北京仁和通醫(yī)院最新醫(yī)療核心制度

1、PAGE PAGE 20北京仁和通醫(yī)院十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc184306050 一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度 PAGEREF _Toc184306050 h 2 HYPERLINK l _Toc184306051 二、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度 PAGEREF _Toc184306051 h 2 HYPERLINK l _Toc184306052 三、疑難病病例討論論制度 PAGEREF _Toc184306052 h 3 HYPERLINK l _Toc184306053 四、會(huì)診制制度 PAGEREF _Toc184306053 h 4 HYP

2、ERLINK l _Toc184306054 五、急診會(huì)會(huì)診制度度 PAGEREF _Toc184306054 h 5 HYPERLINK l _Toc184306055 六、危重患患者搶救救制度 PAGEREF _Toc184306055 h 6 HYPERLINK l _Toc184306056 七、手術(shù)分分級(jí)管理理制度 PAGEREF _Toc184306056 h 6 HYPERLINK l _Toc184306057 八、術(shù)前討討論制度度 PAGEREF _Toc184306057 h 8 HYPERLINK l _Toc184306058 九、死亡病病例討論論制度 PAGEREF

3、_Toc184306058 h 8 HYPERLINK l _Toc184306059 十、查對(duì)制制度 PAGEREF _Toc184306059 h 9 HYPERLINK l _Toc184306060 十一、醫(yī)生生交接班班制度 PAGEREF _Toc184306060 h 11 HYPERLINK l _Toc184306061 十二、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度 PAGEREF _Toc184306061 h 12 HYPERLINK l _Toc184306062 十三、病歷歷管理制制度 PAGEREF _Toc184306062 h 12 HYPERLINK l _Toc184306063

4、 十四、分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度 PAGEREF _Toc184306063 h 14一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度 一一、第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對(duì)患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。 二二、首診診醫(yī)師必必須詳細(xì)細(xì)詢問病病史，進(jìn)進(jìn)行體格格檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，并認(rèn)認(rèn)真記錄錄病歷。對(duì)對(duì)診斷明明確的患患者應(yīng)積積極治療療或提出出處理意意見；對(duì)對(duì)診斷尚尚未明確確的患者者應(yīng)在對(duì)對(duì)癥治療療的同時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師或有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診。 三三、首診診醫(yī)師下下班前，應(yīng)應(yīng)將患者者移交接接班醫(yī)師師，把患患者的病病情及需需注意的

5、的事項(xiàng)交交待清楚楚，并認(rèn)認(rèn)真做好好交接班班記錄。 四四、對(duì)急急、危、重重患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)采取取積極措措施負(fù)責(zé)責(zé)實(shí)施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應(yīng)應(yīng)報(bào)告科科主任及及醫(yī)院主主管部門門及時(shí)組組織會(huì)診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同護(hù)送；如接診診條件所所限，需需轉(zhuǎn)院者者，首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)與所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系安排排后再予予轉(zhuǎn)院。 五五、首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重重患者時(shí)時(shí)，有組組織相關(guān)關(guān)人員會(huì)會(huì)診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權(quán)，任任何科室室、任何何個(gè)人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。二

6、、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度 一一、建立立三級(jí)醫(yī)醫(yī)師治療療體系，實(shí)實(shí)行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師、科科主任）、主主治醫(yī)師師和住院院醫(yī)師三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度。 二二、主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）或或主治醫(yī)醫(yī)師查房房，應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師和相相關(guān)人員員參加。主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師、科主主任）查查房每周周2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房房每日11次。住住院醫(yī)師師對(duì)所管管患者實(shí)實(shí)行244小時(shí)負(fù)負(fù)責(zé)制，實(shí)實(shí)行早晚晚查房。 三三、對(duì)急急危重患患者，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，必必要時(shí)可可請(qǐng)主治治醫(yī)師、主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師、科主主任）臨臨時(shí)檢查查患者。 四四、對(duì)新新入院患患者，住

