腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用課件

1、腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用臨床資料 20052008年完成65例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)，其中男32例、女24例，男女比例1.3：1；平均年齡為58(2183)歲, 右半結(jié)腸腫瘤12例、左半結(jié)腸腫瘤16例、橫結(jié)腸癌1例、乙狀結(jié)腸腫瘤13例、直腸癌23例臨床資料 20052008年完成65例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)前檢查包括纖維結(jié)腸鏡病理檢查、鋇灌腸定位檢查、CT或MRI檢查CTA血管分布的檢查，術(shù)前檢查無臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前檢查包括纖維結(jié)腸鏡病理檢查、手術(shù)器械1. 主要手術(shù)器械: 30腹腔鏡、超聲切割止血刀、 和腹腔鏡用直線切割縫合器、吻合器等, 手術(shù)器械1.

2、主要手術(shù)器械: 30腹腔鏡、超聲切割止血刀、手術(shù)方法30腹腔鏡經(jīng)臍部Trocar進(jìn)入腹腔, 在監(jiān)視下放置另34枚穿刺器進(jìn)入腹腔, 調(diào)整手術(shù)臺角度, 充分暴露腹腔、盆腔。應(yīng)特別注意肝臟表面、腹膜和大網(wǎng)膜等部位有無轉(zhuǎn)移灶。先以電刀切開結(jié)腸系膜根部腹膜,血管“骨骼化”和淋巴結(jié)清掃，游離相應(yīng)的腸段并注意保護(hù)輸尿管( 尤其是右半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切除手術(shù)) , 按開放手術(shù)的要求以血管結(jié)扎夾結(jié)扎和離斷相應(yīng)血管整塊切除標(biāo)本, 擴(kuò)大輔助操作孔至35 cm 并予以保護(hù), 取出腫瘤及相應(yīng)腸段后行腸管吻合。 手術(shù)方法30腹腔鏡經(jīng)臍部Trocar進(jìn)入腹腔, 在監(jiān)視下放腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用課件結(jié)果 64例病人

3、完成腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后平均住院9.5天。其中右半結(jié)腸切除術(shù)12例、左半結(jié)腸切除術(shù)16例、橫結(jié)腸切除1例、乙狀結(jié)腸切除術(shù)13例、直腸前切除12例、腹會陰直腸切除術(shù)11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例, 占0.01%; 由于腹腔內(nèi)有較嚴(yán)重粘連而使得分離時出現(xiàn)腸管損傷。 結(jié)果 64例病人完成腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后平均住院9手術(shù)病理術(shù)前病理：管狀絨毛狀腺瘤6例、中分化腺癌48例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例；術(shù)后病理：管狀絨毛狀腺瘤4例、中分化腺癌50例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例；淋巴結(jié)切除數(shù)15.2（626）手術(shù)病理術(shù)前病理：管狀絨毛狀腺瘤6例、中分化腺癌4

4、8例、高分手術(shù)并發(fā)癥腸漏再手術(shù)治療1例,再手術(shù)后好轉(zhuǎn)會陰切口感染延遲愈合2例輸尿管損傷0例其他臟器損傷、大出血、氣體栓塞0例術(shù)后短期排尿功能障礙3例、肺部感染2例, 均經(jīng)保守治療痊愈。死亡0例手術(shù)并發(fā)癥腸漏再手術(shù)治療1例,再手術(shù)后好轉(zhuǎn)術(shù)后隨訪對手術(shù)后半年以上的65例病人進(jìn)行隨訪和分析65例均得到隨訪，隨訪時間536個月肝轉(zhuǎn)移6例（9.2%），再手術(shù)切除2例；局部復(fù)發(fā)2例（3.1%）；無切口、目前尚未發(fā)現(xiàn)有腹壁切口和穿刺孔轉(zhuǎn)移死亡4例(6.5%)，死于腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),其中1例為姑息性切除,術(shù)后隨訪對手術(shù)后半年以上的65例病人進(jìn)行隨訪和分析討論1990年6月美國佛羅里達(dá)州外科醫(yī)師Jocobs進(jìn)行了

5、世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。結(jié)果：逐漸應(yīng)用，發(fā)展慢。超聲刀、 Ligasure問世后手術(shù)的發(fā)展迅速。（特點：止血效果好，手術(shù)視野清晰、時間縮短，特別適用于腸系膜及大網(wǎng)膜的切割和游離） 討論1990年6月美國佛羅里達(dá)州外科醫(yī)師Jocobs進(jìn)行了世手術(shù)的爭議手術(shù)的安全性淋巴結(jié)清掃是否能達(dá)到開腹的根治標(biāo)準(zhǔn)氣腹對腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的影響穿刺孔的種植轉(zhuǎn)移手術(shù)的并發(fā)癥手術(shù)的爭議手術(shù)的安全性腹腔鏡腫瘤根治切除安全性與傳統(tǒng)開腹結(jié)腸切除手術(shù)相比，術(shù)后恢復(fù)、平均住院天數(shù)少，手術(shù)的腸段切緣與淋巴清掃的有效性與開腹結(jié)腸切除手術(shù)相同，大量研究結(jié)果顯示，在術(shù)后生存率無顯著性差別，切口種植方面比早期的報告為好，與開腹手術(shù)的腹

