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1、中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)北京市中日友好醫(yī)院作者:林江濤文章號(hào):W092094 2013-9-20支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是常見的慢性呼吸道疾病,近年來 其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。臨床研究和實(shí)踐結(jié)果表 明,規(guī)范化的診斷和治療,特別是實(shí)施有效的管理對(duì)提高哮喘的控制 水平,改善患者生命質(zhì)量具有重要作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮 喘學(xué)組于2 0 0 3年和2 0 0 8年兩次修訂了我國(guó)的“支氣管哮喘 防治指南”(以下簡(jiǎn)稱指南),作為指導(dǎo)性文件對(duì)推動(dòng)我國(guó)的哮喘防 治工作起到了積極的作用。但是,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為哮喘防治的主要 力量,由于受到各種主客觀因素的影響,如缺乏檢測(cè)設(shè)備、哮喘治
2、療 藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題,“指南”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 沒有得到很好的推廣和實(shí)行。因此,制定切合實(shí)際的,適應(yīng)基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)使用的“基層版指南”尤為重要。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)識(shí)和臨床 診治水平,從而改善我國(guó)哮喘的總體防治水平,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué) 分會(huì)哮喘學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),組織有關(guān)專家進(jìn)行了認(rèn) 真的討論,在充分聽取基層醫(yī)務(wù)人員意見的基礎(chǔ)上,首次制定了我國(guó) “支氣管哮喘防治指南(基層版)”,供基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用。一、定義支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高 反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同 作用的結(jié)果。臨
3、床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥 狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得 到控制。二、診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn).反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等,多與接觸過敏原、冷 空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。.雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音。.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征),可根據(jù)條件做 以下檢查,如任一結(jié)果陽性,可輔助診斷為支氣管哮喘:(1)簡(jiǎn)易 峰流速儀測(cè)定最大呼氣流量(PEF)(日內(nèi)變異率三20%),見 附件1。(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘
4、用力呼氣容積(FEV1)增加三12%,且尸丫1增加絕對(duì)值三2 0 0 mL,見附件 2。符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。(二)分期.急性發(fā)作期:是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生, 或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常 因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。.慢性持續(xù)期:是指患者每周均不同頻度和(或)不同程度地 出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。.臨床緩解期:指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功 能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個(gè)月以上。(三)分級(jí).控制水平的分級(jí):見表1。.哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度的分級(jí):哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度 輕重不一,病情
5、加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn),偶爾也可在數(shù)分 鐘內(nèi)即危及生命,故應(yīng)對(duì)病情做出正確的評(píng)估,以便給予及時(shí)有效的 緊急治療。見表2。(四)相關(guān)檢查肺功能測(cè)定:(1)肺通氣功能測(cè)定:是確診哮喘和評(píng)估哮 喘控制程度的重要依據(jù)之一,有條件的單位可進(jìn)行通氣功能檢查。(2)PEF及變異率:利用簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定PEF日內(nèi)變異率, 有助于不典型哮喘患者的確診和病情評(píng)估(見附件1)。(3)支氣 管激發(fā)試驗(yàn):可判斷是否存在氣道高反應(yīng)性,對(duì)于不典型哮喘患者, 可轉(zhuǎn)有條件單位進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn),以幫助確診哮喘。(4)支氣 管舒張?jiān)囼?yàn):可判斷氣流受限的可逆性,有助于哮喘確診(見附件2)。2.過敏原皮試:通過變應(yīng)原皮試可證
6、實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀 態(tài),以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素,也可幫助篩選 適合特異性免疫治療方法的患者。(五)鑒別診斷支氣管哮喘應(yīng)注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上 氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點(diǎn)見表3。此外,還應(yīng) 與支氣管擴(kuò)張、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)、變應(yīng)性支氣管肺 曲菌?。ˋBPA)等疾病相鑒別。二、常用藥物簡(jiǎn)介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類:(1)控 制藥物:通過抑制氣道炎癥,預(yù)防哮喘發(fā)作,需要長(zhǎng)期每天使用。首 選吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS),還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效82受 體激動(dòng)劑(須與ICS聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色甘酸鈉等;(2)緩