7、住院醫(yī)師師應(yīng)在入入院8小小時(shí)內(nèi)再再次查看看患者，主主治醫(yī)師師應(yīng)在448小時(shí)時(shí)內(nèi)查看看患者并并提出處處理意見見，主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）應(yīng)應(yīng)在722小時(shí)內(nèi)內(nèi)查看患患者并對(duì)對(duì)患者的的診斷、治治療、處處理提出出指導(dǎo)意意見。 五五、查房房前要做做好充分分的準(zhǔn)備備工作，如如病歷、XX光片、各各項(xiàng)有關(guān)關(guān)檢查報(bào)報(bào)告及所所需要的的檢查器器材等。查查房時(shí)，住住院醫(yī)師師要報(bào)告告病歷摘摘要、目目前病情情、檢查查化驗(yàn)結(jié)結(jié)果及提提出需要要解決的的問題。上上級(jí)醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提提出診治治意見，并并做出明明確的指指示。 六六、查房房?jī)?nèi)容： 11、住院院醫(yī)師查查房，要要求對(duì)所所管患者者進(jìn)行系

8、系統(tǒng)查房房。要求求重點(diǎn)巡巡視急危危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的患者；檢查化化驗(yàn)報(bào)告告單，分分析檢查查結(jié)果，提提出進(jìn)一一步檢查查或治療療意見；核查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢檢查患者者飲食情情況；主主動(dòng)征求求患者對(duì)對(duì)醫(yī)療、飲飲食等方方面的意意見。 22、主治治醫(yī)師查查房，要要求對(duì)新新入院、急急危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進(jìn)行行重點(diǎn)檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師和和護(hù)士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效

9、果果。 33、主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）查查房，要要解決疑疑難病例例及問題題；審查查對(duì)新入入院、重重?；颊哒叩脑\斷斷、診療療計(jì)劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、醫(yī)療療、護(hù)理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士對(duì)診診療護(hù)理理的意見見；進(jìn)行行必要的的教學(xué)工工作；決決定患者者出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。三、疑難病病例討論論制度 一一、凡遇遇疑難病病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴(yán)重重等均應(yīng)應(yīng)組織會(huì)會(huì)診討論論。 二二、會(huì)診診由科主主任或主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）主持持，召集集有關(guān)人人員參加加，認(rèn)真真進(jìn)行討討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。 三管

10、須做備有料完寫歷做言 四四、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好書書面記錄錄，并將將討論結(jié)結(jié)果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報(bào)告告及討論論目的、參參加人員員發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。 四、會(huì)診制制度 一一、醫(yī)療療會(huì)診包包括：急急診會(huì)診診、科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科科間會(huì)診診、全院院會(huì)診、院院外會(huì)診診等。 二二、急診診會(huì)診可可以電話話或書面面形式通通知相關(guān)關(guān)科室，相相關(guān)科室室在接到到會(huì)診通通知后，應(yīng)應(yīng)在155分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會(huì)會(huì)診醫(yī)師師在簽署署會(huì)診意意見時(shí)應(yīng)應(yīng)注明時(shí)時(shí)間（具具體到分分鐘）。 三三、科內(nèi)內(nèi)

11、會(huì)診原原則上應(yīng)應(yīng)每周舉舉行一次次，全科科人員參參加。主主要對(duì)本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手手術(shù)病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學(xué)價(jià)價(jià)值的病病例等進(jìn)進(jìn)行全科科會(huì)診。會(huì)會(huì)診由科科主任或或總住院院醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)組織織和召集集。會(huì)診診時(shí)由主主管醫(yī)師師報(bào)告病病歷、診診治情況況以及要要求會(huì)診診的目的的。通過過廣泛討討論，明明確診斷斷治療意意見，提提高科室室人員的的業(yè)務(wù)水水平。 四、科科間會(huì)診診：患者者病情超超出本科科專業(yè)范范圍，需需要其他他?？茀f(xié)協(xié)助診療療者，需需行科間間會(huì)診。科科間會(huì)診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會(huì)診診單，寫寫明會(huì)診診要求和和目的，送送交被邀邀請(qǐng)科室室。應(yīng)邀邀科室應(yīng)應(yīng)在