6、壁轉(zhuǎn)移率相當(dāng)。腹腔鏡腫瘤根治切除安全性氣腹對腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的影響 一直是人們關(guān)心的問題。國內(nèi)外的基礎(chǔ)與臨床研究報道切口種植率在1%4%，主要為標(biāo)本取出處切口，多在開展的早期近幾年有關(guān)切口種植的報道已越來越少，基本和開腹手術(shù)相同，已不再成為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)突出的問題。氣腹對腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的影響現(xiàn)狀腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用在國內(nèi)外較廣泛開展，消化系腫瘤外科中最成熟的腹腔鏡手術(shù)方式。國外的多中心隨機(jī)對照研究COST.a comparison of Laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med,2

7、004,350(20)Hazebroek EJ,:a randomized clinical trial comparing Laparoscopic and open resection for colon cancer .Surg Endose,2002,16(6)研究表明：腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的有效性與開腹結(jié)腸手術(shù)相同以及腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性現(xiàn)狀腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用在國內(nèi)外較廣泛開展，手術(shù)的優(yōu)勢創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，縮短了住院時間。術(shù)后美容效果好。放大作用使得對盆腔筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆利于視野直視

8、下操作，易于盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)。利于手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)的優(yōu)勢創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，縮短了腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用課件討論：充分的手術(shù)前準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基本條件。術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查的意義鋇灌腸的病變定位準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)有條件術(shù)前常規(guī)CTA檢查了解血管分布較小的腫瘤或息肉采用術(shù)中結(jié)腸鏡輔助定位,縮短手術(shù)探查時間。討論：充分的手術(shù)前準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基本條件。討論：重視腹腔鏡下的解剖和分離右半結(jié)腸根治性切除時的右Toldt 筋膜和胰頭十二指腸前筋膜完整切除結(jié)腸肝曲癌重視幽門下淋巴結(jié)的常規(guī)清掃直腸下端預(yù)切斷部分的腸管“骨骼化”,直腸前切除或

9、Miles手術(shù)從直腸右側(cè)開始易于完成骶前間隙的分離, 討論：重視腹腔鏡下的解剖和分離右半結(jié)腸根治性切除時的右Tol討論：重視無瘤技術(shù)注意嚴(yán)格遵守腫瘤外科治療的無瘤原則。術(shù)中避免腫瘤的過度牽拉, 對于漿膜層受侵者可先用電凝棒燒灼破壞該處癌灶, 防止癌細(xì)胞脫落游離。采用不接觸技術(shù)取出標(biāo)本時注意腫瘤接觸器械的擦洗; 縫合腹壁時反復(fù)沖洗切口, 懷疑小切口有癌細(xì)胞種植者 甚至可用切除切口邊緣組織的方法處理。 討論：重視無瘤技術(shù)注意嚴(yán)格遵守腫瘤外科治療的無瘤原則。術(shù)中避討論：預(yù)防周圍臟器損傷行左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸手術(shù)時要注意防止輸尿管損傷，術(shù)中應(yīng)明確輸尿管的走向 。如發(fā)現(xiàn)有輸尿管損傷可能時, 應(yīng)考慮術(shù)中經(jīng)膀

10、胱鏡置管并超過可能損傷的部位, 不能存有僥幸心理。過度牽拉或盆腔側(cè)壁出血時因反復(fù)燒灼止血可能導(dǎo)致非即刻離斷性損損害, 討論：預(yù)防周圍臟器損傷行左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸手術(shù)時要注意防止輸學(xué)習(xí)曲線經(jīng)過3050例的手術(shù)即可較熟練地掌握此項技術(shù)主要依據(jù)：手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間關(guān)鍵： 很好的培訓(xùn)及初期技術(shù)指導(dǎo) 嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù) 豐富的開放性結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗 學(xué)習(xí)曲線經(jīng)過3050例的手術(shù)即可較熟練地掌握此項技術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響因素男性窄小骨盆腹部手術(shù)史者，腹腔粘連、解剖困難，手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高患者肥胖、腫瘤大小及其部位、手術(shù)方式（影響手術(shù)時間和效果的評價） 學(xué)習(xí)曲線的影響因

