中國甲狀腺疾病診治指南課件

1、中國甲狀腺疾病診治指南 2020/10/131中國甲狀腺疾病診治指南 2020/10/131甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概 念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxic

2、osis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。2020/10/132甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概 念2020/10/132二、病 因引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。 2020/10/133二、病 因2020/10/133三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)

3、、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見）和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。2020/10/134三、臨床表現(xiàn)2020/10/134體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大

4、；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫。 2020/10/135體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼?。℅raves ophthalmopathy，GO）。近年來稱為Graves眶病（Graves orbitopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：輕度

5、突眼：突眼度不超過18mm；Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤性突眼見后文專論。2020/10/136甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清TSH和甲狀腺激素 血清TSH測定技術(shù)經(jīng)過改進(jìn)已經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國內(nèi)普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達(dá)0.10.2 mIU/L）和第三代方

6、法（以免疫化學(xué)發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.010.02 mIU/L）稱為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH0.1 mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。2020/10/137四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清TSH和甲狀腺激素2020/10/12、甲狀腺自身抗體 甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說明甲亢病因是Graves病。但是因?yàn)門SAb測定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH 受體抗體（TRAb）測定已經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開展。所以在存在

7、甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSAb也被作為判斷Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。 TSAb可以通過胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對(duì)新生兒甲亢有預(yù)測作用。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的陽性率在Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。2020/10/1382、甲狀腺自身抗體2020/10/1383、甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)由于甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺131I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3抑制試驗(yàn)也基本擯棄。但是甲狀腺131I攝取率對(duì)甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能本身亢進(jìn)時(shí)，

8、131I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒癥時(shí)（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131I攝取率降低。采取131I治療甲亢時(shí)，計(jì)算131I放射劑量需要做本試驗(yàn)。2020/10/1393、甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)2020/10/1394、甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對(duì)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。 2020/10/13104、甲狀腺核素靜態(tài)顯像2020/10/1310五、診斷和鑒別診斷 臨床甲亢的診斷：臨床高代謝的癥狀和體征；甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲

9、狀腺體征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。亞臨床甲亢見后文專論。 2020/10/1311五、診斷和鑒別診斷 臨床甲亢的診斷：臨床高代謝的癥狀和體征Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其它浸潤性眼征；脛前粘液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。2020/10/1312Grave

10、s病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺彌漫高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。2020/10/1313高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素?cái)z入過多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱，頸部疼痛,為自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131I攝取率明顯降低，（即血清甲狀腺激

11、素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲減，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個(gè)由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時(shí)，?？烧业竭^多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進(jìn)一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時(shí)Tg水平明顯升高。 2020/10/1314鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀單純血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用雌激素或妊

12、娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、 FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、 TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。2020/10/1315單純血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis），有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿剌活檢可見兩種病變同時(shí)存在。當(dāng)甲狀腺刺激抗體（TSAb）占優(yōu)勢時(shí)表現(xiàn)為Graves?。划?dāng)TPOAb占優(yōu)

13、勢時(shí)表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或/和甲減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本一過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4、TT3升高，但131I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿剌活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。2020/10/1316少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（六、治 療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。失眠可給苯二氮類鎮(zhèn)靜藥（如安定片）。心悸明顯者可給受體阻滯劑，如心得安10-20mg 每日3次，或美托洛爾 25-50mg，每

14、日二次。目前，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下三種方式：抗甲狀腺藥物；131碘治療；甲狀腺次全切除手術(shù)。三種療法各有利弊。抗甲狀腺藥物治療可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。但是甲減的發(fā)生率顯著增高。2020/10/1317六、治 療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，七、甲狀腺危象（Thyroid storm）甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激等。臨

15、床表現(xiàn)有：高熱或過高熱，大汗，心動(dòng)過速（140次/分以上），煩躁，焦慮不安，譫妄，.惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上。2020/10/1318七、甲狀腺危象（Thyroid storm）甲狀腺危象也稱為治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU，因?yàn)樵撍幙梢宰钄嗤庵芙M織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。 首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200

16、 mg，每8小時(shí)一次；或甲巰咪唑首劑60mg口服，繼之20 mg，每8小時(shí)一次。使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)，第一個(gè)24小時(shí)可用1-3g。糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8小時(shí)靜滴一次，或氫化可的松50-100mg,每6-8小時(shí)靜脈滴注一次。無心力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普萘洛爾20-40 mg，每6小時(shí)一次，有心臟泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜

17、透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。 2020/10/1319治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體30八、 Graves眼病輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。畏光、羞明：戴有色眼鏡；角膜異物感：人工淚液；保護(hù)角膜：夜間結(jié)膜遮蓋；眶周水腫：抬高床頭；輕度復(fù)視：棱鏡矯正；強(qiáng)制性戒煙；控制甲亢是基礎(chǔ)性治療。因?yàn)榧卓夯蚣诇p可以促進(jìn)GO進(jìn)展；應(yīng)當(dāng)告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。 2020/10/1320八、 Graves眼病輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的

18、效果要取決于疾病的活動(dòng)程度。對(duì)于處于活動(dòng)期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反對(duì)于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳。往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。 2020/10/1321中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾九、碘甲亢（iodine-induced thyrotoxicosis, IIT）十、T3型甲亢（T3 toxicosis），T4型甲亢（T4 toxicosis）十一、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（subclinical hyperthyroidism）十二、甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrotoxic heart disease）2020/10/1322九、碘甲亢（iodine-induced thyrotoxi十三、妊娠與甲亢妊娠一過性