12、244小時(shí)內(nèi)內(nèi)派主治治醫(yī)師以以上人員員進(jìn)行會(huì)會(huì)診。會(huì)會(huì)診時(shí)主主管醫(yī)師師應(yīng)在場(chǎng)場(chǎng)陪同，介介紹病情情，聽取取會(huì)診意意見。會(huì)會(huì)診后要要填寫會(huì)會(huì)診記錄錄。 五五、全院院會(huì)診：病情疑疑難復(fù)雜雜且需要要多科共共同協(xié)作作者、突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件、重重大醫(yī)療療糾紛或或某些特特殊患者者等應(yīng)進(jìn)進(jìn)行全院院會(huì)診。全全院會(huì)診診由科室室主任提提出，報(bào)報(bào)醫(yī)療服服務(wù)部同同意或由由醫(yī)療服服務(wù)部指指定并決決定會(huì)診診日期。會(huì)會(huì)診科室室應(yīng)提前前將會(huì)診診病例的的病情摘摘要、會(huì)會(huì)診目的的和擬邀邀請(qǐng)人員員報(bào)醫(yī)療療服務(wù)部部，由其其通知有有關(guān)科室室人員參參加。會(huì)會(huì)診時(shí)由由醫(yī)療服服務(wù)部或或申請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室主任主主持召開開，業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)療

13、療服務(wù)部部原則上上應(yīng)該參參加并作作總結(jié)歸歸納，應(yīng)應(yīng)力求統(tǒng)統(tǒng)一明確確診治意意見。主主管醫(yī)師師認(rèn)真做做好會(huì)診診記錄，并并將會(huì)診診意見摘摘要記入入病程記記錄。 應(yīng)應(yīng)有選擇擇性地對(duì)對(duì)全院死死亡病例例、糾紛紛病例等等進(jìn)行學(xué)學(xué)術(shù)性、回回顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原原則一年年舉行2次，由由醫(yī)療服服務(wù)部主主持，參參加人員員為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理委員會(huì)會(huì)成員和和相關(guān)科科室人員員。 六六、院外外會(huì)診。邀邀請(qǐng)外院院醫(yī)師會(huì)會(huì)診或派派本院醫(yī)醫(yī)師到外外院會(huì)診診，須按按照衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定（衛(wèi)衛(wèi)生部442號(hào)令令）有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。五、急診會(huì)會(huì)診制度度一、如遇需需處理的的急、危危、

14、重癥癥病人，首首診醫(yī)務(wù)務(wù)人員不不得推諉諉，應(yīng)爭(zhēng)爭(zhēng)分奪秒秒采取最最基本的的搶救措措施，然然后告知知相應(yīng)科科室參與與處理，并并作交接接班記錄錄，書寫寫搶救記記錄。二、緊急情情況下，急急診科人人員可先先電話告告知要求求急會(huì)診診，被邀邀科室在在崗醫(yī)師師須于335分分鐘內(nèi)到到達(dá)會(huì)診診科室，不不在崗被被邀會(huì)診診醫(yī)師須須在100分鐘內(nèi)內(nèi)到達(dá)會(huì)會(huì)診科室室，同時(shí)時(shí)要帶上上本?？瓶扑仨氻毜膿尵染戎委熂凹皺z查器器械設(shè)備備。特別是遇到到涉及多多科的危危重病人人和多發(fā)發(fā)傷病人人的搶救救，需及及時(shí)請(qǐng)多多科急會(huì)會(huì)診，要要求盡早早趕到配配合搶救救。待病病情有所所緩解或或事后在在會(huì)診單單上補(bǔ)寫寫應(yīng)邀科科室的處處理意見見。三、

