原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀培訓(xùn)課件

1、原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP診療指南和共識(shí)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南和專家共識(shí)包括ASH指南(2011)1國際專家共識(shí)(ICR 2010)2成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(shí)(2016)3ASH指南和ICR共識(shí)由于多年未更新，近幾年更新的研究數(shù)據(jù)均為納入2016年版中國ITP共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組討論并撰寫，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，并納入近年來更新的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床實(shí)踐具有較高的參考價(jià)值1. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190207; 2. Provan D, et al. Bloo

2、d 2010; 115: 16886; 3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-932原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP診療指南和共識(shí)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南和專家共識(shí)包括1.主要內(nèi)容原發(fā)ITP概述診斷要點(diǎn)治療原則治療方案3原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀主要內(nèi)容原發(fā)ITP概述3原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀原發(fā)ITP概述4原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀原發(fā)ITP概述4原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（該名稱現(xiàn)已不用）是一種獲得性、免疫性、出血性

3、疾病占出血性疾病的1/3，成人發(fā)病率5-10/10萬育齡期女性、老年人高發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-93USAUKJapanFranceDanmark5原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫臨床表現(xiàn)癥狀與體征描述出血1大多數(shù)ITP患者的癥狀皮膚黏膜出血鼻出血，月經(jīng)過多，牙齦和胃腸道出血出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加疲勞2通常沒有得到足夠重視發(fā)生在22%-39%成人ITP和22%兒童ITP中 與ITP的病程、年齡或性別沒有相關(guān)性血栓3ITP患者深靜脈、動(dòng)脈或合并血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)

4、增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗體增加1. Neunert et al. Blood. 2011;117(16):4190-4207; 2. Newton et al. Eur J Haematol. 2011;86(5):420-429; 3. Kim et al. Br J Haematol. 2013;161(5):706-714.ITP患者的臨床表現(xiàn)多樣化，有些患者表現(xiàn)為需要立即治療的出血，有些患者則可能毫無癥狀6原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀臨床表現(xiàn)癥狀與體征描述出血1大多數(shù)ITP患者的癥狀疲勞2通常導(dǎo)致血小板減少的雙重機(jī)制1. Stasi R, et al. Thromb

5、Haemost 2008; 99: 413; 2. Chong B, et al. Blood 2010; 116: 438890; 3. Cooper N, et al. Br J Haematol 2006; 133: 36474; 4. Semple JW, Provan D. Curr Opin Hematol 2012; 19: 35762; 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-93血小板破壞增多血小板生成減少B細(xì)胞和抗體1通過激活巨噬細(xì)胞增加血小板清除通過影響巨核細(xì)胞成熟而使血小板生成減少可能改變血小板的功能T細(xì)胞2,

6、3Th1/Th2反應(yīng)3Treg細(xì)胞、B細(xì)胞功能異常2T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，可能抑制巨核細(xì)胞4Th, 輔助T細(xì)胞; Treg, 調(diào)節(jié)T細(xì)胞阻止血小板過度破壞和促進(jìn)血小板生成是ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面57原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀導(dǎo)致血小板減少的雙重機(jī)制1. Stasi R, et al.多重免疫調(diào)節(jié)異常Stasi R, et al. Thromb Haemost 2008; 99: 413YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYB細(xì)胞CD154 CD40CD40 CD154巨噬細(xì)胞(APC細(xì)胞)MHC IICD28CD80Th細(xì)胞lTCRIL-2IFN-YY巨核細(xì)胞細(xì)胞

7、毒性T細(xì)胞抗原表位血小板吞噬作用XXXYYYY產(chǎn)生血小板自體抗體巨核細(xì)胞成熟障礙導(dǎo)致血小板生成減少CD28CD80血小板Tc細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞Treg細(xì)胞APC, 抗原呈遞細(xì)胞; IFN, 干擾素; IL, 白介素; MHC, 主要組織相容性復(fù)合物; TCR, T細(xì)胞受體; Th, 輔助性T細(xì)胞; Treg, 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞8原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀多重免疫調(diào)節(jié)異常Stasi R, et al. ThrombITP相關(guān)的規(guī)范性定義(IWG 2009)在過去，ITP相關(guān)術(shù)語使用混亂，臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，學(xué)術(shù)交流和臨床試驗(yàn)比較存在極大混淆為了解決這一問題，2009年IWG提出ITP相

