中國慢性心衰指南診斷和治療解讀課件

1、2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀 1中國慢性心衰指南診斷和治療解讀2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀 心臟結(jié)構(gòu)功能異常 心室充盈或射血能力受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟?，高血壓，風濕性瓣膜病等。心力衰竭定義2中國慢性心衰指南診斷和治療解讀心臟結(jié)構(gòu)功能異常 心室充盈或射血能力受損；射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF） 收縮性心衰，EF40 ，有效的治療已經(jīng)得到證實；射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF） 舒張性心衰，EF45，有效的治療尚未明確。心衰的分類依據(jù)LVEF3中國慢性心衰指南診斷和治療解讀射血分數(shù)降低性心衰（HF-RE

2、F）心衰的分類依據(jù)LVEF慢性心衰 穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）急性心衰急性失代償性新發(fā)心衰心衰的分類依據(jù)發(fā)生速度、嚴重程度4中國慢性心衰指南診斷和治療解讀慢性心衰 心衰的分類依據(jù)發(fā)生速度、嚴重程度4中國慢性心A 心衰的高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常，也無心衰的癥狀體征B 無心衰的癥狀體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D 患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預防5中國慢性心衰指南診斷和治療解讀A 心衰的高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常，也無心衰的癥狀體常規(guī)檢查必做 心電圖，心超

3、，血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，胸片，BN， NT-proBNP；特殊檢查選做 心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，負荷超聲，食道超聲，心肌活檢心衰患者需要完善的檢查6中國慢性心衰指南診斷和治療解讀常規(guī)檢查必做心衰患者需要完善的檢查6中國慢性心衰指南診斷診斷和鑒別診斷：1.急性心衰的排除標準： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；2.慢性心衰的排除標準： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；評價嚴重程度和預后： 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/ NT-proBNP 降低30%治療有效的標準BNP和NT-proBNP的運用7中國

4、慢性心衰指南診斷和治療解讀診斷和鑒別診斷：BNP和NT-proBNP的運用7中國慢性心治療目標改善癥狀防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率注：以前關(guān)注點都在生存率方面，現(xiàn)在認識到改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的。慢性心衰的治療目標和推薦藥物8中國慢性心衰指南診斷和治療解讀治療目標慢性心衰的治療目標和推薦藥物8中國慢性心衰指南診斷和推薦藥物ARBs/ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑注：心衰治療的金三角，針對心肌重構(gòu)機制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標和推薦藥物9中國慢性心衰指南診斷和治療解讀推薦藥物慢性心衰的治療目標和推薦藥物9中國慢性心衰指南診斷和A

5、RBs/ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間過去強調(diào)必須應用利尿劑是液體潴留消除后才開始加用，新指南去掉這一要求，對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。ARBs/ACEI和受體阻滯劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用。盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害實施慢性HF-REF新流程的具體建議10中國慢性心衰指南診斷和治療解讀ARBs/ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間實施慢性HF-限鈉穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能-級患者有益心衰急性發(fā)作伴容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d限水嚴重低鈉血癥（血鈉 30mmol/L），液體攝入量應2

6、L/d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處慢性心力衰竭治療新進展限鈉限水的觀念更新11中國慢性心衰指南診斷和治療解讀限鈉慢性心力衰竭治療新進展限鈉限水的觀念更新11中改善預后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B級）改善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他HF-REF藥物治療12中國慢性心衰指南診斷和治療解讀改善預后的三種藥物“金三角”HF-REF藥物治療12中國適應癥所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（類 A級）階段A，即心衰高危人群，應該考慮使用ACEI來預防心

7、衰（類 A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB （類 A級）禁忌癥曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭，妊娠HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I13中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I13中慎用雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐 3mg/dl血鉀5.5mmol/l收縮壓 90mmHg左室流出道梗阻應用方法小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I14中國慢性心衰指南診斷和治療解讀慎用HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I14中國適應癥所有慢性收縮性心衰患者均應終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受（類 A級）禁忌癥伴度及以上房

8、室傳導阻滯者禁用哮喘急性期HF-REF藥物治療受體阻滯劑15中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥HF-REF藥物治療受體阻滯劑15中國慢性心衰分類高心臟選擇性美托洛爾 比索洛爾 阿替洛爾非心臟選擇性普萘洛爾 索托洛爾 兼有及受體阻滯卡維地洛 拉貝洛爾HF-REF藥物治療受體阻滯劑16中國慢性心衰指南診斷和治療解讀分類HF-REF藥物治療受體阻滯劑16中國慢性心衰指適應癥所有EF 35%，已用ARBs/ACEI 和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHA -級） （類 A級）AMI后，LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（類 B級）禁忌癥血肌酐 2.5mg/dl或EGFR 30m

9、l/min血鉀5.0mmol/l使用方法小劑量開始，螺內(nèi)酯 10-20 mg/d，依普利酮 12.5-25mg/dHF-REF藥物治療 醛固酮受體拮抗劑17中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥HF-REF藥物治療 醛固酮受體拮抗劑17中國慢適應癥有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（類 C級）應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長期維持每日體重變化是最可靠的監(jiān)測指標HF-REF藥物治療 利尿劑18中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥HF-REF藥物治療 利尿劑18中國慢性心衰指南首選袢利尿劑適用于明顯液體潴留或有腎功能受損噻嗪類適用于

10、有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂可合用保鉀利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑19中國慢性心衰指南診斷和治療解讀首選袢利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑19中國慢性心新型利尿劑托伐普坦 血管加壓素V2受體拮抗劑特點排水不排鈉適應癥常規(guī)利尿劑拮抗低鈉血癥頑固性水腫有腎功能損害傾向HF-REF藥物治療 利尿劑20中國慢性心衰指南診斷和治療解讀新型利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑20中國慢性心衰適應癥已用利尿劑， ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍有癥狀者（ 類 B級 ）LVEF 45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.125-0.

