巨細(xì)胞病毒肺炎課件

1、免疫正常及免疫缺陷常見的病毒感染1、 免疫正?；颊?流感病毒 漢坦病毒 EB病毒 腺病毒 2、免疫缺陷患者 單純皰疹病毒 水痘-帶狀皰疹病毒 巨細(xì)胞病毒 麻疹病毒 腺病毒巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20221免疫正常及免疫缺陷常見的病毒感染1、 免疫正?；颊呔藜?xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒肺炎( CMP)CMP是免疫抑制患者最常見的致命性并發(fā)癥之一, 其病原體CMV屬皰疹病毒亞科, 為雙鏈DNA 病毒 可通過(guò)體液傳播, 傳播形式包括母嬰垂直、性接觸、輸血、器官移植及院內(nèi)交叉感染等。感染可累及肺、腎、肝、腸道、視網(wǎng)膜等組織器官, 但以CMP最為常見。人是人類CMV (HCMV )的唯一宿主, 人群中CMV 感染

2、率較高, 健康成人血清CMV IgG 抗體陽(yáng)性率可達(dá)50%以上, 但大多呈無(wú)癥狀的隱性感染。初次感染后可終身攜帶, 當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí), CMV 可被激活從而導(dǎo)致嚴(yán)重疾患, 一旦出現(xiàn)重癥CMP, 死亡率 65%, 早期治療可明顯降低病死率。巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20222巨細(xì)胞病毒肺炎( CMP)CMP是免疫抑制患者最常見的致命性高發(fā)人群AIDS實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植免疫功能未發(fā)育成熟的胎兒巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20223高發(fā)人群AIDS巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/20223發(fā)病機(jī)制CMV確切發(fā)病機(jī)制不明 肺組織感染主要是肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，感染后出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)水腫、纖維化、肺泡腫張，

3、局灶性壞死、出血、增生巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20224發(fā)病機(jī)制CMV確切發(fā)病機(jī)制不明巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/202巨細(xì)胞病毒性肺炎致病機(jī)制組織病理學(xué)特點(diǎn)同種異體移植受體T細(xì)胞介導(dǎo)抗原-抗體反應(yīng)。即使抑制病毒復(fù)制時(shí)也可發(fā)生嚴(yán)重的壞死性肺炎。壞死性炎癥顯著感染巨細(xì)胞病毒的細(xì)胞相對(duì)較少AIDS患者免疫缺陷更嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒的細(xì)胞致病作用引起肺損害。彌漫肺泡損害常較不患有AIDS的患者常見。大量巨細(xì)胞病毒包涵體。巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20225巨細(xì)胞病毒性肺炎致病機(jī)制組織病理學(xué)特點(diǎn)同種異體移植受體T細(xì)胞CMP主要病理表現(xiàn)( 1)彌漫性肺泡損傷。CMV 僅侵犯成纖維細(xì)胞, 該細(xì)胞為肺泡壁結(jié)構(gòu)的重要組成

4、部分, 病毒在其內(nèi)生長(zhǎng)可導(dǎo)致細(xì)胞巨化、變性, 從而使肺泡壁結(jié)構(gòu)的完整性破壞及通透性增加, 引起漿液、纖維素、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等炎性滲出, 肺泡透明膜形成及肺泡內(nèi)出血( 2)局灶性間質(zhì)性肺炎。炎癥沿支氣管、細(xì)支氣管壁分布, 侵犯小葉間隔及肺泡間隔, 導(dǎo)致肺泡間隔增寬, 間質(zhì)血管充血、水腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。在CMP的演變過(guò)程中, 由于上述兩種病變的分布與嚴(yán)重程度不同, 而使CMP的病理改變呈多樣性, 從而致使其影像學(xué)也呈多樣化表現(xiàn)巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20226CMP主要病理表現(xiàn)( 1)彌漫性肺泡損傷。CMV 僅侵犯成纖CMP影像學(xué)表現(xiàn)CMP 的影像以病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)： GGO 及氣腔樣實(shí)變對(duì)應(yīng)病理

5、上的彌漫性肺泡損傷、肺泡腔內(nèi)滲出及透明膜形成 微小結(jié)節(jié)則為間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn), 主要為細(xì)支氣管及其周圍巨噬細(xì)胞、紅細(xì)胞及纖維素的積聚。巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20227CMP影像學(xué)表現(xiàn)CMP 的影像以病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)：巨細(xì)胞病毒CMP-胸片隨病程的進(jìn)展而呈動(dòng)態(tài)變化( 1)早期胸片可無(wú)明顯異常或僅表現(xiàn)為雙肺紋理增粗;( 2)隨病變進(jìn)展,X線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫、大小不一的點(diǎn)片狀陰影逐漸擴(kuò)展至全肺, 病灶邊緣模糊, 整個(gè)肺野透光度下降, 呈磨砂玻璃樣改變; ( 3)若治療不當(dāng), 部分病灶可融合成邊界不清的大片狀實(shí)變影。臨床上, 這些表現(xiàn)常交叉并存巨細(xì)胞病毒肺炎10

6、/6/20228CMP-胸片隨病程的進(jìn)展而呈動(dòng)態(tài)變化巨細(xì)胞病毒肺炎10/ 胸片比較CMPPCP巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/20229 胸片比較CMPPCCMP-CT ( 1) GGO, 為CMP最常見的CT 表現(xiàn),90% 以上的CMP在CT 下可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)、呈片狀或彌漫分布的GGO , 邊界不清, 可累及上中下肺野中至少兩個(gè)肺野, 多以下肺為著, 因其密度介于正常肺組織與支氣管血管束密度之間, 故其內(nèi)仍可見肺紋理( 2)多發(fā)性微小結(jié)節(jié), 60%以上CMP可出現(xiàn)此病變, 結(jié)節(jié)直徑通常 50%, 下肺多見, 范圍大小不等, 多呈小葉或亞段分布, 小部分可呈肺段分布, 其內(nèi)可見支氣管含氣征 ( 4)