8、關(guān)術(shù)語的規(guī)范性定義1. Group, I.W., Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood, 2009. 113(11): p. 2386-93.2. Arnold DA, Patriquin C, Toltl LJ, et al. Diseases of platelet number: i

9、mmune thrombocytopenia, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusion purpura. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:1883-1894.術(shù)語1,2定義1,2ITP免疫性血小板減少癥（替代“特發(fā)性血小板減少性紫癜”的名稱）原發(fā)性ITP沒有明確病因

10、的ITP（排除性診斷）繼發(fā)性ITP存在明確病因的ITP，如HIV感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡新診斷ITP診斷后3個(gè)月內(nèi)持續(xù)性ITP診斷后3-12個(gè)月仍未緩解或停藥后不能維持緩解狀態(tài)慢性ITP 診斷后超過12個(gè)月重癥ITP就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量難治性ITP脾切除后未達(dá)到療效反應(yīng)或脾切除后復(fù)發(fā)*，且需要藥物治療以預(yù)防有臨床意義的出血或符合重癥ITP的標(biāo)準(zhǔn)*脾切除的標(biāo)準(zhǔn)不適用于兒童9原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP相關(guān)的規(guī)范性定義(IWG 2009)在過去，ITP相關(guān)ITP相關(guān)的規(guī)范性定義(2016年版中國共識(shí))新診

11、斷的ITP：確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP持續(xù)性ITP：確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個(gè)月的ITP患者重癥ITP：PLT10109/L 且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量難治性ITP：指滿足以下所有條件的患者：進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為ITP；脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)。1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-932. Group, I.W., Standardization o

12、f terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood, 2009. 113(11): p. 2386-93.2016年版中國共識(shí)1對(duì)相關(guān)術(shù)語的定義與IWG 2009報(bào)告2基本相似10原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP相關(guān)的規(guī)范性定義(2016年版中國共識(shí))新診斷的ITP診斷要點(diǎn)11原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀診斷要點(diǎn)11原

13、發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀診斷要點(diǎn)血常規(guī)：至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計(jì)數(shù)減少血涂片：血細(xì)胞形態(tài)無異常體格檢查：脾臟一般不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙排除繼發(fā)性血小板減少癥出血評(píng)分：用于量化患者出血情況和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-93ITP的診斷是臨床排除性診斷12原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀診斷要點(diǎn)血常規(guī)：至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計(jì)數(shù)減少中華醫(yī)學(xué)排除繼發(fā)性因素自身免疫性疾病甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常惡性血液病慢性肝病脾功能亢進(jìn)常見變異性免疫缺陷病(CVID)感染、

14、藥物、妊娠先天性血小板減少中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9313原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀排除繼發(fā)性因素自身免疫性疾病中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)其他特殊實(shí)驗(yàn)室檢查血小板抗體檢測(cè)可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少血小板生成素(TPO)檢測(cè)TPO減少：血小板生成減少TPO正常：血小板破壞增加有助于與不典型再障或低增生性骨髓增生異常綜合征相鑒別中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9314原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀其他特殊實(shí)驗(yàn)室檢查血小板抗體檢測(cè)中華醫(yī)

15、學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血出血評(píng)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-93出血分?jǐn)?shù) = 年齡評(píng)分 + 出血癥狀評(píng)分年齡評(píng)分出血癥狀評(píng)分* 出血癥狀評(píng)分為患者所有出血癥狀中最高的分值15原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀出血評(píng)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J 治療原則16原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀治療原則16原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP的個(gè)體化治療衡量獲益和風(fēng)險(xiǎn)1,2選擇ITP治療方案時(shí)應(yīng)考慮的因素有無活動(dòng)性出血血小板計(jì)數(shù)年齡 出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的生活方式（如職業(yè)暴露、旅行）增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病（如尿毒

16、癥、慢性肝?。┲委熛嚓P(guān)的副反應(yīng)患者意愿1. Stasi R, Provan D. Mayo Clin Proc 2004; 79: 50422; 2. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 16886; 3. Matzdorff A, et al. Semin Hematol 2013; 50: S127治療方案的制定應(yīng)根據(jù)病人情況因人而異1,317原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP的個(gè)體化治療衡量獲益和風(fēng)險(xiǎn)1,2選擇ITP治療方案增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素患者高齡、患病時(shí)間長血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血壓外科手術(shù)或外傷感染服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥

17、、華法林等抗凝藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9318原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素患者高齡、患病時(shí)間長中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止治療目標(biāo)IWG 2009報(bào)告1指出，ITP的療效應(yīng)從以下方面進(jìn)行評(píng)估血小板計(jì)數(shù)出血癥狀生活質(zhì)量1. Group, I.W., Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: repo

18、rt from an international working group. Blood, 2009. 113(11): p. 2386-93.ITP的治療目標(biāo)包括：提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平、減少或避免出血癥狀、改善患者的生活質(zhì)量19原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀治療目標(biāo)IWG 2009報(bào)告1指出，ITP的療效應(yīng)從以下方面治療原則同時(shí)符合以下3個(gè)條件的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪(證據(jù)等級(jí)2c)血小板計(jì)數(shù) 30109/L無出血表現(xiàn)不從事增加出血危險(xiǎn)的工作（或活動(dòng)）若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin

19、 J Hematol, 2016, 37: 89-9320原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀治療原則同時(shí)符合以下3個(gè)條件的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性血小板計(jì)數(shù)參考目標(biāo)口腔科檢查： 20109/L拔牙或補(bǔ)牙： 30109/L小手術(shù)： 50109/L大手術(shù)： 80 109/L自然分娩： 50 109/L剖腹產(chǎn)： 80109/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9321原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀血小板計(jì)數(shù)參考目標(biāo)口腔科檢查： 20109/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)ITP診療流程圖中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hem

20、atol, 2016, 37: 89-93病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風(fēng)濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT 30 x 109/L無出血嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險(xiǎn)PLT 10 x 109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體脾切除PLT 30 x 109/L，有出血其他二線治療硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類PLT 30 x 109/L，有出血臨床試驗(yàn)PLT 30 x 109/L，無出血PLT 30 x 109/L，無出血PLT 30 x 109/L，有出血PLT 30 x 1

21、09/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素22原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP診療流程圖中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chi療效判斷完全反應(yīng)(CR)：治療后PLT 100109/L且沒有出血有效(R)：治療后PLT 30109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍且沒有出血無效(NR)：治療后PLT 30109/L或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至30 109/L以下或者不到基礎(chǔ)值的2倍或者出現(xiàn)出血癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-93* 在

22、定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次血小板計(jì)數(shù)，其間至少間隔7天；定義復(fù)發(fā)時(shí)至少檢測(cè)2次，其間至少間隔1天23原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀療效判斷完全反應(yīng)(CR)：治療后PLT 100109/治療方案24原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀治療方案24原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀緊急治療重癥ITP患者活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高血小板計(jì)數(shù)至50 109/L以上對(duì)于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者血小板輸注靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)，1000 mg/kg/d 1-2天甲潑尼龍，1000 mg/d 3天促血小板生成藥物其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制

23、高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基已酸）等如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子 (rhFa)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9325原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀緊急治療重癥ITP患者活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高一線治療大劑量地塞米松(HD-DXM)方案40 mg/d x 4天，建議口服用藥無效患者可在半個(gè)月后重復(fù)1個(gè)療程潑尼松方案起始劑量1.0 mg/kg/d，分次或頓服病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(15 mg/d)，如不能維持則考慮二線治療

24、治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)400 mg/kg/d x 5天 或 1000 mg/kg 給藥一次，必要時(shí)可重復(fù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9326原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀一線治療大劑量地塞米松(HD-DXM)方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分大劑量地塞米松(HD-DXM)單臂研究Cheng Y, et al, Initial Treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura with High-Dose Dexamethasone,

25、. N Engl J Med 2003, 349:831836 125例新診斷的ITP患者血小板計(jì)數(shù)20000/L 或 血小板計(jì)數(shù)50000/L 且有粘膜出血表現(xiàn)過去6個(gè)月未使用過糖皮質(zhì)激素地塞米松 40 mg/d x 4天，1個(gè)周期106例治療有效血小板計(jì)數(shù)增加30000/L以上且第10天血小板計(jì)數(shù)50000/L19例治療無效53例持續(xù)有效治療后6個(gè)月血小板計(jì)數(shù)50000/L53例復(fù)發(fā)治療后6個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)30000/L初始有效率85%6個(gè)月持續(xù)有效率42%27原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀大劑量地塞米松(HD-DXM)單臂研究Cheng Y, etRCT研究：大劑量地塞米松 vs.

