第二十八章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物(tly)

1、第二十八章 作用于呼吸系統(tǒng)的藥物咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)并存，互為因果關(guān)系。 刺激呼吸道感受器 痰 引起咳嗽 阻塞細(xì)支氣管 呼氣阻力，使肺泡 膨脹，刺激牽張感受器 誘發(fā)哮喘 引起粘膜充血， 分泌物 支氣管痙攣(管腔狹窄使痰液滯留) 因此臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類(lèi)藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。但這三類(lèi)藥物均是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施，如抗感染、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等。 第一節(jié) 平 喘 藥 哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。 哮喘曾被認(rèn)為是一種呼吸道平滑肌功能異常的疾病，近年來(lái)認(rèn)為哮喘是一種繼發(fā)于抗原過(guò)敏的慢性

2、呼吸道炎癥。 正常氣管平滑肌收縮痙攣氣管平滑肌 對(duì)哮喘發(fā)病的新認(rèn)識(shí)，使哮喘的治療由過(guò)去的控制哮喘急性發(fā)作，轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐温院粑姥装Y，最終達(dá)到消除哮喘的目標(biāo)。 抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療哮喘的根本。平喘藥(antiasthmatic drugs) 是指具有預(yù)防、緩解或消除喘息癥狀的藥物。應(yīng)用平喘藥的主要目的在于緩解氣道阻塞癥狀，消除氣道基本的炎癥病變，預(yù)防哮喘的發(fā)作及復(fù)發(fā)。平喘藥已由以往單純性地?cái)U(kuò)張支氣管，向抗過(guò)敏、抗炎癥等多環(huán)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)了一些新型平喘藥 。 常用的平喘藥分為以下兩大類(lèi)。1.氣道擴(kuò)張藥 (1)受體激動(dòng)藥：分選擇性和非選擇性?xún)深?lèi)， 前者如沙丁胺醇、特布他林、 克侖特羅、沙美特羅

3、、福莫 特羅等，后者如腎上腺素和 異丙腎上腺素。(2)茶堿類(lèi)： 如氨茶堿、二羥丙茶堿。 (3)M受體阻斷藥：如異丙托溴銨、氧阿托品。 (4)鈣拮抗藥： 如硝苯地平 2.抗炎抗過(guò)敏平喘藥 (1)腎上腺皮質(zhì)激素：如曲安西龍、倍他米松。(2)抗過(guò)敏平喘藥：如色甘酸鈉、萘多羅米、酮 替芬、曲尼司特、托普司特。 (3)炎癥介質(zhì)拮抗藥：如5-羥色胺拮抗藥芬司匹利， 組胺H1受體拮抗藥阿司咪唑。 一、氣道擴(kuò)張藥 目前認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。CAMP/cGMP的比值可使支氣管平滑肌松弛，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過(guò)敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘的緩解；反之，則引起哮喘發(fā)作。 受體激動(dòng)藥 茶

4、堿類(lèi) + - AC PDEATP cAMP 5AMP cAMP/cGMP 支氣管擴(kuò)張GTP cGMP 哮喘緩解 GC - M受體阻斷藥 1.受體興奮藥 2受體廣泛分布于呼吸道不同的效應(yīng)細(xì)胞上，調(diào)節(jié)呼吸道多方面的功能。呼吸道平滑肌上的2受體興奮后能使平滑肌松弛；纖毛上皮細(xì)胞的2受體興奮可增加纖毛的運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度；肥大細(xì)胞上的2受體興奮能抑制組胺、SRS-A等過(guò)敏介質(zhì)的釋放。腎上腺素和異丙腎上腺素等藥物在興奮支氣管平滑肌2受體的同時(shí)，也興奮心臟1受體，具有引起心悸、增加心肌耗氧量、誘發(fā)心律失常等缺點(diǎn)，而且多數(shù)不能口服，作用也不持久，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，因而療效下降，故近年來(lái)已少用或不

5、用。 合成的選擇性作用于2受體的藥物沙丁胺醇、特布他林等，經(jīng)改造兒茶酚胺的不同側(cè)鏈，增加了藥物的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，許多藥物還可多途徑給藥。 2.茶堿類(lèi) 茶堿類(lèi)為甲基黃嘌呤類(lèi)的衍生物，具有茶堿(theophylline)的共同藥理作用：松弛支氣管平滑肌、利尿、強(qiáng)心、興奮中樞及促進(jìn)胃酸分泌等作用。 茶堿類(lèi)水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。 常用的有氨茶堿。 作用機(jī)制抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，增加氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平；促進(jìn)內(nèi)源性?xún)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)釋放，但兒茶酚胺水平的增高有限，不足以引起明顯的支氣管擴(kuò)張作用；阻斷腺苷受體，可預(yù)防腺苷對(duì)哮喘患者的呼吸道平滑肌收