15、不超過過24小小時(shí)的留留觀病人人需會(huì)診診時(shí)，可可在急診診病歷本本上注明明“已請(qǐng)科急會(huì)會(huì)診”字樣，并并由觀察察室值班班護(hù)士與與會(huì)診科科室電話話聯(lián)系，接接受會(huì)診診科室不不得推諉諉，并及及時(shí)前來來會(huì)診。超過24小小時(shí)的留留觀病人人需會(huì)診診時(shí)，除除應(yīng)書寫寫留觀病病歷，還還應(yīng)填寫寫急會(huì)診診單，由由觀察室室值班護(hù)護(hù)士與會(huì)會(huì)診科室室電話聯(lián)聯(lián)系，被被邀會(huì)診診科室應(yīng)應(yīng)盡快確確定會(huì)診診醫(yī)師并并及時(shí)到到達(dá)急診診科。四、會(huì)診時(shí)時(shí)，急診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)為會(huì)診診準(zhǔn)備好好必要的的臨床資資料，并并陪同檢檢查、介介紹病情情，應(yīng)邀邀醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真填寫寫好會(huì)診診記錄。五、會(huì)診后后需入院院治療者者，接診診或會(huì)診診醫(yī)師開開出入院院證，值值班護(hù)士

16、士電話聯(lián)聯(lián)系住院院床位。由由醫(yī)生或或護(hù)士護(hù)護(hù)送入院院。六、應(yīng)邀參參加急診診會(huì)診的的醫(yī)師，應(yīng)應(yīng)在安排排好本科科室工作作后前去去參加會(huì)會(huì)診；如如遇特殊殊原因不不能參加加急診會(huì)會(huì)診時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)委委派相應(yīng)應(yīng)?？瀑Y資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)師參加加。六、危重患患者搶救救制度 一一、制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應(yīng)急急預(yù)案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術(shù)規(guī)范范，并建建立定期期培訓(xùn)考考核制度度。 二二、對(duì)危危重患者者應(yīng)積極極進(jìn)行救救治，正正常上班班時(shí)間由由主管患患者的三三級(jí)醫(yī)師師醫(yī)療組組負(fù)責(zé)，非非正常上上班時(shí)間間或特殊殊情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請(qǐng)假等等）由值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，重重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科

17、主主任、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部或院院領(lǐng)導(dǎo)參參加組織織。 三三、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者病情情適時(shí)與與患者家家屬（或或隨從人人員）進(jìn)進(jìn)行溝通通，口頭頭（搶救救時(shí)）或或書面告告知病危危并簽字字。 四四、在搶搶救危重重癥時(shí)，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行搶搶救規(guī)程程和預(yù)案案，確保保搶救工工作及時(shí)時(shí)、快速速、準(zhǔn)確確、無誤誤。醫(yī)護(hù)護(hù)人員要要密切配配合，口口頭醫(yī)囑囑要求準(zhǔn)準(zhǔn)確、清清楚，護(hù)護(hù)士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)必須復(fù)復(fù)述一遍遍。在搶搶救過程程中要作作到邊搶搶救邊記記錄，記記錄時(shí)間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。未能能及時(shí)記記錄的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以說明明。五、搶救室室應(yīng)制度度完善，設(shè)設(shè)

18、備齊全全，性能能良好。急急救用品品必須實(shí)實(shí)行“五定”，即定定數(shù)量、定定地點(diǎn)、定定人員管管理、定定期消毒毒滅菌、定定期檢查查維修。七、手術(shù)分分級(jí)管理理制度 一、手手術(shù)分類類根據(jù)手術(shù)過過程的復(fù)復(fù)雜性和和手術(shù)技技術(shù)的要要求，把把手術(shù)分分為四類類： 11、一類類：手術(shù)術(shù)過程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低低的簡(jiǎn)單單小型手手術(shù)。 22、二類類：小型型手術(shù)及及手術(shù)過過程不復(fù)復(fù)雜，技技術(shù)難度度不大的的中等手手術(shù)； 33、三類類：中型型手術(shù)及及一般大大型手術(shù)術(shù)； 44、四類類：疑難難重癥大大手術(shù)及及科研手手術(shù)、新新開展手手術(shù)、多多科聯(lián)合合手術(shù)。 二二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí) 所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資

