上消化道出血(深度講解)課件

1、消化道大出血1行業(yè)參考消化道大出血1行業(yè)參考上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。一. 概 述2行業(yè)參考上消化道出血（upper gastrointestinal臨床特點主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 死亡率6%12%一. 概 述3行業(yè)參考臨床特點主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前二、病 因4行業(yè)參考二、病 因4行業(yè)參考（一）上胃腸道

2、的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5行業(yè)參考（一）上胃腸道的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5（一）上胃腸道的疾病（2）食管癌1. 食管的疾病 6行業(yè)參考（一）上胃腸道的疾?。?）食管癌1. 食管的疾病 6行 （3）食管賁門粘膜撕裂癥 Mallory-Weiss癥（一）上胃腸道的疾病1. 食管的疾病 7行業(yè)參考 2. 胃、十二指腸疾?。?）胃潰瘍 慢性反復發(fā)作 周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 餐后1/2-2小時（一）上胃腸道的疾病8行業(yè)參考2. 胃、十二指腸疾?。?）胃潰瘍（一）上胃腸道的疾病8行（2）十二指腸球部潰瘍慢性反復性周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 饑餓時疼痛 進食緩解 午夜痛（一）上胃腸道

3、的疾病2. 胃、十二指腸疾病9行業(yè)參考（2）十二指腸球部潰瘍（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指 （3）急性胃粘膜病 病因 ：藥物 急性應激狀胃鏡：糜爛、出血 2. 胃、十二指腸疾病（一）上胃腸道的疾病10行業(yè)參考 （4）胃 癌 上腹痛 腹部腫塊 全身情況 伴癌綜合征（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指腸疾病11行業(yè)參考 （5）胃血管異常胃粘膜下恒徑動脈破裂 Dieulafoy病(杜氏病)（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指腸疾病12行業(yè)參考 （二）門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張門脈壓200mmH2O 食管、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張 13行業(yè)參考（二）門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲

4、張門脈壓200mmH2O（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血胰腺疾病動脈瘤縱隔腫瘤或膿腫14行業(yè)參考（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病胰腺疾病動脈瘤縱隔腫瘤或膿腫（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應激性潰瘍15行業(yè)參考（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應激病因小結(jié)引起上消化道出血常見原因：1.胃十二指腸潰瘍2.門靜脈高壓癥3.應激性潰瘍或出血性胃炎4.胃癌5.膽道出血6.其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。16行業(yè)參考病因小結(jié)引起上消化道出血常見原因：16行業(yè)參考 三

5、、癥狀與體征17行業(yè)參考 三、癥狀與體征17行業(yè)參考 三、臨床表現(xiàn)：1. 嘔血與黑糞： 嘔血：胃內(nèi)積血超過250ml 鮮紅色（鮮血） 咖啡色（正鐵血紅素） 黑糞: 日出血量超過50ml 暗紅色 柏油樣（硫化鐵)18行業(yè)參考 2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：（休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，收縮壓80mmHg、脈壓差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至無尿。 三、臨床表現(xiàn)：19行業(yè)參考2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加 3、發(fā)熱：低熱, 24小時之內(nèi)，不超過 38.5，持續(xù)3-5天

6、。 原因：血容量減少； 周圍循環(huán)衰竭； 貧血； 血分解蛋白的吸收。 三、臨床表現(xiàn)：20行業(yè)參考 3、發(fā)熱：低熱, 24小時之內(nèi)，不超過 三、臨床4、血象變化： 急性失血后貧血（大量出血）； 出血早期血象變化不明顯； 組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)貧血（正色素正細胞性）白細胞計數(shù)升高達1-2萬，持續(xù)2-3天；網(wǎng)織紅細胞升高。 三、臨床表現(xiàn)：21行業(yè)參考4、血象變化： 三、臨床表現(xiàn)：21行業(yè)參考5、氮質(zhì)血癥： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，使 血中尿素氮濃度增高, 稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般不超過 6.7mmol/L。 34天后降至正常。 三、臨床表現(xiàn)：22行業(yè)參考5、氮質(zhì)血