26、 潑尼松Wei Y, et al, Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia: A Prospective Randomized Multicenter Clinical Trial, Blood. 2016.127(3):296-302N = 19518歲新診斷的原發(fā)性ITP未接受過ITP相關(guān)治療血小板計(jì)數(shù)30 x 109/L或有出血表現(xiàn)1:1 隨機(jī)分組大劑量地塞米松 N = 97口服地塞米松 50 mg/d x 4天1

27、-2周期潑尼松 N = 98口服潑尼松 1.0 mg/kg/d x 4周有效者逐步減量至維持量4周仍無效者迅速減量至停用主要終點(diǎn)初始有效率6個(gè)月持續(xù)有效率次要終點(diǎn)出血至反應(yīng)時(shí)間反應(yīng)持續(xù)時(shí)間不良事件28原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀RCT研究：大劑量地塞米松 vs. 潑尼松Wei Y, etRCT研究：大劑量地塞米松 vs. 潑尼松Wei Y, et al, Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia: A Prospe

28、ctive Randomized Multicenter Clinical Trial, Blood. 2016.127(3):296-302至反應(yīng)時(shí)間 (天)P 15 x 109/L艾曲泊帕隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的III期研究隨機(jī)分組2:1 N=135N=62篩選 (197/285)治療期6個(gè)月18歲病程超過6個(gè)月的ITP 血小板計(jì)數(shù)30 x 109/L接受過其他ITP相關(guān)治療 50 mg 艾曲泊帕 安慰劑 給藥劑量:艾曲泊帕初始劑量為50mg/天基于血小板的反應(yīng)調(diào)整劑量血小板計(jì)數(shù)低于50 x 109/L時(shí)允許加量最大劑量為75mg/天血小板計(jì)數(shù)高于200 x 109/L時(shí)應(yīng)減量血小板計(jì)數(shù)高

29、于400 x 109/L時(shí)應(yīng)中斷艾曲泊帕治療，待低于150 x 109/L時(shí)以更低劑量恢復(fù)治療Cheng, G., et al., Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet, 2011. 377(9763): p. 393-402.36原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀RAISE研究目的:艾曲泊帕隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的III期患者基線特征特征安慰劑(n=62)艾曲泊帕(n=135)中位年齡(范圍), 歲

30、53 (4363)47 (3456)性別,人數(shù)(%)女性43 (69)93 (69)男性19 (31)42 (31)分層變量,人數(shù)(%)血小板計(jì)數(shù)15 x 109/L 30 (49)67 (50)脾切除21 (34)50 (37)ITP合并用藥31 (50)63 (47)既往接受過ITP治療, 人數(shù)(%)162 (100)135 (100)250 (81)105 (78)332 (52)75 (56)420 (32)51 (38)511 (18)35 (26)Cheng, G., et al., Eltrombopag for management of chronic immune thro

31、mbocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet, 2011. 377(9763): p. 393-402.37原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀患者基線特征特征安慰劑艾曲泊帕中位年齡(范圍), 歲53 (主要終點(diǎn)：艾曲泊帕組療效反應(yīng)顯著多于安慰劑組* 療效反應(yīng)定義為：血小板計(jì)數(shù)介于50-400 x 109/L，且無需挽救性治療治療后艾曲泊帕 安慰劑治療期間61135601346013459134601335913360131471085011448112471135813254110551185811915

32、62341014182226124有療效反應(yīng)的患者比例 (%)PlaceboEltrombopag安慰劑艾曲泊帕 患者數(shù)量 周0OR 8.2, 99% CI 3.59, 18.73; p0.00011艾曲泊帕組出現(xiàn)療效反應(yīng)*的幾率是安慰劑組的8.2倍6個(gè)月內(nèi)，艾曲泊帕組106例(79%)患者至少出現(xiàn)一次療效反應(yīng)，顯著高于安慰劑組的17例(28%)，P100 x 109/L; R, 血小板計(jì)數(shù)30100 x 109/L且是基線的2倍以上初始有效的患者的無復(fù)發(fā)率(%)脾切除后時(shí)間, 月75%的復(fù)發(fā)者在4年內(nèi)復(fù)發(fā)45原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀脾切除： ITP患者的長期療效一項(xiàng)研究回顧了19

