一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護(hù)理個(gè)案課件

1、一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護(hù)理個(gè)案一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護(hù)理個(gè)案一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護(hù)理個(gè)案病情簡(jiǎn)介診療過(guò)程護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題內(nèi)容提綱討論焦點(diǎn)問(wèn)題護(hù)理措施0102 03 04 05 06 2一例糖尿病足伴尿毒癥心功能不全的患者護(hù)理個(gè)案一例糖尿病足伴尿病情簡(jiǎn)介診療過(guò)程護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題內(nèi)容提綱討論焦點(diǎn)問(wèn)題護(hù)理措施0102 03 04 05 06 2病情簡(jiǎn)介診療過(guò)程護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題內(nèi)容提綱討論焦點(diǎn)問(wèn)題護(hù)理措施患者姓名：彭xx性別：男年齡：66歲住院號(hào)：240891職業(yè)：無(wú)業(yè) 入院日期：2018-4-6婚姻：已婚診斷：1、糖尿病 糖尿病足并感染 2、慢性腎衰竭CK

2、D5期 維持性血液透析 3、冠心病 4、高血壓病3級(jí) 極高危組 5、肺部感染 6、心房顫動(dòng) 心功能不全 7、梅毒 8、腸道菌群失調(diào)主訴：血糖升高10年，右足紅腫1周體格檢查：雙下肢輕度水腫。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右足紅腫、壓痛明顯，伴皮溫升高，伴足底皮膚破潰、化膿，足趾可見(jiàn)發(fā)紺。右前臂造瘺口處可捫及震顫，聞及血管雜音。檢驗(yàn)結(jié)果HbA1C%：9.7； GLU：8.81mmol/L； PCT：8.86ng/mlCr：463.5umol/L； BNP：35000pg/ml高敏肌鈣蛋白T：0.104ng/ml 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：陽(yáng)性 超敏C反應(yīng)蛋白：101.37mg/L 一、病情簡(jiǎn)介3患者姓名：彭xx性別：

3、男年齡：66歲住院號(hào)：240891職業(yè)一、病情簡(jiǎn)介項(xiàng)目 時(shí)間血常規(guī)生化糖化心肌標(biāo)志物其他4月6日PCT：8.86ng/mlGLU：8.81mmol/LCr：463.5umol/L； HbA1C%：9.7；BNP：35000pg/mlCTNT：0.104ng/ml 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：陽(yáng)性HbA1C%：9.74一、病情簡(jiǎn)介項(xiàng)目血常規(guī)生化糖化心肌其他4月6日PCT：8.8入院時(shí)醫(yī)技檢查結(jié)果胸片考慮雙肺部感染可能 心電圖1、異位心心率，心房顫動(dòng) 2、偶發(fā)室性早搏 3、順鐘向轉(zhuǎn)位 4、ST-T段改變彩超全心增大，左室壁運(yùn)動(dòng)幾乎消失，左室收縮功能下降，右室整體收縮功能減低，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣退行性變，三尖

4、瓣輕度返流，下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，下肢靜脈血栓前狀態(tài)一、病情簡(jiǎn)介5入院時(shí)醫(yī)技檢查結(jié)果胸片考慮雙肺部感染可能 心電圖1、異位心診療過(guò)程對(duì)癥相關(guān)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)與氧療一級(jí)護(hù)理，告病重，測(cè)血壓、脈搏Bid，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)Q1h，低流量給氧，保護(hù)左上肢控糖糖尿病飲食，測(cè)血糖Qd7，予門(mén)冬胰島素4u-4u-4u三餐前皮下注射，甘精胰島素7u QN睡前注射降脂強(qiáng)心低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、限水、低磷飲食，遵醫(yī)囑給予阿司匹林（進(jìn)）100mg口服Qd，立普妥20mg口服Qn,地高辛0.125mg口服Qd抗感染遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、甲硝唑氯化鈉100mlQ12h靜脈滴注，左氧氟沙星氯化

5、鈉注射液100mlQod靜脈滴注創(chuàng)面護(hù)理燒傷科規(guī)律換藥6診療過(guò)程對(duì)癥相關(guān)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)與一級(jí)護(hù)理，告病重，測(cè)血壓、脈搏Bi主要病情變化血糖現(xiàn)況糖尿病足感染較重時(shí)出現(xiàn)血糖高峰；餐后血糖控制較差7主要病情變化血糖現(xiàn)況糖尿病足感染較重時(shí)出現(xiàn)血糖高峰；7主要病情變化日期癥狀檢驗(yàn)檢查指標(biāo)變化相應(yīng)處理4.7-4.14間斷胸悶、氣促血管彩超提示患者下肢血管多發(fā)斑塊形成給予抗血小板聚集、調(diào)脂等治療心臟彩超提示心功能極差，射血分?jǐn)?shù)28%，預(yù)后極差請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療，控制血糖，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)，定期燒傷科換藥4.15-4.22空腹及餐后血糖偶有偏低減少基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素劑量4.17分泌物培養(yǎng)：豚鼠氣單胞菌請(qǐng)