19、格，且且執(zhí)業(yè)地地點(diǎn)在本本院。根根據(jù)其取取得的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)資格及及其相應(yīng)應(yīng)受聘職職務(wù)，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)師的的分級(jí)。 11、住院院醫(yī)師 22、主治治醫(yī)師3、副主任任醫(yī)師4、主任醫(yī)醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍 11、住院院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一一類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者，二、三三類手術(shù)術(shù)的助手手。2、主治醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)擔(dān)當(dāng)二類類手術(shù)的的術(shù)者，在在副主任任醫(yī)師的的幫助下下，可擔(dān)擔(dān)當(dāng)三類類手術(shù)的的術(shù)者，四四類手術(shù)術(shù)的助手手。 3、副主任任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三三類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者，在主主任醫(yī)師師的幫助助下，可可擔(dān)當(dāng)四四類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者。4、主任醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)擔(dān)當(dāng)三、四四類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者。 四四、手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限 11、一、二二類手術(shù)術(shù)：原則則

20、上經(jīng)科科室術(shù)前前討論，由由科主任任或科主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。 22、三、四四類手術(shù)術(shù)及特殊殊手術(shù)：須經(jīng)科科室認(rèn)真真進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論，經(jīng)科科主任簽簽字后，報(bào)報(bào)醫(yī)療服服務(wù)部備備案，必必要時(shí)經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會(huì)會(huì)診或報(bào)報(bào)主管院院領(lǐng)導(dǎo)審審批。但但在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救患者者生命，主主管醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機(jī)機(jī)立斷，爭(zhēng)爭(zhēng)分奪秒秒，積極極搶救，并并及時(shí)向向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師和總總值班匯匯報(bào)，不不得延誤誤搶救時(shí)時(shí)機(jī)。凡凡屬下列列之一的的可視作作特殊手手術(shù)： （11）手術(shù)術(shù)可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容容或致殘殘的。 （22）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的。 （33）高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)。 （44）本單單位新開開展的手手術(shù)。 （

21、55）無主主患者、可可能引起起或涉及及司法糾糾紛的手手術(shù)。 （66）被手手術(shù)者系系外賓，華華僑，港港、澳、臺(tái)臺(tái)同胞，特特殊人士士等。 （77）外院院醫(yī)師來來院參加加手術(shù)者者、異地地行醫(yī)必必須按中中華人民民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)。八、術(shù)前討討論制度度 一一、對(duì)重重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。 二二、術(shù)前前討論會(huì)會(huì)由科主主任主持持，科內(nèi)內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)和和責(zé)任護(hù)護(hù)士必須須參加。 三三、討論論內(nèi)容包包括：診診斷及其其依據(jù)；手術(shù)適適應(yīng)證；手術(shù)方方式、要要點(diǎn)及注注意事項(xiàng)項(xiàng)；手術(shù)術(shù)可能發(fā)發(fā)生的危危險(xiǎn)、意

22、意外、并并發(fā)癥及及其預(yù)防防措施；是否履履行了手手術(shù)同意意書簽字字手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師師負(fù)責(zé)談?wù)勗捄炞肿郑?；麻麻醉方式式的選擇擇，手術(shù)術(shù)室的配配合要求求；術(shù)后后注意事事項(xiàng)，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術(shù)前各各項(xiàng)準(zhǔn)備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷。 四四、對(duì)于于疑難、復(fù)復(fù)雜、重重大手術(shù)術(shù)，病情情復(fù)雜需需相關(guān)科科室配合合者，應(yīng)應(yīng)提前22-3天天邀請(qǐng)麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會(huì)診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。九、死亡病病例討論論制度 一一、死亡亡病例，一一般情況況下應(yīng)在在1周內(nèi)內(nèi)組織討討論；特特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）應(yīng)應(yīng)在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論；尸尸檢病例

23、例，待病病理報(bào)告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論。 二二、死亡亡病例討討論，由由科主任任主持，本本科醫(yī)護(hù)護(hù)人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時(shí)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部派人人參加。 三三、死亡亡病例討討論由主主管醫(yī)師師匯報(bào)病病情、診診治及搶搶救經(jīng)過過、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步診診斷等。死死亡討論論內(nèi)容包包括診斷斷、治療療經(jīng)過、死死亡原因因、死亡亡診斷以以及經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)。 四四、討論論記錄應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記記錄在死死亡討論論專用記記錄本中中，包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等，并并將形成成一致的的結(jié)論性性意見摘摘要記入入病歷中中。十、查對(duì)制制度 一一、臨床床科室 1