33、59-200脾切除：二線切脾率逐年下降在過去，脾切除因療效持久、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可控，被作為慢性ITP二線治療的金標(biāo)準(zhǔn)隨著新型二線治療藥物的出現(xiàn)，如TPO-RA，脾切除的使用越來越少1Provan D, Newland A. Adv Ther 2015; 32: 87587; 2. Boyle S, et al. Blood 2013; 121: 47829040%30%20%10%0%1991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009脾切除率(19912009)246原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指

34、南解讀脾切除：二線切脾率逐年下降在過去，脾切除因療效持久、并發(fā)癥風(fēng)脾切除研究匯總Zheng D et al. World J Gastrointest Endosc 2016;8:610615發(fā)表日期入組期作者國家例數(shù)手術(shù)方式CR%R%NR%復(fù)發(fā)%200619932003Balagu et al.Spain103LSn/an/a4.9%6.1%200719882006Sampath et al.Canada105LS, OSn/an/an/a21.6%200719942004Kang et al.South Korea59LS47.5%40.7%11.9%15.2%201120052010Ch

35、en et al.China81LS88.9%8.6%2.5%n/a201119992006Zheng et al.China127LS79.5%9.5%11.0%9.7%201319822011Gonzalez-Porras et al.Spain218LS, OS80.7%8.3%11.0%36.1%201419952012Montalvo et al.Mexico150LS88.7%2.7%8.6%n/a201420012009Rijcken et al.Germany72LS77.8%9.7%12.5%30.2%201420102012Cai et al.China88LS77.3%1

36、9.3%3.4%n/a201519922013Navez et al.Belgium82LS72.0%24.4%3.6%n/a脾切除的初始有效率約80%左右，是ITP二線治療中初始有效率最高的治療手段部分患者治療無效或復(fù)發(fā)CR, 完全反應(yīng); LS, 腹腔鏡脾切除; NR, 無反應(yīng); OS, 開放性脾切除; R, 一般反應(yīng)* 不同研究采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)可能有所不同47原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀脾切除研究匯總Zheng D et al. World J ITP脾切除存在一定的并發(fā)癥率和死亡率1. Zheng D et al. World J Gastrointest Endosc 201

37、6;8:610615; 2. Kojouri K et al. Blood 2004;104:26232634腹腔鏡脾切除 (LS)開放性脾切除 (OS)血小板反應(yīng)率, %兩組相似，在例數(shù)超過50例的研究中，血小板反應(yīng)率為47.5 - 88.9%1圍手術(shù)期并發(fā)癥率, %9.6 (n=88/921)212.9 (n=318/2465)2死亡率, %0.2 (n=3/1301)21.0 (n=48/4955)2圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)術(shù)后疼痛較少住院時(shí)間短11991年開展第一例腹腔鏡脾切除后，腹腔鏡脾切除逐漸取代開放性手術(shù)48原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀ITP脾切除存在一定的并發(fā)癥率和死亡率1. Zh

38、eng D 利妥昔單抗治療ITP的作用機(jī)制Godeau B. Semin Hematol 2013;Suppl 1:S75S82減少CD20陽性的B淋巴細(xì)胞，從而減少抗體的產(chǎn)生調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能，抑制免疫反應(yīng)清除循環(huán)B淋巴細(xì)胞和脾臟B淋巴細(xì)胞利妥昔單抗治療ITP的作用機(jī)制尚未完全闡明減少血小板破壞49原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀利妥昔單抗治療ITP的作用機(jī)制Godeau B. Semin適應(yīng)癥和劑量適應(yīng)癥：利妥昔單抗目前未被批準(zhǔn)用于ITP的治療利妥昔單抗治療ITP的常用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：375mg/m2，靜脈滴注，每周一次，連用4周大劑量：1000mg，靜脈滴注，用2次，間隔14天小劑量

39、：100mg，靜脈滴注，每周一次，連用4周最佳方案尚待確定？2016年中國共識(shí)1基于1b級(jí)證據(jù)推薦利妥昔單抗為ITP的二線治療1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組, Chin J Hematol, 2016, 37: 89-9350原發(fā)性成人血小板減少癥ITP指南解讀適應(yīng)癥和劑量適應(yīng)癥：利妥昔單抗目前未被批準(zhǔn)用于ITP的治療1RITP：研究設(shè)計(jì)Ghanima, W., et al., Rituximab as second-line treatment for adult immune thrombocytopenia (the RITP trial): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lanc