醫(yī)學(xué)感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)題培訓(xùn)課件

1、感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講流行病學(xué)感染性休克和嚴(yán)重感染是一種復(fù)雜的臨床綜合征，高發(fā)病率，且發(fā)病率進(jìn)行性增長(zhǎng)，平均每年增加1.5%。病死率高，感染性休克和嚴(yán)重感染40-70%，全球每天死亡1400人，高于AMI、肺癌，超過(guò)了乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。是ICU內(nèi)患者的首要死亡因素。不難看出，是危及患者生命的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)感染性休克和嚴(yán)重感染是一種復(fù)雜的臨床綜合征，高發(fā)病率流行病學(xué)2002年10月，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際嚴(yán)重感染基金會(huì)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布巴塞羅那宣言，號(hào)召醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府機(jī)關(guān)聯(lián)合起來(lái)，通過(guò)普及相關(guān)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)

2、教育、科學(xué)研究等項(xiàng)措施，針對(duì)全身性感染制定具體診斷治療計(jì)劃，采取一致行動(dòng)，力爭(zhēng)在5年的時(shí)間內(nèi)將全身性感染的病死率降低25。流行病學(xué)2002年10月，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際嚴(yán)重感染基金流行病學(xué)2004年國(guó)際上頒布了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南2008更新2012再次更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2016版流行病學(xué)2004年國(guó)際上頒布了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南概念的進(jìn)展對(duì)感染性休克的認(rèn)識(shí)應(yīng)從感染開(kāi)始，感染是感染性休克的起始病因。失控的宿主反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及繼發(fā)的組織器官損傷，連續(xù)性發(fā)展體，感染性

3、休克時(shí)這個(gè)連續(xù)體的重要組成部分，連續(xù)體的末端是MODS。從對(duì)感染過(guò)程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。概念的進(jìn)展對(duì)感染性休克的認(rèn)識(shí)應(yīng)從感染開(kāi)始，感染是感染性休克的嚴(yán)重感染與感染性休克的早期認(rèn)識(shí)非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿(mǎn)足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或明確的感染 全身性感染染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock嚴(yán)重感染與感染性休

4、克的早期認(rèn)識(shí)非特異性損傷引SIRS = s膿毒癥膿毒癥1.0：可疑或明確的感染+SIRS膿毒癥2.0：膿毒癥1.0+器官功能障礙指標(biāo)至少2條/7條（敏感性、特異性低及復(fù)雜）膿毒癥3.0：針對(duì)感染的宿主反應(yīng)的失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。感染+SOFA評(píng)分大于等于2膿毒癥膿毒癥1.0：可疑或明確的感染+SIRS醫(yī)學(xué)感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)題培訓(xùn)課件膿毒癥住院患者尤其是ICU患者：SOFA：呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟醫(yī)院外、非ICU病房患者快速篩查：qSOFA：呼吸大于等于22次/分、意識(shí)改變、收縮壓小于等于100mmHg膿毒癥住院患者尤其是ICU患者：醫(yī)學(xué)感染性

5、休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)題培訓(xùn)課件休克休克定義的表述不盡相同，但在核心內(nèi)容上卻大致相同是各種原因引起的有效循環(huán)血量減少、組織器官灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)：低血容量休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克休克休克定義的表述不盡相同，但在核心內(nèi)容上卻大致相同休克血流從心臟流向組織的過(guò)程主要受兩方面因素的影響 1、心輸出量過(guò)低，血流量不足，不能滿(mǎn)足組織代謝需要2、心輸出量足夠，但是灌注壓太低，導(dǎo)致分布到代謝活躍組織中血流不夠。因此，組織灌注取決于心輸出量和灌注壓力休克血流從心臟流向組織的過(guò)程主要受兩方面因素的影響 血流動(dòng)力學(xué)基本指標(biāo)心輸出量（泵功能）：心臟前后負(fù)荷