7、解藥物:能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀,通常按需 使用。首選速效吸入8 2受體激動(dòng)劑,還包括全身用糖皮質(zhì)激素、 吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服8 2受體激動(dòng)劑等。其他治療哮喘藥物:(1)抗組胺、抗過敏藥物:口服酮替芬、 氯雷他定和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的平喘作用。有助于過敏性 哮喘的治療。其不良反應(yīng)主要是嗜睡。(2)中醫(yī)中藥:采用辨證施 治,有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治療。但是,目前民間有不 少所謂“祖?zhèn)鳌被颉案蜗钡拿胤胶万?yàn)方,其中大多數(shù)加入了劑 量不明的口服激素,盡管可有暫時(shí)的“療效”,但往往貽誤病情、引 起激素依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng),應(yīng)予以堅(jiān)決抵制。四、長(zhǎng)期維持治
8、療(一)治療目標(biāo)哮喘長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持癥狀控制;維持正常的活動(dòng)水平, 包括運(yùn)動(dòng);盡可能維持肺功能接近正常;防止哮喘急性發(fā)作;防止哮 喘藥物治療的不良反應(yīng);避免哮喘死亡。(二)治療方案的確定和選擇長(zhǎng)期維持治療的方案選擇:哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重 程度為基礎(chǔ),根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇 既要考慮藥物的療效及其安全性,也要考慮患者的實(shí)際狀況,如經(jīng)濟(jì) 收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘治療和隨訪計(jì)劃,定期隨訪、監(jiān)測(cè),改善患者的依從性,并根據(jù)患者病情變化及時(shí) 調(diào)整治療方案。哮喘患者的長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。.治療方案調(diào)整的原則:對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮
9、喘 患者可選擇第2級(jí)治療方案,哮喘患者癥狀明顯,應(yīng)直接選擇第3級(jí) 治療方案,推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。有條件的地 區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ICS加LABA (氣霧劑為主)或 加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第4級(jí)的治療方案中同樣先選擇中高劑 量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中 都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。在以上每一級(jí)中應(yīng)按需使 用緩解藥物,以迅速緩解哮喘癥狀。.升級(jí)和降級(jí)的時(shí)機(jī):如果使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得 到控制,治療方案應(yīng)該升級(jí),直至達(dá)到哮喘控制。對(duì)于口服最小劑量 激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案,其療效與安全性需要進(jìn)一步的臨 床研究,尤
10、其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素引起的全身不良反應(yīng)。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后,治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方 案:(1)單獨(dú)吸入中一高劑量吸入激素的患者,將吸入激素劑量減 少5 0%; (2)單獨(dú)吸入低劑量激素的患者,可改為每日1次用藥; (3)聯(lián)合吸入激素和口服緩釋茶堿的患者,將吸入激素劑量減少約 5 0%,仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。若患者使用最低劑量控制藥 物達(dá)到哮喘控制1年,并且哮喘癥狀不再發(fā)作,可考慮停用藥物治療。 表5根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案五、哮喘急性發(fā)作的處理(一)目標(biāo)盡快解除氣流受限,緩解癥狀,改善缺氧。(二)原則去除誘因,解痙平喘,糾正缺氧,適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激 素。
11、(三)措施確定診斷和病情評(píng)估:患者在就診或入院時(shí),應(yīng)做必要的病 史詢問、體格檢查和簡(jiǎn)單易行的PEF、脈氧飽和度測(cè)定,確定診 斷并評(píng)估病情??刹榈秸T因者應(yīng)盡快祛除并避免。如脫離污染環(huán)境、 避免接觸過敏原、停用非甾體類抗炎藥,有感染證據(jù)者應(yīng)積極控制感 染。.藥物治療:在處理過程中還應(yīng)注意以下3點(diǎn):(1)如患者 近期未曾使用過茶堿類藥物時(shí),可首先使用負(fù)荷量氨茶堿(46 m g/kg),緩慢靜脈注射,注射時(shí)間應(yīng)20min,然后予維持 量0608mg/(kgh)靜脈滴注。多索茶堿不良反應(yīng)少,對(duì)氨茶堿有不良反應(yīng)者可選用,靜脈注射(0 2g/12 h)或靜脈滴注(03g/d).(2)氫化可的松琥珀酸鈉、潑
12、尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質(zhì)激素。地塞米松因作用時(shí)間長(zhǎng),對(duì)丘腦一垂體一腎上腺軸抑制作用較大,一般不作推 薦,但在缺乏上述藥品時(shí)可考慮使用。輕者應(yīng)口服潑尼松或潑尼松龍 051 Omg/(kgd),對(duì)正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用。氫化考的松琥珀酸鈉(按游離型氫 化考的松計(jì)算)10mg/(kgd),或甲潑泥龍4 08 0m g/d,分次給予,或地塞米松010 2mg/(kg*d)o少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥,療程一般為57d0(3) 聯(lián)合吸入8 2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒 張作用。一般推薦每次沙丁胺醇2 5mg(或特布他林5mg)
13、+ 異丙托澳銨0 5mg,每68h1次。.轉(zhuǎn)院指征:(1)輕、中度急性發(fā)作在上述治療24h后, 效果不佳或病情加重者;(2)雖屬中度發(fā)作,但來勢(shì)急,尤其具有 哮喘相關(guān)死亡高危因素者;(3)初次病情評(píng)估時(shí)病情屬重度和危重 度急性發(fā)作者。對(duì)于(2)和(3)種情況,患者須經(jīng)急救處理,待 病情稍穩(wěn)定即可作轉(zhuǎn)院處理。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)保證氧供,建立靜脈通道, 做好氣管插管等急救準(zhǔn)備。六、哮喘的預(yù)防與健康管理(一)目標(biāo)幫助患者識(shí)別并避免易致哮喘發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素、提高患者的自我保健意識(shí)與能力、改善不良行為與生活方式、預(yù)防哮喘急性發(fā) 作、提高患者依從性和遵醫(yī)行為,達(dá)到并維持哮喘癥狀控制,減少疾 病未來風(fēng)險(xiǎn)。開展社
