心房顫動(dòng)診療培訓(xùn)課件

1、心房顫動(dòng)診療心房顫動(dòng)診療特點(diǎn) 心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng) 心房顫動(dòng)診療2特點(diǎn) 心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 心房發(fā)病機(jī)制 快速的局灶異位活動(dòng) 單環(huán)路折返機(jī)制參與 多環(huán)路折返機(jī)制 心房顫動(dòng)診療3發(fā)病機(jī)制 快速的局灶異位活動(dòng) 心房顫動(dòng)診療3房顫的分類 陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫 永久性房顫 指持續(xù)時(shí)間7d的房顫，一般7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律 指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng)證的房顫 心房顫動(dòng)診療4房顫的分類 陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫 永久性房

2、顫 指持續(xù)時(shí)間孤立性房顫 年齡小于60歲，沒(méi)有（找不到）臨床或心臟超聲顯示心肺疾?。òǜ哐獕海┑淖C據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好 心房顫動(dòng)診療5孤立性房顫 年齡小于60歲，沒(méi)有（找不到）臨床或心臟超聲顯示非瓣膜性房顫 指沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生房顫 心房顫動(dòng)診療6非瓣膜性房顫 指沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患流行病學(xué) 在普通人群中房顫的患病率約為0.4%1.0% 而80歲以上的人群可高達(dá)8% 心房顫動(dòng)診療7流行病學(xué) 在普通人群中房顫的患病率約為0.4%1.0% 心流行病學(xué)非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)房顫者的27倍風(fēng)

3、濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍 心房顫動(dòng)診療8流行病學(xué)非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)房我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn) 中國(guó)房顫的患病率約為0.61% 心房顫動(dòng)診療9我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn) 中國(guó)房顫的患病率約為0.61% 心房我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)房顫患者 1/3為陣發(fā)性房顫 2/3為持續(xù)或永久性房顫 心房顫動(dòng)診療10我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)房顫患者 1我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)瓣膜性 Af 12.9% 非瓣膜性 Af 65.2% 孤立性 Af 21.9% 心房顫動(dòng)診療11我國(guó)房顫的流行病學(xué)

4、特點(diǎn)心房顫動(dòng)診療11我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國(guó)家相似（4%6%）80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。 心房顫動(dòng)診療12我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)國(guó)內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝與指南存在巨大差距 使用華法林抗凝的知曉率低 應(yīng)用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低 應(yīng)用華法林抗凝的INR監(jiān)測(cè)率和達(dá)標(biāo)率低 心房顫動(dòng)診療13我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)國(guó)內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝與指南存在巨大差距心房顫的病因和誘因 心房顫動(dòng)診療14房顫的病因和誘因 心房顫動(dòng)診療14房顫的臨床表現(xiàn) 診斷與初步評(píng)價(jià) 心房顫動(dòng)診療

5、15房顫的臨床表現(xiàn)心房顫動(dòng)診療15臨床癥狀 大多數(shù)患者有心悸、 呼吸困難、 胸痛、 疲乏、 頭暈和黑矇等癥狀 永久性房顫患者的癥狀隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無(wú)任何癥狀 心房顫動(dòng)診療16臨床癥狀 大多數(shù)患者有心悸、 呼吸困難、 胸痛、 疲乏、 頭病史和體格檢查 需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實(shí) 評(píng)價(jià)患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病 心房顫動(dòng)診療17病史和體格檢查 需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以病史和體格檢查心音強(qiáng)弱不等心律絕對(duì)不整脈搏短絀 心房顫動(dòng)診療18病史和體格檢查心音強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)診療18心電圖 P波消失，代之以大小、形態(tài)

6、及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波），心室率大多不規(guī)整 心房顫動(dòng)診療19心電圖 P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f心電圖普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯 長(zhǎng)間歇的原因房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾 連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo) 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高 心臟自主神經(jīng)張力 心房顫動(dòng)診療20心電圖普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高心電圖房顫時(shí)如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示3度AVB、室性或交界性心律。心房顫動(dòng)診療21心電圖房顫時(shí)如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示3度AVB、室治 療 心房顫動(dòng)診療22治 療 心房顫動(dòng)診療22房顫的治療目標(biāo) 尋找