6、和心肌收縮力灌注壓力（血壓）：心輸出量、血管張力循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)、器官功能及組織灌注和氧代謝指標(biāo)壓力、容積、流量意識(shí)障礙、腎損傷（尿量）、急性胃腸道損傷、皮膚花斑、乳酸、乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差血流動(dòng)力學(xué)基本指標(biāo)心輸出量（泵功能）：心臟前后負(fù)荷和心肌收縮分布性休克血流分布異常為主要發(fā)病機(jī)制早期容量復(fù)蘇后感染性休克患者通常表現(xiàn)為心輸出量正?；蛟龈吖嘧毫Σ荒芫S持，組織缺氧仍然存在其他類(lèi)型休克大都以心輸出量減少為特征分布性休克血流分布異常為主要發(fā)病機(jī)制感染性休克膿毒癥患者經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol

7、/l以上感染性休克膿毒癥患者經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需感染性休克的特點(diǎn)1、體循環(huán)阻力下降：炎癥介質(zhì)引起病理性動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張，阻力血管擴(kuò)張導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降，灌注壓力不足以維持灌注2、心輸出量正?；蛟龈撸?0世紀(jì)70年代后期，臨床重視早期容量復(fù)蘇后就認(rèn)識(shí)到。不等于心臟功能不收到損害。1984年P(guān)arker等人證實(shí)感染性休克早期EF下降。感染性休克的特點(diǎn)1、體循環(huán)阻力下降：炎癥介質(zhì)引起病理性動(dòng)脈系感染性休克的特點(diǎn)3、肺循環(huán)阻力增加：多表現(xiàn)為輕中度肺動(dòng)脈壓力升高，左右心功能不匹配，通氣/血流比例失調(diào)，從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送4、組織血流灌注減少：循環(huán)高流量狀態(tài)，與組織缺氧，如：乳酸，

8、似乎有自我相駁之處。其他因素：血流分布異常，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，線(xiàn)粒體功能不全等。感染性休克的特點(diǎn)3、肺循環(huán)阻力增加：多表現(xiàn)為輕中度肺動(dòng)脈壓力病因治療感染灶的徹底引流抗生素的合理應(yīng)用，1小時(shí)內(nèi)，廣覆蓋。每延遲1小時(shí)上抗生素，死亡率攀升。使用抗生素前，常規(guī)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，回顧性研究表明鮮采樣與改善患者預(yù)后有關(guān)。病因治療感染灶的徹底引流醫(yī)學(xué)感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)題培訓(xùn)課件醫(yī)學(xué)感染性休克專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專(zhuān)題培訓(xùn)課件血流動(dòng)力學(xué)治療血流動(dòng)力學(xué)治療是感染性休克的重要的治療手段。什么是血流動(dòng)力學(xué)治療？以血流動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體的實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng)，目標(biāo)導(dǎo)向的定量治療過(guò)程。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不等于血流動(dòng)力學(xué)治

9、療。各種監(jiān)測(cè)手段的實(shí)施和指標(biāo)的獲得并不能改善預(yù)后，實(shí)施具有血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)涵的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略是改善患者結(jié)局的關(guān)鍵。血流動(dòng)力學(xué)治療血流動(dòng)力學(xué)治療是感染性休克的重要的治療手段。什血流動(dòng)力學(xué)治療改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和組織灌注，最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)器官功能損害的目的。提高氧輸送是基本措施：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血紅蛋白早期及時(shí)快速的容量復(fù)蘇是第一步及時(shí)使用血管活性藥機(jī)械通氣：提高氧輸送，減少氧需量輸紅細(xì)胞血流動(dòng)力學(xué)治療改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和組織灌注，最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)器官早期及時(shí)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇應(yīng)盡早盡快開(kāi)始3小時(shí)內(nèi)給予至少30ml/kg晶體液，反復(fù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。如果無(wú)法得出明確診斷，需評(píng)估心功能，判斷休克類(lèi)型。需要血管活性藥物患者初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓65mmHg。CVP不能單獨(dú)用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇早期及時(shí)液體復(fù)蘇液