中國支氣管哮喘防治指引基層版

1、中國支氣管哮喘防治指南（基層版）北京市中日友好醫(yī)院作者：林江濤文章號：W092094 2013-9-20支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病，近年來 其患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。臨床研究和實踐結果表 明，規(guī)范化的診斷和治療，特別是實施有效的管理對提高哮喘的控制 水平，改善患者生命質量具有重要作用。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮 喘學組于2 0 0 3年和2 0 0 8年兩次修訂了我國的“支氣管哮喘 防治指南”（以下簡稱指南），作為指導性文件對推動我國的哮喘防 治工作起到了積極的作用。但是，基層醫(yī)療機構作為哮喘防治的主要 力量，由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設備、哮喘治

2、療 藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，“指南”在基層醫(yī)療機構中 沒有得到很好的推廣和實行。因此，制定切合實際的，適應基層醫(yī)療 機構使用的“基層版指南”尤為重要。為了進一步提高基層醫(yī)務人員對哮喘規(guī)范化診治的認識和臨床 診治水平，從而改善我國哮喘的總體防治水平，中華醫(yī)學會呼吸病學 分會哮喘學組聯(lián)合中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，組織有關專家進行了認 真的討論，在充分聽取基層醫(yī)務人員意見的基礎上，首次制定了我國 “支氣管哮喘防治指南（基層版）”，供基層醫(yī)務人員應用。一、定義支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高 反應性的發(fā)生和發(fā)展有關。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同 作用的結果。臨

3、床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥 狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得 到控制。二、診斷（一）診斷標準.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過敏原、冷 空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。.雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），可根據(jù)條件做 以下檢查，如任一結果陽性，可輔助診斷為支氣管哮喘：（1）簡易 峰流速儀測定最大呼氣流量（PEF）（日內變異率三20%）,見 附件1。（2）支氣管舒張試驗陽性一秒鐘

4、用力呼氣容積（FEV1）增加三12%,且尸丫1增加絕對值三2 0 0 mL,見附件 2。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期.急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生， 或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常 因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。.慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和（或）不同程度地 出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。.臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功 能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。（三）分級.控制水平的分級：見表1。.哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度的分級：哮喘急性發(fā)作時其程度 輕重不一，病情

5、加重可在數(shù)小時或數(shù)天內逐漸出現(xiàn)，偶爾也可在數(shù)分 鐘內即危及生命，故應對病情做出正確的評估，以便給予及時有效的 緊急治療。見表2。（四）相關檢查肺功能測定：（1）肺通氣功能測定：是確診哮喘和評估哮 喘控制程度的重要依據(jù)之一，有條件的單位可進行通氣功能檢查。（2）PEF及變異率：利用簡易峰流速儀測定PEF日內變異率， 有助于不典型哮喘患者的確診和病情評估（見附件1）。（3）支氣 管激發(fā)試驗：可判斷是否存在氣道高反應性，對于不典型哮喘患者， 可轉有條件單位進行支氣管激發(fā)試驗，以幫助確診哮喘。（4）支氣 管舒張試驗:可判斷氣流受限的可逆性，有助于哮喘確診（見附件2）。2.過敏原皮試：通過變應原皮試可證

6、實哮喘患者的變態(tài)反應狀 態(tài)，以幫助了解導致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助篩選 適合特異性免疫治療方法的患者。（五）鑒別診斷支氣管哮喘應注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上 氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點見表3。此外，還應 與支氣管擴張、變應性肉芽腫性血管炎（CSS）、變應性支氣管肺 曲菌?。ˋBPA）等疾病相鑒別。二、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：（1）控 制藥物：通過抑制氣道炎癥，預防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用。首 選吸入性糖皮質激素（ICS）,還包括白三烯調節(jié)劑、長效82受 體激動劑（須與ICS聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；（2）緩

7、解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需 使用。首選速效吸入8 2受體激動劑，還包括全身用糖皮質激素、 吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服8 2受體激動劑等。其他治療哮喘藥物：（1）抗組胺、抗過敏藥物：口服酮替芬、 氯雷他定和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的平喘作用。有助于過敏性 哮喘的治療。其不良反應主要是嗜睡。（2）中醫(yī)中藥：采用辨證施 治，有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治療。但是，目前民間有不 少所謂“祖?zhèn)鳌被颉案蜗钡拿胤胶万灧剑渲写蠖鄶?shù)加入了劑 量不明的口服激素，盡管可有暫時的“療效”，但往往貽誤病情、引 起激素依賴和嚴重的不良反應，應予以堅決抵制。四、長期維持治