24、1、開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進(jìn)進(jìn)行治療療時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)患患者姓名名、性別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)（門門診號(hào)）。 22、執(zhí)行行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行行三查查七對(duì)：操作作前、操操作中、操操作后；對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名名、藥名名、劑量量、時(shí)間間、用法法、濃度度。 33、清點(diǎn)點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效效期和批批號(hào)，如如不符合合要求，不不得使用用。 44、給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用劇劇、毒、麻麻、限藥藥時(shí)要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對(duì)；靜脈給給藥要注注意有無無變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動(dòng)、裂裂縫；給給多種藥藥物時(shí)，要要注意配配伍禁忌忌。 55、輸血血時(shí)要嚴(yán)嚴(yán)格三查查八對(duì)制制度（見見護(hù)理核核心制度度-六六、

25、查對(duì)對(duì)制度）確確保輸血血安全。 二、手手術(shù)室 11、接患患者時(shí)，要要查對(duì)科科別、床床號(hào)、姓姓名、年年齡、住住院號(hào)、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及手術(shù)術(shù)部位（左左、右）。 22、手術(shù)術(shù)前，必必須查對(duì)對(duì)姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、配血血報(bào)告、術(shù)術(shù)前用藥藥、藥物物過敏試試驗(yàn)結(jié)果果、麻醉醉方法及及麻醉用用藥。 33、凡進(jìn)進(jìn)行體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在術(shù)前前與縫合合前、后后清點(diǎn)所所有敷料料和器械械數(shù)。 4、手手術(shù)取下下的標(biāo)本本，應(yīng)由由巡回護(hù)護(hù)士與手手術(shù)者核核對(duì)后，再再填寫病病理檢驗(yàn)驗(yàn)送檢。 三三、藥房房 11、配方方時(shí)，查查對(duì)處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配配伍禁忌忌。 22、發(fā)藥藥時(shí)，查查對(duì)藥名名

26、、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對(duì)對(duì)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對(duì)藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對(duì)對(duì)姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。 四四、血庫庫 11、血型型鑒定和和交叉配配血試驗(yàn)驗(yàn)，兩人人工作時(shí)時(shí)要雙雙查雙簽簽，一一人工作作時(shí)要重重做一次次。 22、發(fā)血血時(shí)，要要與取血血人共同同查對(duì)科科別、病病房、床床號(hào)、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血血瓶（袋袋）號(hào)、采采血日期期、血液液種類和和劑量、血血液質(zhì)量量。 五五、檢驗(yàn)驗(yàn)科 11、采取取標(biāo)本時(shí)時(shí)，要查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、姓名名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?22、收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、姓姓

27、名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)試劑劑、項(xiàng)目目，化驗(yàn)驗(yàn)單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。 44、檢驗(yàn)驗(yàn)后，查查對(duì)目的的、結(jié)果果。 55、發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房。 六六、病理理科 11、收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)單位、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本、固固定液。 22、制片片時(shí)，查查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本本種類、切切片數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、診斷斷時(shí)，查查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本本種類、臨臨床診斷斷、病理理診斷。 44、發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)單位位。 七七、放射射科 11、檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號(hào)號(hào)、部位位、目的的。 22、治療療時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、

28、部位位、條件件、時(shí)間間、角度度、劑量量。 33、發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房。 八八、理療療科及針針灸室 11、各種種治療時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、病病房、姓姓名、部部位、種種類、劑劑量、時(shí)時(shí)間、皮皮膚。 22、低頻頻治療時(shí)時(shí)，并查查對(duì)極性性、電流流量、次次數(shù)。 33、高頻頻治療時(shí)時(shí)，并檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。 44、針刺刺治療前前、后，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量和和有無斷斷針。 九九、（心心電圖、腦腦電圖、超超聲波、基基礎(chǔ)代謝謝等） 11、檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?22、診斷斷時(shí)，查查對(duì)姓名名、編號(hào)號(hào)、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。 33、發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)查

