復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論課件

1、疑難病例討論廣東省人民醫(yī)院急診科 李欣1疑難病例討論廣東省人民醫(yī)院急診科 李欣1病史陳，男，歲主訴：雙下肢乏力伴跌倒、意識(shí)不清天。現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，突然跌倒，伴有意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐及嘴角歪斜、無(wú)震顫，無(wú)口吐白沫，無(wú)發(fā)熱，小時(shí)后自行恢復(fù)意識(shí)，未行特殊治療，后測(cè)血壓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血示血小板低于*，遂呼叫送至我院急診。既往史：一年前因左股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換手術(shù)病史陳，男，歲外院檢查 ; 次分頭顱:腦白質(zhì)疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌鼻竇炎可能性大；肺部:雙肺下葉少許炎癥；主動(dòng)脈粥樣硬化超：肝臟多發(fā)囊腫；右甲狀腺結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查：;二聚體： * *;,心酶、肌鈣蛋白：

2、正常范圍外院檢查 ; 次分入院查體構(gòu)音稍不清；對(duì)答尚切題雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音心律齊，未聞及明顯雜音腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意雙下肢無(wú)浮腫下肢活動(dòng)不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出入院查體構(gòu)音稍不清；對(duì)答尚切題入院時(shí)入院時(shí)問(wèn)題一您的診斷？鑒別診斷？入院診斷： 、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 、血小板減少查因問(wèn)題一您的診斷？入院診斷： 、休克，低血容量休克？ 昏迷查因超超診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎治療：萬(wàn)古霉素 營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。診斷治療診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎診斷治療白細(xì)胞的變化白細(xì)胞的變化的變化的變化的變化的變化的變化的變化復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論課件病情突變體溫逐漸正常

3、后又突然升高， 最高患者氣促、衰弱明顯雙肺少許干濕性啰音心律整，心臟雜音改變不明顯病情突變體溫逐漸正常后又突然升高， 最高白細(xì)胞的變化白細(xì)胞的變化的變化的變化的變化的變化問(wèn)題二再次發(fā)熱的原因？怎樣治療？問(wèn)題二再次發(fā)熱的原因？肺膿腫的治療萬(wàn)古霉素 亞胺培南 （月日）肺膿腫的治療萬(wàn)古霉素 治療中治療中治療前后胸片對(duì)比治療前后胸片對(duì)比白細(xì)胞的變化白細(xì)胞的變化的變化的變化的變化的變化治療后期治療后期復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論課件問(wèn)題三能否停抗生素（已超過(guò)周）？是否需要外科治療？問(wèn)題三能否?？股兀ㄒ殉^(guò)周）？白細(xì)胞的變化白細(xì)胞的變化的變化的變化的變化的變化討論與學(xué)習(xí)討論與學(xué)習(xí)定義感染性心內(nèi)膜炎（ ,

4、）為心 臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅生物：血小板和纖維素的團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞受累部位：瓣膜最常見(jiàn)，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜定義感染性心內(nèi)膜炎（ , ）為心 臟內(nèi)膜表面的微生物復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論課件診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（）血培養(yǎng)陽(yáng)性： 次獨(dú)立血培養(yǎng)檢測(cè)出典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性檢測(cè)出致病微生物： 至少次間隔 以上取樣血培養(yǎng)陽(yáng)性; 首末次取樣時(shí)間間隔至少 ，至少次獨(dú)立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽(yáng)性或全部次均為陽(yáng)性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽(yáng)性或逆相抗體 滴度34診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：34診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（）心內(nèi)膜感染證據(jù)： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物；