6、縮作用；干擾呼吸道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯Ca2+的釋放。 3.抗膽堿藥 膽堿能神經(jīng)(主要指迷走神經(jīng)部分)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，位于氣道表面的感受器及它們的傳入和傳出神經(jīng)纖維均源自迷走神經(jīng)。當(dāng)膽堿受體興奮時(shí)，可使支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增高，導(dǎo)致支氣管痙攣及腺體分泌增多。抗膽堿藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用。 目前常用的M膽堿受體阻斷藥有異丙托溴銨(ipratropium bromide，異丙阿托品)、氧阿托品(atropine oxide，氧托溴銨)和溴化泰烏托品(tiotropoum bromide)。 異丙托溴銨 能選擇性阻斷支氣管

7、平滑肌的M1膽堿受體，其氣霧劑有強(qiáng)大的擴(kuò)張支氣管作用。 該藥由于含有季銨基團(tuán)，為極性化合物，不易吸收，氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對(duì)腺體分泌和心率影響小，無(wú)中樞興奮作用，也無(wú)明顯的全身性不良反應(yīng)。吸入后5分鐘起效，作用維持46小時(shí)。 4.鈣拮抗藥 鈣拮抗藥可松弛平滑肌，除松弛血管平滑肌、消化道平滑肌及子宮平滑肌外，還能松弛支氣管平滑肌。如硝苯地平現(xiàn)已試用于治療支氣管哮喘。 二、抗炎抗過(guò)敏平喘藥 1.糖皮質(zhì)激素類(lèi) 腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。 該類(lèi)藥物能從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制過(guò)敏反應(yīng)，減少過(guò)敏介質(zhì)釋放，降低血管通透性，加強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，故對(duì)反復(fù)發(fā)作

8、的頑固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。 長(zhǎng)期全身用藥易引起多種嚴(yán)重不良反應(yīng)。新型吸入用的糖皮質(zhì)激素，霧化吸入具有強(qiáng)大的局部抗炎作用，而全身不良反應(yīng)輕微。 常用藥有倍氯米松、倍氯他索。 2.抗過(guò)敏平喘藥 本類(lèi)藥物以色甘酸鈉為代表，是一類(lèi)新型平喘藥。它們對(duì)支氣管平滑肌無(wú)直接松弛作用，也無(wú)擬腎上腺素作用和腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。主要作用是通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放而對(duì)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)具有明顯保護(hù)作用。色甘酸鈉【臨床應(yīng)用】主要用于氣管哮喘的預(yù)防性治療，能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。應(yīng)用23天，能降低支氣管的較高反應(yīng)性。也可用于過(guò)敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸道過(guò)敏性疾病。【不

9、良反應(yīng)】毒性很低。少數(shù)患者困粉末的刺激可引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘，與少量異丙腎上腺素合用可以預(yù)防。3.炎癥介質(zhì)拮抗藥 由于哮喘有多種介質(zhì)參與，單一的介質(zhì)拮抗藥作用有限。用于臨床的有5-羥色胺拮抗藥芬司匹利，無(wú)中樞抑制作用的組胺H1受體阻斷藥如阿司咪唑、特非那定對(duì)哮喘的療效還無(wú)肯定結(jié)論。白三烯及其受體拮抗藥、血小板激活因子（PAF）拮抗藥以及新型的非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥如5-脂加氧酶抑制劑已在小范圍進(jìn)行臨床試驗(yàn)，目前尚無(wú)最后結(jié)論。 第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥 鎮(zhèn)咳藥是一類(lèi)可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和強(qiáng)度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有 可待因、噴托維林、右美沙芬等外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、 傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物 有苯佐那酯、苯丙哌林。 可 待 因（codeine)即甲基嗎啡，中樞鎮(zhèn)咳劑量時(shí)不抑制呼吸。劇烈刺激性干咳。久用可成癮。 右 美 沙 芬中樞鎮(zhèn)咳，無(wú)成癮性及鎮(zhèn)痛作用。用于干咳。 噴 托 維 林又叫咳必清。人工合成的中