29、查對(duì)科別別、病房房。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求，制制定本科科室工作作的查對(duì)對(duì)制度。十一、醫(yī)生生交接班班制度 一一、病區(qū)區(qū)值班需需有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師、低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師，三三線值班班人員為為科主任任、主任任醫(yī)師或或高年資資副主任任醫(yī)師。進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師值班時(shí)時(shí)應(yīng)在本本院醫(yī)師師指導(dǎo)下下進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療工作作。 二二、病區(qū)區(qū)均實(shí)行行4小小時(shí)值班班制。值值班醫(yī)師師應(yīng)按時(shí)時(shí)接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。 三三、對(duì)于于急、危危、重病病患者，必必須做好好床前交交

30、接班。值值班醫(yī)師師應(yīng)將急急、危、重重患者的的病情和和所有應(yīng)應(yīng)處理事事項(xiàng)，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙雙方進(jìn)行行責(zé)任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時(shí)時(shí)間。 四四、值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)病區(qū)區(qū)各項(xiàng)臨臨時(shí)性醫(yī)醫(yī)療工作作和患者者臨時(shí)情情況的處處理，并并作好急急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一一線值班班人員在在診療活活動(dòng)中遇遇到困難難或疑問問時(shí)應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)處理。二二線值班班醫(yī)師不不能解決決的困難難，應(yīng)請(qǐng)請(qǐng)三線值值班醫(yī)師師指導(dǎo)處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師協(xié)同處處理的特特殊問題題時(shí)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)解決的的問

31、題時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)療服服務(wù)部。 五五、一線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到到需要處處理的情情況時(shí)應(yīng)應(yīng)立即前前往診治治。如有有急診搶搶救、會(huì)會(huì)診等需需要離開開病區(qū)時(shí)時(shí)，必須須向值班班護(hù)士說說明去向向及聯(lián)系系方法。二二線、三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須保持通通訊通暢暢，接到到請(qǐng)求電電話時(shí)應(yīng)應(yīng)立即前前往。 六六、值班班醫(yī)師不不能“一崗雙雙責(zé)”，如即即值班又又坐門診診、做手手術(shù)等，急急診手術(shù)術(shù)除外，但但在病區(qū)區(qū)有急診診處理事事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)應(yīng)由備班班進(jìn)行及及時(shí)處理理。 七七、每日日晨會(huì)，值值班醫(yī)師師應(yīng)將重重點(diǎn)患者者情況向向病區(qū)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員

32、報(bào)告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。十二、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度 一一、新技技術(shù)應(yīng)按按國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實(shí)施。 二二、實(shí)施施者提出出書面申申請(qǐng)，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請(qǐng)表，提提供理論論依據(jù)和和具體實(shí)實(shí)施細(xì)則則、結(jié)果果及風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及及對(duì)策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部。 三三、醫(yī)療療服務(wù)部部組織學(xué)學(xué)術(shù)委員員會(huì)專家家進(jìn)行論論證，提提出意見見，報(bào)主主管院長(zhǎng)長(zhǎng)批準(zhǔn)后后方可開開展實(shí)施施。 四四、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的實(shí)施須須同患者者簽署相相應(yīng)協(xié)議議書，并并應(yīng)履行行相應(yīng)告告知義務(wù)務(wù)。 五五、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實(shí)實(shí)施過程程中由醫(yī)

33、醫(yī)療服務(wù)務(wù)部負(fù)責(zé)責(zé)組織專專家進(jìn)行行階段性性監(jiān)控，及及時(shí)組織織會(huì)診和和學(xué)術(shù)討討論，解解決實(shí)施施過程中中發(fā)現(xiàn)的的一些較較大的技技術(shù)問題題。日常常管理工工作由相相應(yīng)控制制醫(yī)師和和監(jiān)測(cè)醫(yī)醫(yī)師完成成。 六六、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)完完成一定定例數(shù)后后，科室室負(fù)責(zé)及及時(shí)總結(jié)結(jié)，并向向醫(yī)療服服務(wù)部提提交總結(jié)結(jié)報(bào)告，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部召開開學(xué)術(shù)委委員會(huì)會(huì)會(huì)議，討討論決定定新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)的是是否在臨臨床全面面開展。 七七、科室室主任應(yīng)應(yīng)直接參參與新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的開展，并并作好科科室新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)開開展的組組織實(shí)施施工作，密密切關(guān)注注新項(xiàng)目目實(shí)施中中可能出出現(xiàn)的各各種意外外情況，積積極妥善善處理，做做好記錄