5、 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開(kāi)裂； 新出現(xiàn)的瓣膜返流 35診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：35診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（）發(fā)熱：體溫（）血管表現(xiàn)：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或損害（）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、結(jié)節(jié)、斑或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏病原體感染的血清學(xué)證據(jù)36診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮36確診及疑診確診（）符合條主要標(biāo)準(zhǔn)；（）符合條主要標(biāo)準(zhǔn)和條次要標(biāo)準(zhǔn)；（）符合條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（）符合條主要標(biāo)準(zhǔn)和條次要標(biāo)準(zhǔn)；（）符合條次要標(biāo)準(zhǔn)37確診及疑診確診37分類(lèi)（病程）

6、急性中毒癥狀明顯病程進(jìn)展迅速，數(shù)天數(shù)周感染遷移多見(jiàn)金葡菌為主亞急性中毒癥狀輕病程相對(duì)較長(zhǎng)，數(shù)周數(shù)月感染遷移少見(jiàn)草綠色鏈球菌多見(jiàn)，次為腸球菌分類(lèi)（病程）急性 關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長(zhǎng)療程 一般為周，人工瓣周或更長(zhǎng)抗生素治療原則39 關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥抗生 分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（）40 40自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因鏈球菌：葡萄球菌：急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制亞急性：占因素血液動(dòng)力學(xué)：

7、器質(zhì)性心臟病心瓣膜?。憾獍?、主動(dòng)脈瓣先天性心臟?。菏胰?、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉贅生物位置高速射流和湍流的下游高速射流沖擊心臟和大血管的內(nèi)膜自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論課件自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱最常見(jiàn)弛張性低熱，一般，午后和晚上高頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)心臟雜音患者可聞及心臟雜音基礎(chǔ)病和或心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害（常為關(guān)閉不全）所致自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞：，可發(fā)生在機(jī)體的任何部位感染的非特異性癥狀脾大：貧血：多為輕、中度，感染抑制骨髓所致杵狀指趾自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查常規(guī)檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿血液：

8、亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高免疫學(xué)檢查高丙種球蛋白血癥出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性自體瓣膜心內(nèi)膜炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療抗微生物藥物治療：最重要用藥原則早期、大量、長(zhǎng)程、聯(lián)合、靜脈病原微生物不明，急性者選用金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急性者選用對(duì)大多數(shù)鏈球菌有效的抗生素；經(jīng)驗(yàn)用藥：內(nèi)酰胺類(lèi)氨基甙類(lèi)病原微生物明確：根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選用抗微生物藥物外科治療嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)治療自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療 ，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素、次靜滴；、次靜滴；萬(wàn)、分次

9、靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)腸球菌屬和許多微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過(guò)敏，可選用頭孢曲松 ，靜滴聯(lián)合慶大霉素實(shí)際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭(zhēng)論48 ，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉 ，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素、次靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬(wàn)古霉素過(guò)敏，改用達(dá)托霉素，靜滴聯(lián)合慶大霉素理想體質(zhì)量、次靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星49 ，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素） ，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌

10、感染危險(xiǎn)因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素 、次 靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南 、次 靜滴50 ，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開(kāi)裂、假性動(dòng)脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，診斷價(jià)值高住院死亡率國(guó)外，我國(guó)，強(qiáng)預(yù)測(cè)因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染51病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、桿菌和真菌51 ，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶

11、大霉素和利福平萬(wàn)古霉素 、次 靜滴，慶大霉素 、次 靜滴，利福平 、次 口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平52 ，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林 、次 靜滴如體質(zhì)量 ，采用次 方案金葡菌（，甲氧西林敏感）53制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林 、次 靜滴如體質(zhì)量制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素 、次 靜滴根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度 聯(lián)合利福平 、次 口服如肌酐清除率 ，采用小劑量利福平，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（ ），利福平敏感或青霉素過(guò)敏54制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素 、次 靜滴

12、根據(jù)腎功制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林 、次 靜滴，利福平 ，次 口服，慶大霉素 、次 靜滴如體質(zhì)量 ，采用次 方案如肌酐清除率 ，采用小劑量利福平，甲氧西林、利福平敏感55制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素 ，次 靜滴根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度 聯(lián)合利福平 、次 口服如肌酐清除率 ，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素 、次 靜滴如無(wú)毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（ ）或青霉素過(guò)敏56制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素 ，次 靜滴根據(jù)腎功制劑劑量及給藥途徑療程

