動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座課件

1、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的圍手術期處理河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科胡福廣動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal Subarac一、對aSAH的認識二、aSAH的術前處理三、aSAH的術中腦保護四、aSAH的術后處理動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座2一、對aSAH的認識二、aSAH的術前處理三、aSA一、對aSAH的認識年齡：4060歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負重、勞累、激動等，多數(shù) 患者無明顯誘因。CT檢查：明

2、確診斷SAH。病因高血壓、動脈粥樣硬化、血流動力學異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨立危險因素。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座3一、對aSAH的認識年齡：4060歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報告，經(jīng)年齡校正中國20/10萬/年，芬蘭22.5/10萬/年，不同國家相差近10倍。美國黑種人發(fā)病率高于白人。發(fā)病與國別，性別，人種均有關系。SAH發(fā)病率在20世紀70-80年代有所下降，現(xiàn)在下降趨勢還在持續(xù)。Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009

3、;40:9941025.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718724.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座4世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報告，經(jīng)年齡校正中國20/10萬/年二、aSAH的術前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險因素，適當應用降壓藥，使收縮壓150mmHg。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤腸藥物，安靜臥床。預防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應用。預防癲癇發(fā)作：常規(guī)應用抗癲癇藥預防血管痙攣。及早轉送Mortality rates after subarachnoid hemor

4、rhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座5二、aSAH的術前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險因素， aSAH再出血問題為患者預后差的最主要原因，死亡率70%未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風險3-4%，多在2-12h此后第一個月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgic

5、al or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座6 aSAH再出血問題為患者預后差的最主要原因，死亡率70抗纖溶目的：推遲動脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時間修復，防止早期再出血。機制： 凝血系統(tǒng)， 纖維蛋白原纖維蛋白，形成血塊。 纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座7抗纖溶目的：推遲動脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時間修復，防抗纖溶治療方法： 6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時對纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，

6、持續(xù)到術日。 氨甲環(huán)酸，機制同前，抗纖溶強度較前者大8-20倍，用量可達6g/d。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座8抗纖溶治療方法： 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座8抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統(tǒng)計分析 再出血 p抗纖溶治療 73 2.7%非抗纖溶治療 175 11.4% 0.019其他 治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無區(qū)別。 stroke 2008;39:2617-2621動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座9抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。24抗痙攣預防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d ,發(fā)生

7、率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座10抗痙攣預防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d ,發(fā)生率為30藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇） 鈣離子拮抗劑 出血后使用，術后7d。口服14d。 2-3滴/分鐘；或5ml/h. -推薦療程21d 鹽酸法舒地爾 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制劑，術后使用。 -推薦療程14d 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座11藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出抗癲癇尚無證據(jù)支持預防性應用抗癲癇藥物的益處目前，人們的主流觀點支持應用方法：

8、丙戊酸鈉 0.4g/次，3/日 或苯妥因納0.2g/次，3/日 中華醫(yī)學雜志 2006；5（12）1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座12抗癲癇尚無證據(jù)支持預防性應用抗癲癇藥物的益處動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動脈瘤患者。Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231.Hypertensio

9、n as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:578581.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座13aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。動脈降血壓：一般收縮壓150mmHg 平均動脈壓100-110mmHg降顱壓：適當應用甘露醇、速尿等動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座14降血壓：一般收縮壓150mmHg 術中腦保護應用腦保護劑在采用臨時阻斷技術時，阻斷前10分鐘， 20%甘露醇250ml 地塞米松1

10、0mg 維生素C 2g 快速靜點 硫噴妥鈉 0.5g靜推。同時，阻斷后提升血壓20mmHg。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座15術中腦保護應用腦保護劑在采用臨時阻斷技術時，阻斷前10分鐘aSAH的術后處理手術為腦外或血管外進行，沿腦的自然間隙。由于術中臨時阻斷技術的應用。術后不在常規(guī)應用止血劑，此外繼續(xù)應用尼莫地平等血管擴張劑，7d后，改為口服尼莫地平 30mg，3/日。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座16aSAH的術后處理手術為腦外或血管外進行，沿腦的自然間隙。動腦動脈瘤手術夾閉與腦梗死動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座17腦動脈瘤手術夾閉與腦梗死動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

11、的圍手術期處理結論：三抗兩降一引流抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇，降血壓、降顱壓，術后腦池引流。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座18結論：三抗兩降一引流動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座美國2009年aSAH治療指南：總結1 高血壓與aSAH之間的關系尚不明確,但建議對高血壓患者行降壓治療,以預防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害( 類A 級證據(jù)) 。戒煙可以降低SAH風險,但僅有間接證據(jù)支持此觀點( a類B級證據(jù)) 。對高危人群進行動脈瘤篩查的價值不確定( b類B級證據(jù)) ,可用影像學無創(chuàng)手段來篩查動脈瘤,但DSA仍然是金標準。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座19美國2