14、區(qū)哮喘健康管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治療為主的服務(wù)形 成互補(bǔ)。社區(qū)哮喘預(yù)防保健與全科診療相結(jié)合。(二)建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系給患者制定個(gè)體化治療計(jì)劃,包括自我監(jiān)測(cè),通過溝通、教育使 患者在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理,讓患者有能力控制哮喘。(三)避免危險(xiǎn)因素避免或減少接觸室內(nèi)外過敏原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、 藥物等危險(xiǎn)因素,以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。(四)長(zhǎng)期管理在長(zhǎng)期隨訪過程中,按哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估哮喘控制水平;采用相 應(yīng)分級(jí)治療方案和升降級(jí)治療達(dá)到并維持哮喘控制。達(dá)到并維持哮喘 控制至少3個(gè)月才可考慮降級(jí)治療,如未達(dá)到哮喘控制或急性發(fā)作, 則升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制。每13個(gè)月隨訪1次,急性發(fā)作后每24周
15、隨訪1次,隨訪要檢 查居家PEF和癥狀記錄,吸入技術(shù)的掌握,危險(xiǎn)因素及哮喘控制, 即使哮喘達(dá)到控制,也應(yīng)要求患者定期隨訪。記錄哮喘日記包括每日 癥狀、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制測(cè)試(ACT), 監(jiān)測(cè)維持哮喘控制水平,調(diào)整治療方案、減少治療藥物需求量。ACT:僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量5個(gè)問題的評(píng) 分(圖3)進(jìn)行綜合判定,2 5分為控制、2 02 4分為部分控制、 19分以下為未控制。ACT作為肺功能的補(bǔ)充,適用于患者自我評(píng) 估哮喘控制,患者可以在家庭或社區(qū),完成哮喘控制水平的自我評(píng)估, 有助于改進(jìn)哮喘控制的評(píng)估方法并增進(jìn)醫(yī)患雙向交流,提供了反復(fù)使 用的客觀指標(biāo),以便長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。
16、連續(xù)監(jiān)測(cè)提供可重復(fù)的客觀指標(biāo),從 而調(diào)整治療,確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別,以便維持哮喘 控制,降低醫(yī)療成本。.PEF值的具體評(píng)價(jià):正常(綠區(qū))PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人 最佳值80%、變異率20%,為安全;警告(黃區(qū))PEF占 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值6 0%80%,變異率20%30%,警 告病人可能有哮喘發(fā)作;危險(xiǎn)(紅區(qū))PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 60%,需立即加強(qiáng)治療或就診。.哮喘健康教育:對(duì)社區(qū)居民和哮喘患者進(jìn)行哮喘知識(shí)教育是 哮喘健康管理最基本的環(huán)節(jié)。不斷對(duì)基層全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行繼續(xù)教育,通過培訓(xùn)哮喘管理知識(shí),提高與患者溝通技巧,做好患 者及家屬教育。健康教育的目標(biāo)是增加理解、
17、增長(zhǎng)知識(shí)、增強(qiáng)技能、 增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力,增進(jìn)健康, 減少衛(wèi)生保健資源使用。教育內(nèi)容:(1)通過長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘;(2) 哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制;(3)避免危險(xiǎn)因素的方法;(4)哮喘長(zhǎng) 期治療方法;(5)藥物吸入裝置及使用方法;(6)自我監(jiān)測(cè):如 何測(cè)定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容(哮喘日記表格見圖4)、癥狀評(píng) 分、應(yīng)用藥物、PEF,ACT變化;(7)哮喘先兆、哮喘發(fā)作征 象和相應(yīng)自我處理方法,如何、何時(shí)就醫(yī);(8)哮喘防治藥物知識(shí); (9)如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平,選擇治療;(10)心 理因素在哮喘發(fā)病中的作用。教育方式:(1)初診教育:是最重要的
18、基礎(chǔ)教育和啟蒙教育, 是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育,首先應(yīng)提供患者診斷信息,了解 患者對(duì)哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度,并至少進(jìn)行以上(1)(6) 內(nèi)容教育,預(yù)約復(fù)診時(shí)間,提供教育資料。(2)隨訪教育和評(píng)價(jià): 是長(zhǎng)期管理方法,隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問、評(píng)估控制水平。定期評(píng) 價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù),評(píng)價(jià)個(gè)體化管理計(jì)劃、理解實(shí)施程度。(3)集中教育:社區(qū)定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)班,進(jìn)行面對(duì)面教育和集中 答疑。(4)自學(xué)教育:免費(fèi)發(fā)放哮喘防治手冊(cè)。(5)互助學(xué)習(xí): 舉辦社區(qū)患者防治哮喘聯(lián)誼會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。哮喘健康教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過程,需要經(jīng)常教育,反復(fù)強(qiáng)化, 不斷更新,持之以恒附件1簡(jiǎn)易PEF測(cè)定及變異率計(jì)算【測(cè)定方法】受試者取立位,口含緊簡(jiǎn)易峰流速儀,先平靜呼吸數(shù)次,后深吸 氣到肺總量位,然后立即以最大的力氣和最快的速度用力呼氣到殘氣 位。記錄指針刻度顯示的PEF值,間隔5lOmin后重
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