8、療（一）治療目標哮喘長期治療的目標是達到并維持癥狀控制；維持正常的活動水平， 包括運動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮 喘藥物治療的不良反應；避免哮喘死亡。（二）治療方案的確定和選擇長期維持治療的方案選擇：哮喘的治療應以患者的病情嚴重 程度為基礎，根據(jù)其控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇 既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟 收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘治療和隨訪計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時 調整治療方案。哮喘患者的長期治療方案分為5級。.治療方案調整的原則：對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮

9、喘 患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級 治療方案，推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。有條件的地 區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ICS加LABA （氣霧劑為主）或 加白三烯調節(jié)劑的治療方案。第4級的治療方案中同樣先選擇中高劑 量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。從第2級到第5級的治療方案中 都應該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。在以上每一級中應按需使 用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。.升級和降級的時機：如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得 到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制。對于口服最小劑量 激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案，其療效與安全性需要進一步的臨 床研究，尤

10、其要監(jiān)測長期口服激素引起的全身不良反應。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方 案：（1）單獨吸入中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減 少5 0%； （2）單獨吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥； （3）聯(lián)合吸入激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約 5 0%,仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。若患者使用最低劑量控制藥 物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 表5根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案五、哮喘急性發(fā)作的處理（一）目標盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。（二）原則去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質激 素。

11、（三）措施確定診斷和病情評估：患者在就診或入院時，應做必要的病 史詢問、體格檢查和簡單易行的PEF、脈氧飽和度測定，確定診 斷并評估病情?？刹榈秸T因者應盡快祛除并避免。如脫離污染環(huán)境、 避免接觸過敏原、停用非甾體類抗炎藥，有感染證據(jù)者應積極控制感 染。.藥物治療：在處理過程中還應注意以下3點：（1）如患者 近期未曾使用過茶堿類藥物時，可首先使用負荷量氨茶堿（46 m g/kg）,緩慢靜脈注射，注射時間應20min,然后予維持 量0608mg/（kgh）靜脈滴注。多索茶堿不良反應少，對氨茶堿有不良反應者可選用，靜脈注射（0 2g/12 h）或靜脈滴注（03g/d）.（2）氫化可的松琥珀酸鈉、潑

12、尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質激素。地塞米松因作用時間長，對丘腦一垂體一腎上腺軸抑制作用較大，一般不作推 薦，但在缺乏上述藥品時可考慮使用。輕者應口服潑尼松或潑尼松龍 051 Omg/（kgd）,對正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質激素者應改為靜脈使用。氫化考的松琥珀酸鈉（按游離型氫 化考的松計算）10mg/（kgd）,或甲潑泥龍4 08 0m g/d,分次給予，或地塞米松010 2mg/（kg*d）o少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般為57d0（3） 聯(lián)合吸入8 2受體激動劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒 張作用。一般推薦每次沙丁胺醇2 5mg（或特布他林5mg）

13、+ 異丙托澳銨0 5mg,每68h1次。.轉院指征：（1）輕、中度急性發(fā)作在上述治療24h后， 效果不佳或病情加重者；（2）雖屬中度發(fā)作，但來勢急，尤其具有 哮喘相關死亡高危因素者；（3）初次病情評估時病情屬重度和危重 度急性發(fā)作者。對于（2）和（3）種情況，患者須經(jīng)急救處理，待 病情稍穩(wěn)定即可作轉院處理。轉院途中應保證氧供，建立靜脈通道， 做好氣管插管等急救準備。六、哮喘的預防與健康管理（一）目標幫助患者識別并避免易致哮喘發(fā)生、發(fā)展的危險因素、提高患者的自我保健意識與能力、改善不良行為與生活方式、預防哮喘急性發(fā) 作、提高患者依從性和遵醫(yī)行為，達到并維持哮喘癥狀控制，減少疾 病未來風險。開展社

