尿毒癥患者皮膚瘙癢課件

1、尿毒癥瘙癢癥uremic pruritus1.尿毒癥瘙癢癥uremic pruritus1. 背 景 維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問(wèn)題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接導(dǎo)致死亡率增加。2. 背 景 維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問(wèn)題，發(fā)尿毒癥患者常見(jiàn)的皮膚病變3.尿毒癥患者常見(jiàn)的皮膚病變3.流行病學(xué) 歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢 Ronald L. et al.Pruritus

2、in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 4.流行病學(xué) 歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家36%-50%透析患者存在中到重皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的16%，面積在成人約1.52平方米。由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。 5.皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官5.皮膚的生理功能提供人體

3、與外界環(huán)境的保護(hù)屏障；感覺(jué)功能：痛、溫、觸、壓覺(jué) 感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫功能： 通過(guò)毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，增加散熱 通過(guò)汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素D免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞，朗漢氏細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。6.皮膚的生理功能提供人體與外界環(huán)境的保護(hù)屏障；6.瘙癢的發(fā)病機(jī)制引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)： 組胺、 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素E1、白三烯、阿片樣肽等癢的受體：為位于表皮與真皮交界處的游離無(wú)髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布?？赡芘c疼痛通過(guò)共同的C類感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)；脊髓后角細(xì)胞的感覺(jué)神經(jīng)元 ，對(duì)側(cè)脊髓

4、丘腦束，對(duì)側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺(jué)；7.瘙癢的發(fā)病機(jī)制引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)：7.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。血漿組胺水平增高；電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量明顯下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。2微球蛋白潴留，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。 8.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制內(nèi)環(huán)境紊亂8.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制 免疫炎癥假說(shuō) 尿毒癥瘙癢患者血清中的C反應(yīng)蛋白、IL-6、輔助T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無(wú)瘙癢者

5、增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺(jué)傳導(dǎo)密切相關(guān)。周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺(jué)障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。9.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制 免疫炎癥假說(shuō)9.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制血液透析過(guò)敏因素：肝素、軟化管路的增塑劑、消毒劑如環(huán)氧乙烷、膠布、絡(luò)合碘等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。透析膜可以活化補(bǔ)體，使補(bǔ)體激活產(chǎn)物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺透析用

6、水不純，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)透析液中的鈣、鎂離子 10.尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制血液透析10.尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 11.尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁Ronal尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率

7、增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 12.尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Rona尿毒癥瘙癢的臨床后果反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染 13.尿毒癥瘙癢的臨床后果反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚尿毒癥瘙癢的臨床處

8、理原因分析透析是否充分，尿素清除指標(biāo)spKTV 1.2有無(wú)高鈣、高磷血癥有無(wú)高PTH血癥是否存在過(guò)敏因素， 血清IGE水平是否存在其他瘙癢性皮膚疾病 14.尿毒癥瘙癢的臨床處理原因分析透析是否充分，尿素清除指標(biāo)sp尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎(chǔ)治療充分血液透析， 使 spKTV 達(dá)1.2-1.4采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流 降低透析液鈣、鎂離子濃度低溫透析等控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢15.尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎(chǔ)治療15.尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療： 忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激 皮膚潤(rùn)滑劑（不含香水及其他 添加劑）可以提高角質(zhì)層的水合作用月見(jiàn)草油

9、 （富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅 花油外用0.025%辣椒素軟膏。辣椒辣素通過(guò)消耗C型感覺(jué)神經(jīng)末梢的P物質(zhì)蓄積來(lái)緩解瘙癢。 0.03%他克莫司軟膏：抑制IL-2的產(chǎn)生，治療難治性皮膚瘙癢。16.尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療：16.物理治療 中波紫外線療法，波長(zhǎng)280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿浴：通過(guò)刺激汗腺分泌汗液對(duì)抑制瘙癢有一定作用。 針灸治療 睡前溫水洗浴 中藥洗浴 如艾葉水17.物理治療17.藥物治療加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的-氨基丁酸類似物。能抑制突觸后膜電壓依賴性鈣通道，從而抑制損傷神經(jīng)的異常放電，達(dá)到止痛止癢作用。每次透析后給予100-300mg，

10、能顯著減輕瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏睡，應(yīng)從100mg低劑量開(kāi)始使用。是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療尿毒癥瘙癢癥的藥物。普瑞巴林：是加巴噴丁同類藥物，適用于不能耐受加巴噴丁的患者。75mg 每周3次，透析后給藥。阿片受體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效?？菇M胺藥：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，療效并不理想。 18.藥物治療18.藥物治療 5-HT3受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。 白三烯受體拮抗劑：孟魯司特 鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖） 口服活性炭 沙利度胺19.藥物治療19.小 結(jié)尿毒癥瘙癢癥，在維持性血液