7、其他, 包括小葉間隔增厚、胸腔積液(少量)、胸膜增厚等, 一般無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。上述各種CT表現(xiàn)多合并存在, 其中以GGO合并微小結(jié)節(jié)和(或)氣腔樣實(shí)變較為多見巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202211CMP-CT( 3)氣腔樣實(shí)變, 發(fā)生率 50%, 下PCP-CTPCP 的CT 依病情進(jìn)展而呈現(xiàn)不同分四種類型：( 1)磨砂玻璃型 為PCP最具特征性的影像學(xué)表現(xiàn), 顯示為雙肺均勻彌漫性透光度減低、密度增高,呈磨砂玻璃樣, 其間可見支氣管血管束, 斑片狀或地圖狀分布, 趨于向心性, 多位于肺門周圍的中心肺區(qū), 有融合傾向 ( 2) 斑片型 最常見, 即肺泡實(shí)變影, 多發(fā)生于肺段或亞段, 表現(xiàn)為

8、雙側(cè)不均勻斑片狀模糊陰影, 邊界不清, 其多在GGO 基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),可伴有小葉間隔或小葉內(nèi)間隔網(wǎng)格狀增厚, 表現(xiàn)為網(wǎng)狀影, 病變區(qū)域可與正常肺野交錯(cuò)存在, 呈馬賽克樣或鋪路石樣鑲嵌圖形巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202212PCP-CTPCP 的CT 依病情進(jìn)展而呈現(xiàn)不同分四種類PCP-CT( 3)間質(zhì)型 雙側(cè)間質(zhì)紋理增多, 最初為二級(jí)小葉間隔增厚, 表現(xiàn)為雙側(cè)不對(duì)稱或基本對(duì)稱的彌漫網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)影, 可有小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、肺部纖維化等改變, 晚期可合并實(shí)變( 4)囊變型 表現(xiàn)為多發(fā)薄壁囊變影,多為圓形、直徑1.5 8.5 cm、內(nèi)外壁均光滑且壁厚不超過(guò)1 mm 的無(wú)內(nèi)容物囊腔, 可相互融

9、合, 多分布于兩肺上葉或肺周邊, 也可發(fā)展至整個(gè)肺實(shí)質(zhì)的囊性改變。 臨床不同類型的病變常同時(shí)存在巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202213PCP-CT( 3)間質(zhì)型 雙側(cè)間質(zhì)紋理增多, 最初PCP與CMP的影像學(xué)鑒別 肺孢子蟲肺炎 巨細(xì)胞病毒肺炎磨砂玻璃樣變 進(jìn)展的部位 肺門周圍 中下肺 下肺上肺全肺 上肺 全肺微小結(jié)節(jié) 不典型 典型氣囊樣病變 可見 無(wú)馬賽克征 可見 無(wú)自發(fā)性氣胸 可見 少見巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202214PCP與CMP的影像學(xué)鑒別巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/20221CMP CT 巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202215CMP CT PCPCT巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202216PC

10、PCT巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/202216PCP與CMP的胸片類似, 一般難以區(qū)分免疫抑制狀態(tài)下的感染多為混合性感染 單純的PCP與CMP并不十分常見胸部影像表現(xiàn)更復(fù)雜, 呈現(xiàn)出諸多非典型表現(xiàn), 使診斷更加困難巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202217PCP與CMP的胸片類似, 一般難以區(qū)分巨細(xì)胞病毒肺炎10/臨床表現(xiàn)通常先有呼吸道感染癥狀繼而出現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、遷移性關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、腹部脹氣、直立性低血壓、干咳、呼吸困難、發(fā)紺呼吸困難呈緩慢或進(jìn)行性加重患者外周血粒細(xì)胞下降或ALT升高體征：肺部可聞及干濕羅音。巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202218臨床表現(xiàn)通常先有呼吸道感染癥狀巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/

11、202診斷病毒分離培養(yǎng)：若得到CMV可作為確診依據(jù)下呼吸道標(biāo)本：肺活檢標(biāo)本或BALF中CMV包涵體、抗原、DNA、mRNA定量PCR：活動(dòng)性感染時(shí)DNA大量復(fù)制，對(duì)其定量分析可診斷，并可作為復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)mRNA檢測(cè)：mRNA在活動(dòng)性感染前2-3周即呈陽(yáng)性，有利于早期預(yù)測(cè)及防治CMV血清抗體檢測(cè)：抗CMV-IgM陽(yáng)性或抗 CMV-IgG若呈4倍以上增高巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202219診斷病毒分離培養(yǎng)：若得到CMV可作為確診依據(jù)巨細(xì)胞病毒肺炎1鑒別診斷PCP肺曲霉菌病 肺內(nèi)病變廣泛時(shí)，出現(xiàn)氣急、甚至呼吸衰竭，多發(fā)性局灶性浸潤(rùn)通常分布在周圍肺野，大葉肺實(shí)變和粟粒裝病變亦有所見ICH并發(fā)肺結(jié)核：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，X線表現(xiàn)以血行播散、支氣管多見非感染性原因所致的肺部浸潤(rùn)：肺水腫、肺泡內(nèi)出血、宿主抗排異物反應(yīng)巨細(xì)胞病毒肺炎10/6/202220鑒別診斷PCP巨細(xì)胞病毒肺炎10/2/202220治療 一般治療抗病毒治療： 1.更昔洛韋 實(shí)體器官移植 5-7.5mg/kg qd*10