11、25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用NYHA 級不應用HF-REF藥物治療地高辛 21中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥HF-REF藥物治療地高辛 21中國慢性心衰指南伊伐布雷定特異性心臟起搏電流If抑制劑If電流在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉/鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制連續(xù)動作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律，由此減慢心率。HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定22中國慢性心衰指南診斷和治療解讀伊伐布雷定HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定22中國竇房結(jié)抑制劑適應癥可加用伊伐布雷定（ 類 B級 ）竇性心律

12、HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，已達到最大劑量或最大耐受劑量心率仍然大于70次/分持續(xù)有癥狀NYHA -級HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定23中國慢性心衰指南診斷和治療解讀竇房結(jié)抑制劑適應癥HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定竇房結(jié)抑制劑使用方法 起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg， 2次/日根據(jù)劑量調(diào)整劑量，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道反應，均少見。HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定24中國慢性心衰指南診斷和治療解讀竇房結(jié)抑制劑使用方法HF-REF藥物治療新進展

13、伊伐布雷中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和心室功能。輕中度心衰，應用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進展。CRT適應癥：LVEF 35% + NYHA 級LBBB且QRS150ms (類，A級);LBBB且130ms QRS 150ms (類 ，B級);HF-REF非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）25中國慢性心衰指南診斷和治療解讀中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀嚴格遵循適應癥理想的左室電極導線植入部位（左室胸后壁）起搏參數(shù)優(yōu)化（AV間期和VV間期）維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏CRT處理要點26中國慢性心衰指

14、南診斷和治療解讀嚴格遵循適應癥CRT處理要點26中國慢性心衰指南診斷和治療解適應癥二級預防：曾有心臟停搏，心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定（ 類，A級）；一級預防：缺血性心臟?。篗I后至少40天， LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，A級）；非缺血性心臟?。?LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，B級）；植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）27中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應癥植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）27中國慢性心衰指南診斷診斷標準主要表現(xiàn)：1.典型的心衰癥狀及體征2.心臟（主要是左室）不大， LVEF 45%3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變（左室肥厚，左房增大）或舒張功能障礙

15、其他考慮因素：4.符合流行病學特征：老年，女性，高血壓，糖尿病，肥胖，房顫5.BNP/NTproBNP輕中度升高，至少在灰區(qū)值之間。射血分數(shù)保留性心衰28中國慢性心衰指南診斷和治療解讀診斷標準射血分數(shù)保留性心衰28中國慢性心衰指南診斷和治療解讀治療原則：主要是針對癥狀，并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓收縮壓130/80mmHg （類，A級），優(yōu)選受體阻滯劑或ARBs/ACE I應用利尿劑：消除液體潴留和水腫（類，C級）治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（類，C級）改善心肌血供：應考慮冠脈學運重建術(shù)（類，C級） 射血分數(shù)保留性心衰29中國慢性心衰指南診斷和治療解讀治療原則：射血

16、分數(shù)保留性心衰29中國慢性心衰指南診斷和治療解一、運動訓練規(guī)律的進行有氧運動可改善心功能狀態(tài)和癥狀（類，A級）臨床穩(wěn)定的心衰患者進行心臟康復治療是有益的（類，B級）二、多學科管理方案 將心臟?？漆t(yī)師，基層醫(yī)師，護士，患者及家人結(jié)合在一起，對患者進行整體治療（身體、心理、社會和精神方面）可以顯著提高臨床治療效果，改善預后。應建立這樣的項目以降低心衰住院風險（類，A級）慢性心力衰竭新理念整體治療30中國慢性心衰指南診斷和治療解讀一、運動訓練慢性心力衰竭新理念整體治療30中國慢性心衰指一、一般性隨訪 （每1-2月一次）二、重點隨訪 （每3-6月一次）注意評估心臟重構(gòu)的嚴重程度（類，C級）三、動態(tài)監(jiān)測

17、主要包括臨床評估和BNP監(jiān)測四、患者及家庭成員的教育強調(diào)堅持服用有循證醫(yī)學證據(jù)、改善預后的藥物，加強依從性及隨訪可使患者獲益。加強心衰的隨訪管理31中國慢性心衰指南診斷和治療解讀一、一般性隨訪 （每1-2月一次）加強心衰的隨訪管理31中國1.BNP NT-proBNP對心衰診斷的排除標準急性心衰的排除標準： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；慢性心衰的排除標準： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；2.限鹽及限水輕中度或穩(wěn)定期的心衰患者不主張限鹽及限水要點總結(jié)32中國慢性心衰指南診斷和治療解讀1.BNP NT-proBNP對心衰診斷的排除

18、標準要點總結(jié)33.伴有液體潴留的心衰患者首選袢利尿劑改善癥狀，對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全的患者可使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑，盡快兩藥聯(lián)用要點總結(jié)33中國慢性心衰指南診斷和治療解讀3.伴有液體潴留的心衰患者要點總結(jié)33中國慢性心衰指南診斷和4.改善預后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B級）改善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他要點總結(jié)34中國慢性心衰指南診斷和治療解讀4.改善預后的三種藥物“金三角”要點總結(jié)34中國慢性心衰5.醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展由NYHA -級 擴大到級6.推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和MRA ，已達到最大劑量或最大耐受劑量，心率仍然大于70次/分，持續(xù)有癥狀NYHA -級， LVEF 35% 要點總