6、感染科會(huì)診，繼續(xù)抗感染治療。出現(xiàn)腹瀉間斷胸悶、氣促、止瀉治療經(jīng)抗感染治療后感染指標(biāo)較前明顯下降4.23-4.25腹瀉較前稍好轉(zhuǎn)，間斷胸悶、氣促空腹及餐后血糖偏低予停用胰島素，監(jiān)測(cè)血糖，無(wú)其他不適。8主要病情變化日期癥狀檢驗(yàn)檢查指標(biāo)變化相應(yīng)處理4.7-4.14特殊病情變化日期時(shí)間癥狀檢驗(yàn)檢查指標(biāo)變化相應(yīng)處理4.613:55無(wú)不適危急值：高敏肌鈣蛋白T0.104ng/ml，考慮部分尿毒癥患者可存在單純肌鈣蛋白升高情況，予動(dòng)態(tài)觀察高敏肌鈣蛋白情況14:07DM、DF、下肢水腫危急值：纖維蛋白原11.48g/L提示血液存在高凝狀態(tài)，注意避免下肢靜脈血栓形成4.18腹瀉；3-4次/日請(qǐng)消化科會(huì)診后予蒙脫

7、石散止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療4.2210:30危急值：高敏肌鈣蛋白T0.189ng/ml于行床邊心電圖檢查未見(jiàn)明顯ST-T改變4.239:00危急值：高敏肌鈣蛋白T0.185ng/ml考慮尿毒癥引起的心肌損害，予動(dòng)態(tài)觀察高敏肌鈣蛋白情況9特殊病情變化日期時(shí)間癥狀檢驗(yàn)檢查指標(biāo)變化相應(yīng)處理4.613:11項(xiàng)功能性健康形態(tài)護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)基本情況神經(jīng)系統(tǒng)精神尚可，睡眠一般，一天6小時(shí)左右呼吸系統(tǒng)有胸悶氣促偶有咳嗽、咳痰循環(huán)系統(tǒng)房顫心律，脈搏93次/分，心率104次/分，BP164/89mmHg心功能極差，射血分?jǐn)?shù)28%下肢血管多發(fā)斑塊形成感官系統(tǒng)視力模糊、聽(tīng)力正常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)雙下肢乏力，右

8、下肢活動(dòng)障礙消化系統(tǒng)口腔黏膜完整，吞咽正常，進(jìn)食低鹽脂、限水、低鉀低磷糖尿病飲食，腹瀉，大便3-4次/天泌尿生殖系統(tǒng)少尿，約200-300ml/d1011項(xiàng)功能性健康形態(tài)護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)基本情況神經(jīng)系評(píng)估項(xiàng)基本情況皮膚黏膜雙下肢輕度水腫，右足紅腫，足底皮膚破潰、化膿疼痛評(píng)分4分社會(huì)及心理狀況患者陪護(hù)及家屬陪伴在旁，情緒平穩(wěn)，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)血糖高，未堅(jiān)持規(guī)范治療，在家未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖及血壓，并對(duì)糖尿病、腎病和高血壓知識(shí)缺乏二、護(hù)理評(píng)估11評(píng)估項(xiàng)基本情況皮膚黏膜雙下肢輕度水腫，右足紅腫，足底皮膚破潰項(xiàng)目評(píng)分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3DVT評(píng)分14Braden評(píng)分17ADL評(píng)分55二、護(hù)理

9、評(píng)估12項(xiàng)目評(píng)分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3DVT評(píng)分14Braden評(píng)分17AD三、護(hù)理問(wèn)題及措施入院時(shí)急需解決的潛在的問(wèn)題長(zhǎng)期的目標(biāo)活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏自理能力缺陷已發(fā)生的問(wèn)題感染血糖異常腹瀉體液過(guò)多排尿困難截肢的風(fēng)險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失衡深靜脈血栓形成有動(dòng)靜脈瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：心力衰竭感染DVT風(fēng)險(xiǎn)13三、護(hù)理問(wèn)題及措施入院時(shí)急需解決的潛在的問(wèn)題長(zhǎng)期的目標(biāo)活動(dòng)無(wú)三、護(hù)理問(wèn)題一：潛在并發(fā)癥心力衰竭日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月6日問(wèn)題：心力衰竭與體液過(guò)多、有關(guān)依據(jù)：彩超示全心增大，左室壁運(yùn)動(dòng)幾乎消失，左室收縮功能下降，右室整體收縮功能減低，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣退行性變，三尖

10、瓣輕度返流，無(wú)心衰1、臥床休息，避免勞累；2、飲食：低鹽低脂飲食，避免刺激性食物如濃茶、咖啡等3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿藥物使用，注意觀察藥物療效與副作用，注意滴速調(diào)節(jié)，30d/min4、氧療：低流量吸氧，抬高床頭5、病情觀察：注意有無(wú)血氧飽和度下降、心律、血壓、意識(shí)的變化6、配合搶救：備好搶救用藥與除顫儀，一旦出現(xiàn)心力衰竭，立即搶救X月X日復(fù)查WBC：X月X日復(fù)查體溫正常，炎癥指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)14三、護(hù)理問(wèn)題一：潛在并發(fā)癥心力衰竭日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理問(wèn)題二：感染日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月6日問(wèn)題：感染與糖尿病足、肺部感染有關(guān)依據(jù)：4-6右足紅腫、壓

