實性、可靠性、可接受性、費用、安全性的基礎(chǔ)上，如何選擇診斷試驗并解釋其結(jié)果；預(yù)后：如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥；治療：如何為病人選擇利遠(yuǎn)大于弊的治療手段，從效果及費用來決定是否值得采用；預(yù)防：如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機(jī)會，如何通過篩檢早期診斷該病。74臨床流行病學(xué)二、循證醫(yī)學(xué)的實施步驟（一）問題的提出74臨床流行病學(xué)二、循證醫(yī)學(xué)的實施步驟（二）證據(jù)的收集根據(jù)問題確定有關(guān)“關(guān)鍵詞” 從各種證據(jù)來源中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料7