7、和糾正誘因與病因 恢復(fù)竇性心律 室率控制 預(yù)防血栓栓塞 心房顫動(dòng)診療23房顫的治療目標(biāo) 尋找和糾正誘因與病因 恢復(fù)竇性心律 室率控制節(jié)律控制or室率控制 ？ 心房顫動(dòng)診療24節(jié)律控制or室率控制心房顫動(dòng)診療24AFFIRM 心率控制可作AF(持續(xù)性)一線治療，它與心律控制是等效的心率、心律二者控制對(duì)老年人都合適，但需靠心房收縮維持心排量或?qū)F十分敏感應(yīng)心者律控制心房顫動(dòng)診療25AFFIRM 心率控制可作AF(持續(xù)性)一線治療，它與心律控AFFIRM陣發(fā)性AF者，如果癥狀不嚴(yán)重，可不治療持久性AF者，控制HR+抗凝治療心房顫動(dòng)診療26AFFIRM陣發(fā)性AF者，如果癥狀不嚴(yán)重，可不治療心房顫動(dòng)診

8、AFFIRM持續(xù)性AF者 AFFIRM試驗(yàn)心率控制可作為一線治療如果心律控制不易做到，盡早放棄心房顫動(dòng)診療27AFFIRM持續(xù)性AF者心房顫動(dòng)診療27AFFIRMAFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療持續(xù)性AF上心律與心率控制是等效的，因此也可能修改指南，更強(qiáng)調(diào)心率控制治療心房顫動(dòng)診療28AFFIRMAFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療持續(xù)性AF上心律與心率治療目標(biāo)對(duì)于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律 心房顫動(dòng)診療29治療目標(biāo)對(duì)于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗治療目標(biāo)考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律時(shí)，若房顫的持續(xù)時(shí)間不詳或超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 前3后4心

9、房顫動(dòng)診療30治療目標(biāo)考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律時(shí)，若房顫的持續(xù)時(shí)間不詳或超過(guò)48小時(shí)，治療目標(biāo)若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)和維持竇性心律 心房顫動(dòng)診療31治療目標(biāo)若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)和維持竇性心律 栓塞并發(fā)癥 與接受室率控制的患者相比，目前沒(méi)有證據(jù)表明接受節(jié)律控制的患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低 心房顫動(dòng)診療32栓塞并發(fā)癥 與接受室率控制的患者相比，目前沒(méi)有證據(jù)表明接受節(jié)栓塞并發(fā)癥從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無(wú)明確的證據(jù)顯示二者在死亡率方面有差別。有可能是目前應(yīng)用的抗心律失常藥物的效果欠佳 心房顫動(dòng)診療33栓塞并發(fā)癥從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無(wú)明確的證據(jù)推薦采用室

10、率控制的情況無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性房顫患者 心房顫動(dòng)診療34推薦采用室率控制的情況無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性推薦采用室率控制的情況對(duì)于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律心房顫動(dòng)診療35推薦采用室率控制的情況對(duì)于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇推薦采用室率控制的情況對(duì)于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾病（包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房?jī)?nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效 心房顫動(dòng)診療36推薦采用室率控制的情況對(duì)于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾病藥物和非藥物的選擇 藥物是節(jié)律控制的首選治療方法 心房顫動(dòng)診療37藥物

11、和非藥物的選擇 藥物是節(jié)律控制的首選治療方法 心房顫動(dòng)診藥物和非藥物的選擇射頻消融適用于藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療 心房顫動(dòng)診療38藥物和非藥物的選擇射頻消融適用于藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)導(dǎo)管消融的適應(yīng)證 年齡75歲 無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟疾患 左心房前后徑50mm 反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者 心房顫動(dòng)診療39導(dǎo)管消融的適應(yīng)證 年齡75歲 心房顫動(dòng)診療39室率控制的目標(biāo) 靜息時(shí)室率范圍是6080次/分 中等程度的運(yùn)動(dòng)量心率維持在90115次/分 心房顫動(dòng)診療40室率控制的目標(biāo)

12、 靜息時(shí)室率范圍是6080次/分 心房顫動(dòng)診減慢心室率的藥物阻滯劑 鈣拮抗劑 洋地黃類 心房顫動(dòng)診療41減慢心室率的藥物阻滯劑 心房顫動(dòng)診療41減慢心室率的藥物心房顫動(dòng)診療42減慢心室率的藥物心房顫動(dòng)診療42減慢心室率的藥物失代償性心力衰竭患者慎用阻滯劑 有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑 不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制 心房顫動(dòng)診療43減慢心室率的藥物失代償性心力衰竭患者慎用阻滯劑 心房顫動(dòng)診減慢心室率的藥物預(yù)激綜合征合并房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和阻滯劑 心房顫動(dòng)診療44減慢心室率的藥物預(yù)激綜合征合并房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡抗凝治療心房顫動(dòng)診療

13、45抗凝治療心房顫動(dòng)診療45房顫患者最大的威脅 ？ 腦卒中 心房顫動(dòng)診療46房顫患者最大的威脅 ？心房顫動(dòng)診療46發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 和抗凝治療建議 心房顫動(dòng)診療47發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 特殊情況下 抗凝治療 心房顫動(dòng)診療48特殊情況下 抗凝治療 心房顫動(dòng)診療48（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR:2.03.0） 心房顫動(dòng)診療49（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或不詳并準(zhǔn)（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），