11、痛明顯，伴皮溫升高，伴足底皮膚破潰、化膿，足趾可見(jiàn)發(fā)紺。胸片示雙肺部感染可能血常規(guī)示：WBC血常規(guī)正常體溫正常無(wú)發(fā)熱1、每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚有無(wú)顏色、溫度改變及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察右足傷口敷料滲液及包扎口的血運(yùn)情況2、遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物的療效及是否有不良反應(yīng)3、病情監(jiān)測(cè)：注意觀察病人的體溫、脈搏等變化4、定期燒傷科換藥5、積極控制血糖6、翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽與排痰翻身拍背X月X日復(fù)查WBC：X月X日復(fù)查體溫正常，炎癥指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)15三、護(hù)理問(wèn)題二：感染日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參護(hù)理問(wèn)題三：皮膚完整性受損日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月6

12、日問(wèn)題：皮膚完整性受損與糖尿病足、腹瀉、水腫有關(guān)依據(jù)：足底皮膚破潰、化膿；雙下肢輕度水腫；大便次數(shù)3-4次/日足部創(chuàng)面愈合良好；肛周、下肢皮膚良好無(wú)破損1、評(píng)估可能引起腹瀉的因素；2、遵醫(yī)囑使用止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；3、觀察記錄大便次數(shù)、性狀及量，并及時(shí)送檢；4、每次便后用溫水清洗保持肛周皮膚清潔，清洗時(shí)勿過(guò)分用力，避免損傷皮膚5、抬高雙下肢，限制水分?jǐn)z入床單位的維護(hù)肛周清潔隔離保護(hù)肛周、雙下肢皮膚無(wú)破損16護(hù)理問(wèn)題三：皮膚完整性受損日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題四：血糖異常日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月6日問(wèn)題：血糖異常依據(jù)：血糖

13、值居高有關(guān)（7-22mmol/L）隨機(jī)血糖控制在10mmol/L以下1.遵醫(yī)囑測(cè)血糖Q7D；2.及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)血糖情況，4月15日調(diào)整胰島素使用劑量飲食營(yíng)養(yǎng)支持4月25日停用胰島素治療17護(hù)理問(wèn)題四：血糖異常日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參護(hù)理問(wèn)題五：潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月7日問(wèn)題：深靜脈血栓形成 與心功能不全，血脂高，活動(dòng)減少導(dǎo)致患肢血循環(huán)減慢有關(guān)依據(jù)：Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為14分，屬于高危；彩超示下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，下肢靜脈血栓前狀態(tài)無(wú)血栓發(fā)生1.入院時(shí)進(jìn)行Autar評(píng)分，測(cè)量腿圍，啟用DVT護(hù)理單；2.指導(dǎo)

14、家屬行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3. 監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4. 與主管醫(yī)生溝通復(fù)查四肢血管彩超被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)11月24下肢無(wú)腫脹發(fā)熱等深靜脈血栓現(xiàn)像發(fā)生18護(hù)理問(wèn)題五：潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目護(hù)理問(wèn)題六：知識(shí)缺乏日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參與護(hù)理評(píng)價(jià)4月7日問(wèn)題：知識(shí)缺乏缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者自訴未堅(jiān)持規(guī)范治療血糖；對(duì)糖尿病、腎病和高血壓不了解了解疾病與并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)1、向患者及家屬講解糖尿病足相關(guān)知識(shí)，告訴患者保護(hù)足的重要性2、教會(huì)患者及家屬足部保健及預(yù)防的相關(guān)技能；3、發(fā)放相關(guān)的宣傳小冊(cè)子，建議患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)，查閱歷史推送信

15、息幫助患者提高服藥依從性、治療依從性4月18日與23日主動(dòng)參加科室糖尿病小講課2次19護(hù)理問(wèn)題六：知識(shí)缺乏日期護(hù)理問(wèn)題與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施家屬參患者結(jié)局時(shí)間護(hù)理問(wèn)題解決程度4月6至25日入院時(shí)護(hù)理評(píng)估潛在并發(fā)癥：有心力衰竭的危險(xiǎn)未發(fā)生心衰感染復(fù)查血白細(xì)胞值降低，體溫?zé)o發(fā)熱血糖異常血糖控制良好潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成下肢無(wú)腫脹發(fā)熱等深靜脈血栓現(xiàn)像發(fā)生潛在并發(fā)癥：皮膚受損肛周、雙下肢皮膚無(wú)破損；右足未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，請(qǐng)骨科及燒傷科會(huì)診后建議截肢治療潛在并發(fā)癥腹瀉大便次數(shù)與性質(zhì)正常住院期間護(hù)理問(wèn)題血糖異?？崭寡侵悼刂圃?.8-7.5mmol/L感染復(fù)查血白細(xì)胞值降低，尿常規(guī)結(jié)果正常，體溫?zé)o發(fā)熱4月26