CRRT在ICU的應(yīng)用和護(hù)理課件

1、 2008年救治地震傷員 同濟(jì)醫(yī)院ICUCRRT的概念Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療歷 史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego召開(kāi)第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議CRRT的概念旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎

2、功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT的概念2008年國(guó)際腎臟病會(huì)議定義為任何一種體 外血液凈化治療方法,其目的是替代受損的 腎功能,治療持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,每天應(yīng)用或計(jì)劃 應(yīng)用24小時(shí).作用機(jī)制 份子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection吸附作用 Adsorp

3、tion 液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用 Ultrafiltration 目前還沒(méi)有足夠證據(jù)證明哪一種方式更好 脫水 Fluid Removal份子量 Molecular Weight Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphor

4、us (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”彌散/擴(kuò)散（ Diffusion): 溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 血液透析的原理原理(2) 超濾：（Ultra-filtration)液體在壓力差的驅(qū)動(dòng)下從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)流動(dòng)。臨床血液透析中，超濾指水份由血液向透析液的轉(zhuǎn)運(yùn)。血液透析的原理1原理血液透析的原理血液透析的原理(4)吸附：Adsorption

5、分子吸附在半透膜的內(nèi)層.血液透析的原理原理血液透析的原理濾器的結(jié)構(gòu)blood inblood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法最常用（置換液于濾器后的靜脈端輸入），可用較低的超濾率，溶質(zhì)清除率高。前稀釋法（置換液于濾器前的動(dòng)脈端輸入），血液被稀釋，阻力小，可減少凝血的發(fā)生。PRISMAS CRRT的優(yōu)點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況。2.溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/d

6、ay，更好的控制氮質(zhì)血癥 CRRT的適應(yīng)癥* 復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度 腦水腫 高分解代謝CRRT的適應(yīng)癥* 非腎衰病人由于CRRT對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。 CRRT的適應(yīng)癥急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾 作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水； 同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化 碳的產(chǎn)生。(病例) CRRT的適應(yīng)癥心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后 進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過(guò)重以及炎性反應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血

7、液濾過(guò)（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。CRRT的適應(yīng)癥充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。CRRT的適應(yīng)癥擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥 肌紅蛋白（分子量為17,000 Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌

8、紅蛋白。但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法。CRRT的適應(yīng)癥 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH+50至-150mmHg 跨膜壓=濾器壓+靜脈壓/2-廢液壓，增高常提示濾器有堵塞 ，應(yīng)暫停治療并維持靜脈穿刺導(dǎo)管通暢，立即準(zhǔn)備新血液路管、濾器系統(tǒng)再恢復(fù)治療。 CRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題 1.熱量的丟失 2.糖平衡 3.氨基酸的丟失 4.多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失 5.電解質(zhì)紊亂 6.微量營(yíng)養(yǎng)素 總 結(jié) CRRT是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進(jìn)展，與傳統(tǒng)的 IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值，特別適合于ICU中的危重病人CRRT的最大優(yōu)點(diǎn)是可用于合并有心血管疾病和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者CRRT應(yīng)用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴(kuò)大到多器官障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合