12、009年aSAH治療指南：總結1 高血壓與aSAH之美國2009年aSAH治療指南：總結2盡快判定首次aSAH的嚴重程度并進行評分,以助于判斷預后,制定后續(xù)的治療和護理方案( 類B級證據(jù)) 。 隊列研究和前瞻性隊列研究顯示,沒有經(jīng)過治療的破裂動脈瘤,在發(fā)病后24 h之內(nèi)的再出血風險約為3%4%或更高,并且多數(shù)發(fā)生于首次出血后的212 h。 ( 類B 級證據(jù)) 。 對動脈瘤破裂的患者進行分級時,應對以下因素進行考慮從而判斷再出血風險:首次出血情況、就診時間、血壓、性別、動脈瘤類型、腦積水、早期血管造影和腦室外引流( 類B級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座20美國2009年aSA

13、H治療指南：總結2盡快判定首次aSAH美國2009年aSAH治療指南：總結3用被認可的量表對SAH患者進行神經(jīng)功能評分,有利于判斷患者的預后( a類B級證據(jù)) 。目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對頭痛及有其他癥狀的患者進行評估的標準,建議應盡可能設立( a類C級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座21美國2009年aSAH治療指南：總結3用被認可的量表對SA美國2009年aSAH治療指南：總結4必須監(jiān)測和控制患者的血壓,以預防卒中、高血壓相關性再出血,并維持腦灌注壓( 類B 級證據(jù)) 。單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分( b類B級證據(jù)) 。盡管既往的研究

14、基本否定了抗纖溶治療對SAH患者的療效,但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動脈瘤,對預防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果( b類B級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座22美國2009年aSAH治療指南：總結4必須監(jiān)測和控制患者的美國2009年aSAH治療指南：總結5需要對aSAH患者行動脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療以減少再出血的發(fā)生( 類B級證據(jù)) 。行動脈瘤包裹術、夾閉不全及不完全栓塞的動脈瘤,再出血風險較高,需要長期的造影隨訪。應盡可能完全閉塞動脈瘤( 類B級證據(jù)) 。對于破裂動脈瘤治療,當血管內(nèi)或手術治療均可實施,則血管內(nèi)治療的效果更好( 類B級證據(jù)

15、) 。要根據(jù)患者的病情及動脈瘤的特點決定治療方案。盡量在可同時提供兩種療法的醫(yī)院內(nèi),對患者進行治療( a類B級證據(jù)) 。雖早期和延期手術對SAH患者的總體預后并無影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對多數(shù)患者都應進行早期干預( a類B級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座23美國2009年aSAH治療指南：總結5需要對aSAH患者行美國2009年aSAH治療指南：總結6應盡早將SAH患者送至擁有經(jīng)驗豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師的大規(guī)模醫(yī)療中心( a類B級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座24美國2009年aSAH治療指南：總結6應盡早將SAH患者送至美國

16、2009年aSAH治療指南：總結7在動脈瘤手術中,若需要降低患者的血壓,則應盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時間( a類B級證據(jù)) 。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚無法建議在暫時夾閉載瘤動脈時，應升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例( a類C級證據(jù)) 。對于某些動脈瘤而言，術中控制性低溫是一項合理的治療選擇，但并不將其作為常規(guī)推薦( a類B級證據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座25美國2009年aSAH治療指南：總結7在動脈瘤手術中,若需美國2009年aSAH治療指南：總結8口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴重并發(fā)癥的風險( 類A級證據(jù)) 。早期處理破裂動脈瘤時,應立即行抗腦血管痙攣治療。( a類B級據(jù)) 。對癥狀性腦血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療) ( a類B級證據(jù)) 。根據(jù)不同的臨床情況,在3H治療同時或治療后,可行血管成形術和(或)選擇性動脈擴張治療( b類B級證據(jù)) ,也可用其替代3H治療。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座26美國2009年aSAH治療指南：總結8口服尼莫地平可降低a美國2009年aSAH治療指南總結9對SAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，推薦進行臨時或永久的腦脊液分流術( 類B級證據(jù)) 。SAH后出現(xiàn)腦室擴大并且伴有意識障礙的患者，可對其行腦室穿刺術( a類B級據(jù)) 。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術期處理講座