13、（周）備注達(dá)托霉素 、次 靜滴如肌酐清除率 ，延長(zhǎng)達(dá)托霉素給藥間隔至每 聯(lián)合利福平 、 次 口服如肌酐清除率 ，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素 、次 靜滴如無(wú)毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（ ）、達(dá)托敏感（ ）57制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素 、次 靜滴如肌酐清真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見(jiàn)需要特殊培養(yǎng)相對(duì)療程長(zhǎng)，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)58真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見(jiàn)58念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類(lèi)或兩性霉素脂質(zhì)體去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長(zhǎng)。59念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白

14、菌素類(lèi)或兩性霉素脂質(zhì)體去氧膽酸鹽，可聯(lián)曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程周以上不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對(duì)于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要60曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程周以上60外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜急性反流梗阻致頑固性肺水腫或休克急診瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動(dòng)力學(xué)惡化急診外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指 內(nèi)的外科手術(shù)61外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜急性反流梗阻致頑固外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽(yáng)性大于 亞急診抗感染治療后贅生物仍增大，次或以上栓塞

15、事件亞急診贅生物大于 伴其它高危因素亞急診孤立性贅生物大于 亞急診外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)62外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無(wú)心力衰竭擇期真菌或多重耐藥菌感染亞急診擇期外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少周抗生素治療后的外科手術(shù)63外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無(wú)心力衰與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā)復(fù)發(fā)是指病原體和上次相同，多為初次感染個(gè)月內(nèi)再感染是指病原體和上次不同，多為初次感染個(gè)月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡出院轉(zhuǎn)歸64與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)出院轉(zhuǎn)歸64抗感染治療不恰當(dāng)（類(lèi)型、劑量、療

16、程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療感染沿瓣周進(jìn)展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽(yáng)性出院轉(zhuǎn)歸增加復(fù)發(fā)的因素65抗感染治療不恰當(dāng)（類(lèi)型、劑量、療程）出院轉(zhuǎn)歸增加復(fù)發(fā)的因素置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)尤其是和血培養(yǎng)是確診的基石胸部和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶心臟置入電子裝置66置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性

17、傳播累發(fā)病率，伴瓣膜或先心病發(fā)病率 常見(jiàn)并發(fā)癥心功能不全及動(dòng)脈栓塞檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對(duì)胎兒的影響藥物治療無(wú)法控制病情后才建議對(duì)孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕周至周之間為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，孕周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)妊娠合并67發(fā)病率，伴瓣膜或先心病發(fā)病率 妊娠合并67主要見(jiàn)于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見(jiàn)主要侵及三尖瓣肺動(dòng)脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變，肺動(dòng)脈瓣病變預(yù)后不佳的因素為贅生物 、真菌感染，以及者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物 致反復(fù)肺栓塞右心68主要見(jiàn)于靜脈藥物濫用者，金葡菌

18、常見(jiàn)右心68 并發(fā)癥 并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率，金葡菌易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，無(wú)癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療并發(fā)癥70神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：并發(fā)癥70急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約，常見(jiàn)原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動(dòng)脈梗死心臟術(shù)后心衰敗血癥所致血液動(dòng)力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)影像學(xué)檢查時(shí)所用對(duì)比劑的腎毒性等并發(fā)癥71急性腎功能衰竭：并發(fā)癥71脾膿腫：左心脾梗死，進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各，腸球，需氧菌及真菌 ）微生物類(lèi)型：金葡菌、霉菌、桿菌、少見(jiàn)微生物、合并感染入院評(píng)估76臨床基礎(chǔ)狀態(tài)：既往心臟病、瓣膜置換術(shù)后、心腔