11、素男性窄小骨盆腹腔鏡全系膜直腸切除的優(yōu)勢方便于盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)更確切；超聲止血刀的應(yīng)用，能以銳性解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少 腹腔鏡全系膜直腸切除的優(yōu)勢潛在危險因素分析手術(shù)方式的選擇絕大多是根據(jù)醫(yī)生的自覺和對該手術(shù)本身相對風(fēng)險的了解程度而定選擇腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)仍是一個具有挑戰(zhàn)性的決定 需要一個評估方法來預(yù)測手術(shù)的風(fēng)險潛在危險因素分析手術(shù)方式的選擇絕大多是根據(jù)醫(yī)生的自覺和對該手現(xiàn)有的結(jié)直腸手術(shù)評分系統(tǒng)CR-POSSUM（結(jié)直腸手術(shù)死亡

12、率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理和手術(shù)嚴(yán)重程度評分）AFC（結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后死亡率4項指標(biāo)預(yù)測評分）克里夫蘭臨床基金會（Cleveland Clinic Foundation）結(jié)直腸癌模式現(xiàn)有的結(jié)直腸手術(shù)評分系統(tǒng)CR-POSSUM（結(jié)直腸手術(shù)死亡率潛在危險因素分析瑞士蘇黎世醫(yī)院（City Hospital Waid）外科19932006年間連續(xù)完成腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者資料。13年間總共完成1316例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。每位患者的資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)者經(jīng)驗、是否中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等 潛在危險因素分析瑞士蘇黎世醫(yī)院（City Hospital

13、潛在危險因素分析術(shù)后并發(fā)癥分為外科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥外科并發(fā)癥： 出血、膿腫、吻合口功能不全、手術(shù)部位感染和切口裂開內(nèi)科并發(fā)癥： 肺炎、肺栓塞、血栓形成、心力衰竭或心肌梗死和腎衰竭 潛在危險因素分析術(shù)后并發(fā)癥分為外科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥潛在危險因素分析通過單變量和多變量分析，分析了20個圍手術(shù)期參數(shù)分析其中的危險因素，證實以下因素在預(yù)測術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥增加方面的顯著意義。年齡75歲、外科醫(yī)生的經(jīng)驗、男性、ASA評分級和腫瘤疾病。潛在危險因素分析通過單變量和多變量分析，分析了20個圍手術(shù)期潛在危險因素分析結(jié)果顯示：患者年齡（70歲）、神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)伴發(fā)病、低白蛋白血癥、手術(shù)時間長和腹腔污染是增

14、加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的獨立因素。術(shù)前貧血應(yīng)該糾正，擇期手術(shù)之前需改善失代償?shù)陌榘l(fā)癥。在制定手術(shù)方案之前應(yīng)牢記各種危險因素，從而盡量避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。潛在危險因素分析結(jié)果顯示：患者年齡（70歲）、神經(jīng)系統(tǒng)或心總結(jié) 腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)治療的可行性、安全性和徹底性等問題逐步得到證實, 腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)具術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,令人滿意的療效。本組病人結(jié)論支持腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸直腸腫瘤是安全、可行的, 完全能夠達(dá)到根治的要求。開展腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)要求術(shù)者應(yīng)有良好的腹腔鏡操作技術(shù)和大腸癌手術(shù)的經(jīng)驗。 總結(jié) 腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)治療的可行性、安全性和徹底性等問美好前景手

15、術(shù)所需費用成本的升高將會隨著器械設(shè)備價格的降低而逐漸縮小。隨著經(jīng)驗和手術(shù)技巧的日臻完善, 腹腔鏡結(jié)腸直腸外科將會得到進(jìn)一步開展, 造福于更多病人。美好前景造福于患者造福于患者所有的結(jié)直腸手術(shù)都需要腹腔鏡手術(shù)嗎？所有的結(jié)直腸手術(shù)都需要腹腔鏡手術(shù)嗎？腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用課件手術(shù)體位手術(shù)者站立于腫瘤的對側(cè)位進(jìn)行操作, 術(shù)中根據(jù)視野要求調(diào)整進(jìn)一步體位角度右半結(jié)腸手術(shù)及左半結(jié)腸采用患側(cè)抬高臥位，乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)采用截石位。手術(shù)體位手術(shù)者站立于腫瘤的對側(cè)位進(jìn)行操作, 術(shù)中根據(jù)視野要求討論：重視無瘤技術(shù)手術(shù)的爭議腹腔鏡能否完成淋巴結(jié)的清掃以及早期有關(guān)腫瘤的穿刺口和切口種植問題。目前眾多研究表明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)清掃的淋巴結(jié)個數(shù)無明顯差別,腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的有效性被證實與開腹結(jié)腸手術(shù)是相同的討論：重視無瘤技術(shù)手術(shù)的爭議腹腔鏡能否完成淋巴結(jié)的清掃以及早討論早期腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)欠成熟， “學(xué)習(xí)曲線”時間相對較長，手術(shù)時間明顯比開腹手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多，中轉(zhuǎn)開腹率高原因：缺乏合適的器械 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的復(fù)雜性，近年來發(fā)展較快原因：