34、錄。十三、病歷歷管理制制度 一一、建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。 三三級(jí)病歷歷質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體系系： 11、一級(jí)級(jí)質(zhì)控小小組由科科主任、病病案委員員（主治治醫(yī)師以以上職稱稱的醫(yī)師師）、科科護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)組成。負(fù)負(fù)責(zé)本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查。 22、二級(jí)級(jí)質(zhì)控部部門為醫(yī)醫(yī)政科質(zhì)質(zhì)控辦，負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)門門診病歷歷、運(yùn)行行病歷、存存檔病案案每月進(jìn)進(jìn)行抽查查評(píng)定，并并把病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量納入入醫(yī)務(wù)人人員綜合合目標(biāo)考考評(píng)內(nèi)容容，進(jìn)行行量化管管理。 33、三級(jí)級(jí)質(zhì)控組組織由院院長(zhǎng)或業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)及有有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)的高級(jí)級(jí)職稱的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、

35、技人人員及主主要業(yè)務(wù)務(wù)管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人組成成。每月月進(jìn)行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評(píng)評(píng)價(jià)，特特別是重重視對(duì)兵兵力內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。 二二、貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)200021190號(hào)號(hào)）、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)200021193號(hào)號(hào)）及我我省醫(yī)醫(yī)療文書書規(guī)范與與管理的的各項(xiàng)要要求， 注重對(duì)對(duì)新分配配、新調(diào)調(diào)入醫(yī)師師及進(jìn)修修醫(yī)師的的有關(guān)病病歷書寫寫知識(shí)及及技能培培訓(xùn)。 三三、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)運(yùn)行行病歷和和歸檔病病案的管管理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控。 11、病歷歷中的首首次病程程記錄、術(shù)術(shù)前談話話、術(shù)前前小結(jié)、手手術(shù)記錄錄、術(shù)后后（產(chǎn)后后）記錄錄、重要要

36、搶救記記錄、特特殊有創(chuàng)創(chuàng)檢查、麻麻醉前談?wù)勗?、輸輸血前談?wù)勗?、出出院診斷斷證明等等重要記記錄內(nèi)容容，應(yīng)由由本院主主管醫(yī)師師書寫或或?qū)彶楹灪灻?。手手術(shù)記錄錄應(yīng)由術(shù)術(shù)者或第第一助手手書寫，如如第一助助手為進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師，須由由本院醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。 22、平診診患者入入院后，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)及時(shí)時(shí)查看患患者、詢?cè)儐柌∈肥?、書寫寫首次病病程記錄錄和處理理醫(yī)囑。急急診患者者應(yīng)在55分鐘內(nèi)內(nèi)查看并并處理患患者，住住院病歷歷和首次次病程記記錄原則則上應(yīng)在在2小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成，因搶搶救患者者未能及及時(shí)完成成的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，并并加以注注明。 33、新入入院患者者，488小時(shí)內(nèi)內(nèi)應(yīng)有主主治醫(yī)師師以上職職稱醫(yī)師師查房記記錄，一一般患者者每周應(yīng)應(yīng)有1-2次主主任醫(yī)師師（或副副主任醫(yī)醫(yī)師）查查房記錄錄，并加加以注明明。 44、重危?；颊叩牡牟〕逃浻涗浢刻焯熘辽?1次，病病情發(fā)生生變化時(shí)時(shí)，隨時(shí)時(shí)記錄，記記錄時(shí)間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。對(duì)病病重患者者，至少少2天記記錄一次次病程記記錄。對(duì)對(duì)病情穩(wěn)穩(wěn)定患者者至少33天記錄錄一次病病程記錄錄。對(duì)病病情穩(wěn)定定的慢性性病患者者，至少少5天記記錄一次次病程記記錄。 55、各種種化驗(yàn)單單、報(bào)告告單、配配血單應(yīng)應(yīng)及時(shí)粘粘貼，嚴(yán)嚴(yán)禁丟失失。外院院的醫(yī)療療文件，如如作為診診