14、區(qū)哮喘健康管理與醫(yī)療機構以治療為主的服務形 成互補。社區(qū)哮喘預防保健與全科診療相結合。（二）建立醫(yī)患之間的伙伴關系給患者制定個體化治療計劃，包括自我監(jiān)測，通過溝通、教育使 患者在醫(yī)生指導下自我管理，讓患者有能力控制哮喘。（三）避免危險因素避免或減少接觸室內外過敏原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、 藥物等危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。（四）長期管理在長期隨訪過程中，按哮喘控制標準評估哮喘控制水平；采用相 應分級治療方案和升降級治療達到并維持哮喘控制。達到并維持哮喘 控制至少3個月才可考慮降級治療，如未達到哮喘控制或急性發(fā)作， 則升級治療直至達到哮喘控制。每13個月隨訪1次，急性發(fā)作后每24周

15、隨訪1次，隨訪要檢 查居家PEF和癥狀記錄，吸入技術的掌握，危險因素及哮喘控制， 即使哮喘達到控制，也應要求患者定期隨訪。記錄哮喘日記包括每日 癥狀、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制測試（ACT）, 監(jiān)測維持哮喘控制水平，調整治療方案、減少治療藥物需求量。ACT：僅通過回答有關哮喘癥狀和生活質量5個問題的評 分（圖3）進行綜合判定，2 5分為控制、2 02 4分為部分控制、 19分以下為未控制。ACT作為肺功能的補充，適用于患者自我評 估哮喘控制，患者可以在家庭或社區(qū)，完成哮喘控制水平的自我評估， 有助于改進哮喘控制的評估方法并增進醫(yī)患雙向交流，提供了反復使 用的客觀指標，以便長期監(jiān)測。

16、連續(xù)監(jiān)測提供可重復的客觀指標，從 而調整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，以便維持哮喘 控制，降低醫(yī)療成本。.PEF值的具體評價：正常（綠區(qū)）PEF占預計值或個人 最佳值80%、變異率20%,為安全；警告（黃區(qū)）PEF占 預計值或個人最佳值6 0%80%,變異率20%30%,警 告病人可能有哮喘發(fā)作；危險（紅區(qū)）PEF占預計值或個人最佳值 60%,需立即加強治療或就診。.哮喘健康教育：對社區(qū)居民和哮喘患者進行哮喘知識教育是 哮喘健康管理最基本的環(huán)節(jié)。不斷對基層全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進 行繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患 者及家屬教育。健康教育的目標是增加理解、

17、增長知識、增強技能、 增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康， 減少衛(wèi)生保健資源使用。教育內容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2） 哮喘的本質、發(fā)病機制；（3）避免危險因素的方法；（4）哮喘長 期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如 何測定、記錄、解釋哮喘日記內容（哮喘日記表格見圖4）、癥狀評 分、應用藥物、PEF,ACT變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征 象和相應自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識； （9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結果判定控制水平，選擇治療；（10）心 理因素在哮喘發(fā)病中的作用。教育方式：（1）初診教育：是最重要的

18、基礎教育和啟蒙教育， 是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育，首先應提供患者診斷信息，了解 患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度，并至少進行以上（1）（6） 內容教育，預約復診時間，提供教育資料。（2）隨訪教育和評價： 是長期管理方法，隨訪時應回答患者的疑問、評估控制水平。定期評 價、糾正吸入技術和監(jiān)測技術，評價個體化管理計劃、理解實施程度。（3）集中教育：社區(qū)定期舉辦哮喘學習班，進行面對面教育和集中 答疑。（4）自學教育：免費發(fā)放哮喘防治手冊。（5）互助學習： 舉辦社區(qū)患者防治哮喘聯(lián)誼會、經(jīng)驗交流會。哮喘健康教育是一個長期、持續(xù)過程，需要經(jīng)常教育，反復強化， 不斷更新，持之以恒附件1簡易PEF測定及變異率計算【測定方法】受試者取立位，口含緊簡易峰流速儀，先平靜呼吸數(shù)次，后深吸 氣到肺總量位，然后立即以最大的力氣和最快的速度用力呼氣到殘氣 位。記錄指針刻度顯示的PEF值，間隔5lOmin后重