心律失常治療課件

1、心律失常的治療心血管內(nèi)科梁長清 BaoanHospital1心律失常的治療心血管內(nèi)科梁長清 BaoanHospit授課內(nèi)容概述抗心律失常藥物的合理應(yīng)用心律失常的介入治療和手術(shù)治療 2授課內(nèi)容2概 述病因、病理治療藥物治療（重點）電復(fù)律、電除顫手術(shù) 射頻消融 起搏器 外科3概 述病因、病理治療3抗心律失常藥物的合理應(yīng)用1. 藥物分類2. 常用藥物及適應(yīng)癥 （重點掌握）3. 正確合理使用抗心律失常藥物的原則 (熟悉）4. 抗心律失常藥物的致心律失常作用 （了解）（Vaughan Williams分類）(重點掌握)4抗心律失常藥物的合理應(yīng)用1. 藥物分類（Vaughan Wi快速型心律失常（tach

2、yarrhythmia） 緩慢型心律失常 (bradyarrhythmia)心律失常分類心率快慢竇性緩慢性心律失常 傳導(dǎo)阻滯 逸搏心律 期 前 收 縮 心 動 過 速 撲 動 顫動5快速型心律失常緩慢型心律失常心律失常分類心率快慢竇性緩慢性1、Vaughan Williams分類I類（a、b、c）：鈉離子通道阻滯劑II類：受體阻滯劑III類：鉀離子通道阻滯劑IV類：鈣離子通道阻滯劑61、Vaughan Williams分類I類（a、b、c）：77抗心律失常藥物分類IA類：中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時程。 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常IB類：

3、輕微減慢或不減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)。 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉 適應(yīng)癥：室性心律失常8抗心律失常藥物分類IA類：中度減慢動作電位0相上升速率，減慢抗心律失常藥物分類IC類：明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常 II類：阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾，艾司洛爾等 主要適應(yīng)癥：室上性心律失常 9抗心律失常藥物分類IC類：明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)抗心律失常藥物分類III類 ： K+通道阻滯劑，延長動作

4、電位時程。 代表藥：胺碘酮，伊布利特，索他洛爾 適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常 類：阻滯鈣通道 代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 適應(yīng)癥：室上性心律失常、特殊類型室速 10抗心律失常藥物分類III類 ： K+通道阻滯劑，延長動作電位其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl11其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃112.常用抗心律失常藥物1 IB類: 利多卡因：適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療，如急性心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性心律失常 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重病竇綜合征及對本藥過敏者禁用副作用較小，過量時可產(chǎn)生煩躁不安、眩暈，肌肉抽搐、低血壓、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏122.常用抗心律失常

5、藥物1 IB類: 利多卡因：適用于各種原因2 IC類普羅帕酮：適用于室性、室上性心律失常的治療，也可用于心房撲動和顫動的復(fù)律。病竇綜合征、心力衰竭、低血壓、休克等禁用副作用有眩暈、味覺障礙、視力模糊；心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯，加重心力衰竭132 IC類普羅帕酮：適用于室性、室上性心律失常的治療，也可用II類:美托洛爾：選擇性1受體阻滯劑。用于各種室上性快速心律失常，對交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于顯著的緩慢性心律失常、嚴重心力衰竭、低血壓、支氣管哮喘、糖尿病。14II類:美托洛爾：選擇性1受體阻滯劑。用于各種室上性快速心III類:胺碘酮：適用于各種室性、室上性心律失常

6、。嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩及甲狀腺功能異常者禁用副作用有消化道癥狀、角膜色素沉著、甲亢或甲低、肺間質(zhì)纖維化；心動過緩，可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。15III類:胺碘酮：適用于各種室性、室上性心律失常。15類:維拉帕米：適用于折返性室上性心動過速；可減慢心房顫動、心房撲動的心室率；某些特發(fā)性室速。副作用：靜脈注射可引起血壓下降、心力衰竭加重、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。16類:維拉帕米：適用于折返性室上性心動過速；可減慢心房顫動、其他常用藥物：洋地黃類：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長心房和房室結(jié)細胞的有效不應(yīng)期，從而減慢心率并使房室傳導(dǎo)減慢。 常用于陣發(fā)性室上性心動過速以及心房顫動、 心房撲動伴快心

7、室率，尤其伴心力衰竭者。 常用藥物：地高辛、西地蘭。腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)有明顯的抑制作用。目前主要用于終止折返性心動過速。心力衰竭，嚴重低血壓及新生兒均適用。17其他常用藥物：洋地黃類：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長心房和房室作用于緩慢心律失常藥物：異丙腎上腺素：腎上腺素能受體激動劑，能增強心肌收縮力，加快心率和房室傳導(dǎo)。適用于竇房結(jié)功能低下的緩慢心律失常、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯阿托品：適用于迷走神經(jīng)增高所致的竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及Q-T間期延長所伴隨的室性心律失常18作用于緩慢心律失常藥物：異丙腎上腺素：腎上腺素能受體激動劑 心律失常的癥狀主要取決于：心率