14、應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲 心房顫動(dòng)診療50（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血液動(dòng)力（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療若房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量（80IU/kg）后持續(xù)靜注維持量（18IU/kg.h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.52倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療（INR：2.03.0）至少4周。 心房顫動(dòng)診療51（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療若房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血液（2）轉(zhuǎn)復(fù)房撲應(yīng)根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝治療 心房顫動(dòng)診療52（2）轉(zhuǎn)復(fù)房撲應(yīng)根據(jù)房顫

15、轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝治療 心房顫動(dòng)（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療 沒(méi)有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術(shù)前一個(gè)星期停用抗凝治療，而不用肝素替代 心房顫動(dòng)診療53（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療 沒(méi)有置換金屬瓣膜的房顫患者，可（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者在圍手術(shù)期需要停用一個(gè)星期以上的華法林時(shí)，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代 心房顫動(dòng)診療54（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者在圍手術(shù)期需要（4）房顫伴AMI持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.52倍 心房顫動(dòng)診療55（4）房顫伴AMI持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑（

16、5）75歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者 口服華法林抗凝維持INR1.62.5 心房顫動(dòng)診療56（5）75歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者 口服華法林抗凝維持INR1（6）介入診療 術(shù)前需停用華法林 術(shù)后盡早開(kāi)始應(yīng)用華法林 合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加 心房顫動(dòng)診療57（6）介入診療 術(shù)前需停用華法林 術(shù)后盡早開(kāi)始應(yīng)用華法（7）妊娠 在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療。妊娠的前3個(gè)月和最后1個(gè)月選擇肝素抗凝 高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女在第4個(gè)月可應(yīng)用華法林 心房顫動(dòng)診療58（7）妊娠 在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療。妊娠的前3個(gè)月和最后華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法 （1）華法林的起始劑量2.53mg/d，起效時(shí)

17、間24d，57d達(dá)治療高峰 心房顫動(dòng)診療59華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法 （1）華法林的起始劑量2.53mg華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（2）在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共12周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次 心房顫動(dòng)診療60華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（2）在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（3）如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。 心房顫動(dòng)診療61華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（3）如果INR低于1.5，則增加華法華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（4）華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)I

18、NR華法林的藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 。心房顫動(dòng)診療62華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（4）華法林劑量每次增減的幅度一般在1華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略 停用華法林 維生素K1 輸注新鮮血漿 心房顫動(dòng)診療63華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略 心房顫動(dòng)診療華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略 INR9.0但臨床上沒(méi)有明顯出血 可口服25mg的維生素K1，必要 時(shí)重復(fù)使用。 心房顫動(dòng)診療67華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略心房顫動(dòng)診療6華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略 嚴(yán)重出血或INR20.

19、0時(shí)， 可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素K110mg 新鮮血漿靜脈輸注，每12小時(shí)可重 復(fù)應(yīng)用維生素K1 心房顫動(dòng)診療68華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法（6）高INR的治療策略心房顫動(dòng)診療6心房顫動(dòng)診療培訓(xùn)課件復(fù)律方法的選擇 心室率、癥狀重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律 心房顫動(dòng)診療70復(fù)律方法的選擇 心室率、癥狀重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括藥物復(fù)律房顫發(fā)作后7天內(nèi)藥物復(fù)律似乎最為有效 轉(zhuǎn)復(fù)藥物普羅帕酮 胺碘酮 多菲利特 伊布利特 心房顫動(dòng)診療71藥物復(fù)律房顫發(fā)作后7天內(nèi)藥物復(fù)律似乎最為有效 轉(zhuǎn)復(fù)藥物普羅帕復(fù)律后維持竇性心律 無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大

20、多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會(huì)復(fù)發(fā)現(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率 心房顫動(dòng)診療72復(fù)律后維持竇性心律 無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物 I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用 心房顫動(dòng)診療73復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷復(fù)律后維持竇性心律普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng)時(shí)可增加房室結(jié)1:1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動(dòng)時(shí)導(dǎo)致室率非?？?藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可選擇射頻消融治療 對(duì)于同時(shí)具備起搏治療適應(yīng)證的房顫患者（如快慢綜合征），基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基于心室的起搏 心房顫動(dòng)診療74復(fù)律后維持竇性心律普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng)時(shí)可增加房特殊情況下 房顫的處理 心房顫動(dòng)診療75特殊情況下 （一）術(shù)后發(fā)生的房顫接受心臟手術(shù)的患者應(yīng)服用阻滯劑預(yù)防術(shù)后