創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房患者基本病史患者：劉xx，男，48歲，“因外傷后嘔吐伴意識(shí)障礙1小時(shí)”入院現(xiàn)病史：患者緣于1小時(shí)前在工地作業(yè)，高處墜物砸傷頭部致意識(shí)障礙，被送入院，故以“創(chuàng)傷性顱腦損傷”收入我科。既往史：平素體健，無藥物及食物過敏史2創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房患者基本病史患者：劉xx，男，48歲，“因外傷后嘔吐伴意識(shí)障患者基本病史入院查體：?？茩z查： 意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力體溫36.4脈搏86呼吸18血壓120/80mmHg3創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房患者基本病史入院查體：?？茩z查：體溫36.4脈搏86呼吸18患者基本病史頭顱CT

2、檢查示: 左側(cè)顳頂骨骨折、頭皮挫傷 左側(cè)額顳頂顱板下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血GCS評(píng)分：7分4創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房患者基本病史頭顱CT檢查示:4創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房入院治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔及生命體征的變化保持病室安靜，臥床休息，減少探視。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)5創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房入院治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔入院治療保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)

3、壓。醫(yī)囑給予脫水、消炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等藥物應(yīng)用給予術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療6創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房入院治療保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉病情發(fā)展于5-20復(fù)查CT，結(jié)果示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，頭皮血腫與前次CT比較出血量增多。于12:00急診全麻下行開顱減壓血腫清除術(shù)7創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房病情發(fā)展于5-20復(fù)查CT，結(jié)果示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，頭術(shù)后基本情況術(shù)畢于16:45歸病房，觀患者意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm對(duì)光反射靈敏術(shù)后生命體征體溫36.9脈搏92呼吸19血壓110/70mmHg8創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房術(shù)后基本情況術(shù)畢于16:45歸

4、病房，觀患者意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，術(shù)后治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔及生命體征的變化保持呼吸道通暢控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。9創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房術(shù)后治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔病情發(fā)展5-21觀患者意識(shí)呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏10創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房病情發(fā)展5-21觀患者意識(shí)呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，主要護(hù)理診斷意識(shí)模糊 ：與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效：與腦損傷意識(shí)不清有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與腦組織損傷有關(guān)語言溝通障礙：與意識(shí)不清有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)

5、緩慢有關(guān)11創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房主要護(hù)理診斷意識(shí)模糊 ：與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)11創(chuàng)傷性主要護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要有費(fèi)用綜合癥的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：上消化道出血；感染；肺部并發(fā)癥；腦疝；深靜脈血栓12創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房主要護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)12創(chuàng)傷性腦疝定義：當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病變時(shí)，顱內(nèi)壓不斷增高達(dá)到一定程度時(shí)，就會(huì)迫使一部分腦組織通過自然孔隙，向壓力較低處移位形成腦疝。分類： 小腦天幕疝、小腦幕切跡疝、小腦幕正中疝、小腦幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又稱小腦扁桃疝）、大腦鐮（下）疝（

6、又稱扣帶回疝）、蝶骨嵴疝、其他13創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房腦疝定義：當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病腦疝-急救措施立即快速靜脈滴注20%甘露醇100-200ml，以脫水利尿，降低顱內(nèi)壓必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，同時(shí)給予脫水藥物遵醫(yī)囑使用地塞米松靜脈滴注以減輕腦水腫保持呼吸通暢，充足給氧14創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房腦疝-急救措施立即快速靜脈滴注20%甘露醇100-20腦疝-護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情變化，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理保持呼吸道通暢并充足給氧。必要時(shí)輔助通氣或協(xié)助醫(yī)師行氣管插管15創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房腦疝-護(hù)理要

7、點(diǎn)密切觀察病情變化，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房培訓(xùn)課件護(hù)理措施體位：全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15-30，以利于顱內(nèi)靜脈回流。飲食：清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝。17創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房護(hù)理措施體位：全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血護(hù)理措施去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速處理，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇。心理護(hù)理18創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房護(hù)理措施去除引起顱內(nèi)壓

8、驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保顱內(nèi)壓增高征兩慢一高（脈搏呼吸慢血壓高，即cushing征）頭痛、嘔吐、視盤水腫是顱內(nèi)壓增高“三主征”。與進(jìn)食無關(guān)的頻繁嘔吐(呈噴射狀)，劇烈頭痛，視盤水腫若出現(xiàn)，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆。 返回19創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房顱內(nèi)壓增高征兩慢一高（脈搏呼吸慢血壓高，即cushing征甘露醇降顱壓機(jī)制通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。 返回20創(chuàng)傷性顱腦

9、損傷護(hù)理查房甘露醇降顱壓機(jī)制通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使意識(shí)障礙-嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。21創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房意識(shí)障礙-嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡意識(shí)障礙-昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。22創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房意識(shí)障礙-昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯意

10、識(shí)障礙-昏迷淺昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。 返回23創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房意識(shí)障礙-昏迷淺昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激瞳孔正常成人瞳孔直徑2-4mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓。原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)可引起一側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝24創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房瞳孔正常成人瞳孔直徑2-4mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定

11、伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，是腦疝晚期或原發(fā)性腦干損傷的表現(xiàn)橋腦出血時(shí)，雙側(cè)瞳孔縮小成針尖樣蛛網(wǎng)膜下腔出血或使用冬眠藥物時(shí)，也可出現(xiàn)瞳孔縮小25創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直顱內(nèi)壓定義：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物包括腦組織（1250ml）+腦血容量（75ml）+腦脊液（75ml）正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為70-200mmH2O。顱內(nèi)壓200mmH2O（2.7 kPa）為高顱內(nèi)壓26創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房顱內(nèi)壓定義：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力26創(chuàng)傷性顱腦損傷格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無反應(yīng) 1肢體過伸 2無反應(yīng) 127創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答肌力分級(jí) 0級(jí) 完全癱瘓級(jí) 肢體輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作級(jí) 肢體能在床上移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力 級(jí) 肢體能抬離床面， 但不能對(duì)抗阻力級(jí) 肢體不能對(duì)抗較強(qiáng)阻力 級(jí) 正常肌力 28創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房肌力分級(jí) 0級(jí) 完全癱瘓28創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房腦脊液