8、心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型19 心律失常的癥狀主要取決于：193.正確合理使用抗心律失常藥物的原則首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證,即只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動力學(xué)障礙或具有引起致命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療。眾多無明顯癥狀無明顯預(yù)后意義的心律失常，如期前收縮，短陣的非持續(xù)性心動過速，心室率不快的心房顫動，度或度文氏阻滯，一般不需要抗心律失常藥物治療；注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器及系統(tǒng)的不良作用。203.正確合理使用抗心律失常藥物的原則首先注意基礎(chǔ)心臟病的治4.抗心律失常藥物的

9、心律失常作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又兀Q為致心律失常作用。發(fā)生率約為5%10%。大多數(shù)致心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期及尖端扭轉(zhuǎn)型室速。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃及利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。214.抗心律失常藥物的心律失常作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心心律失常的介入治療和手術(shù)治療1、心臟電復(fù)律（掌握）2、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（了解）3、心臟起搏治療（熟悉）4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常（了解）5、快速性心律失常的外科治療（了解）22心律失常的介入治療和手術(shù)治療1、心臟

10、電復(fù)律（掌握）221、心臟電復(fù)律1947年，Beck首次報告應(yīng)用交流電對一例心臟外科手術(shù)患者成功進行了體內(nèi)除顫。1961年，Lown報告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速。目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫儀器設(shè)備也越來越自動化。231、心臟電復(fù)律1947年，Beck首次報告應(yīng)用交流電對一例心電除顫及電復(fù)律的機制 將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。24電除顫及電復(fù)律的機制 將一定強度的電流通過心臟，使全同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時電流正好及R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而

11、避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動以外的快速型心律失常。非同步電除顫：臨床上用于心室顫動。此時已無心動周期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應(yīng)即刻于任何時間放電。有時快速的室性心動過速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無法識別QRS波，而不放電。此時也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。心室易損期位于T波頂峰前2030ms（約相當于心室的相對不應(yīng)期）25同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時電流正好及R波同電復(fù)律及電除顫的適應(yīng)證總的原則：對于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無

12、效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。26電復(fù)律及電除顫的適應(yīng)證總的原則：對于任何快速型的心律失常，如（一）惡性室性心律失常1.室性心動過速：藥物治療無效，或一開始血流動力學(xué)即受到嚴重影響，例如室性心動過速伴意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。2.心室顫動：及時發(fā)現(xiàn)和果斷處理（在室顫發(fā)生13分鐘內(nèi)）。3.如果室性心動過速不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意有無缺氧、水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡的因素。4.對于頑固性心室顫動患者，必要時可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥；若心室顫動波較纖細，可靜脈推注腎上腺素，使顫動波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。27（一）惡性室性心律失常1.室性心動過速：藥物治療無效

13、，或一（二）心房顫動（在選擇電轉(zhuǎn)復(fù)時應(yīng)多方面權(quán)衡）符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：預(yù)激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動應(yīng)首選電復(fù)律。心房顫動病史100ms者，雖無癥狀，也是植入起搏器的適應(yīng)證；病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率40次/分；或有長達3秒的R-R間隔，雖無癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器；由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治；有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。38

14、植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證伴有臨床癥狀的任何水平的完全或起搏器的其他治療功能心力衰竭預(yù)防心房顫動預(yù)防和治療長QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥某些患者如急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯、某些室速的轉(zhuǎn)復(fù)、心肺復(fù)蘇的搶救可能需要臨時心臟起搏39起搏器的其他治療功能心力衰竭39目前通用1985年由北美心臟起搏電生理學(xué)會及英國心臟起搏和電生理學(xué)組專家委員會制定的NASPE/BPEG起搏器代碼，即NBG代碼 I起搏的心腔II感知心腔III 感知后 反應(yīng)IV 程控功能 頻率應(yīng)答V抗快速心律失常功能V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)P:程控頻率和/或 輸出P: 抗心動過 速起搏

15、A: 心房A:心房I: 抑制M: 頻率、輸出、 靈敏度、方式 等多項程控S: 電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D: 雙腔 (A+V)D: 雙腔(A+V)D: 雙重 (T+I)C: 通訊遙測D: 雙 (P+S)O:無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)整O: 無S: 單腔 (A 或 V)S: 單腔 (A 或 V)O: 無40目前通用1985年由北美心臟起搏電生理學(xué)會及英國心臟起搏和電4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常射頻電能(radiofrequencyenergy)是一種低電壓高頻(30kHz1.5MHz)電能。射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端及局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達到一定溫度(46

16、90)后，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死(損傷直徑78mm，深度35mm)，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。414、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常射頻電能(radiofre射頻消融的適應(yīng)證預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率；房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心 臟病證據(jù)的室性心動過速（特發(fā)性室速）呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有 心動過速心肌病，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲；發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲；發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動；不適當竇速合并心動過速心肌??；發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。42射頻消融的適應(yīng)證預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率射頻消融的并發(fā)癥誤傷希氏束，造成二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；心臟穿孔致心臟壓塞等43射頻消融的并發(fā)癥誤傷希氏束，造成二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；45、快速性心律失常的外科治療外科治療快速性心律失常的目的在于切除、隔置、離斷參及心動過速生成、維持及傳播的組織，保存或改善心臟功能。包括房顫的迷宮術(shù)，室壁瘤切除術(shù)、冠