7、癥： 三、臨床表現(xiàn)：22行業(yè)參考癥狀小結(jié)前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血23行業(yè)參考癥狀小結(jié)前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心23行業(yè)參考四.特殊檢查胃管及三腔兩囊管胃鏡X線鋇餐造影選擇性腸系膜動脈造影核素掃描B超吞棉線試驗24行業(yè)參考四.特殊檢查胃管及三腔兩囊管24行業(yè)參考嘔血/黑便休克上消化道出血？病因診斷上消化道以外因素上消化道出血出血量？輕中重治療出血停止？停止繼續(xù)出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反復嘔血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN繼續(xù)五診 斷25行業(yè)參考嘔血/黑便休克上消化道出血？病因診斷上消化道以外因素上消化道六、治 療26

8、行業(yè)參考六、治 療26行業(yè)參考六. 一般治療（一）一般急救措施臥床禁食監(jiān)測生命體征觀察嘔血及黑糞情況定期化驗血象心電監(jiān)護27行業(yè)參考六. 一般治療（一）一般急救措施臥床27行業(yè)參考出血程度的臨床分級程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）28行業(yè)參考出血程度的臨床分級

9、程度 出血量 Hb 六. 一般治療 （二） 積極補充血容量輸血指征改變體位血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg（基礎血壓下降25）Hgb低于70g/L，血細胞比積低于25。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。29行業(yè)參考六. 一般治療 （二） 積極補充血容量29行業(yè)參考（三） 止血措施 藥物止血 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡止血 TIPS 外科手術六. 治 療30行業(yè)參考（三） 止血措施 藥物止血六. 治 療藥物止血血管加壓素（垂體后葉素） 收縮內(nèi)臟血管； 減少門脈血流；降低門脈壓力 0.20.4Umin持續(xù)靜點，血止后每12h減0.1Umin 六. 治 療不良反應：腹

10、痛、血壓升高、心絞痛。處理：硝酸甘油含服或靜點。31行業(yè)參考藥物止血六. 治 療不良反應：腹痛、血壓升高、心絞痛。31藥物止血生長抑素（善得定、奧曲肽）首次100ug靜注，2550ugh持續(xù)靜點，23天凝血酶立止血云南白藥六. 治 療32行業(yè)參考藥物止血六. 治 療32行業(yè)參考提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復1次。六. 治

11、療33行業(yè)參考提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷三腔二囊管壓迫止血六. 治 療胃囊5070mmHg食管囊3545mmHg24h放氣無出血有出血24h拔管繼續(xù)加壓并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜壞死、心律失常。34行業(yè)參考三腔二囊管壓迫止血六. 治 療胃囊5070mmHg食管囊內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。六. 治 療35行業(yè)參考內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶

12、、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血手術治療原則消化性潰瘍出血 嚴重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術。六. 手術治療36行業(yè)參考手術治療原則六. 手術治療36行業(yè)參考手術方式消化性潰瘍出血 迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術超選擇性迷走神經(jīng)切斷術壁細胞迷走神經(jīng)切斷術胃大部切除術Billroth 吻合術Billroth 吻合術胃空腸R-Y

13、吻合術六. 手術治療37行業(yè)參考手術方式六. 手術治療37行業(yè)參考手術方式胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術分流術六. 手術治療38行業(yè)參考手術方式六. 手術治療38行業(yè)參考七、急救與護理救治原則一般處理 病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察病情。積極補充血容量止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓5070mmHg 食道囊內(nèi)壓3545mmHg4）手術治療39行業(yè)參考七、急救與護理救治原則39行業(yè)參考七、急救與護理護理要點：嚴密觀察病情：出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。心理護理和生活護理。補液護理做好搶救和手術準備40行業(yè)參考七、急救與護理護理要點：40行業(yè)參考判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病, 多曾有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 包塊及排便異常 或有嘔血史. 病史或便血史.出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,嘔心 下墜, 欲排大便 反胃出血方式 嘔血伴柏油樣