心源性猝死的預(yù)測培訓(xùn)課件

1、講課內(nèi)容：一、心源性猝死的慨念二、心源性猝死的流行病學(xué)和危險因素三、可能發(fā)生心源性猝死的心血管疾病四、心源性猝死的分類五、心源性猝死的臨床過程 六、心源性猝死的發(fā)生機制七、心源性猝死的預(yù)測方法10/6/20221講課內(nèi)容：一、心源性猝死的慨念10/2/20221一、心源性猝死的概念以心臟驟停的特征為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后一小時內(nèi)未預(yù)料到的心臟原因死亡。心臟驟停的表現(xiàn)：室顫，心室靜止，電機械分離。時間限定為1小時是為了盡可能除外急性心肌梗塞死亡者，因為急性心肌梗塞與心源性猝死的發(fā)生機制，識別高危對象的方法及降低死亡率的措施不完全一致。 10/6/20222一、心源性猝死的概念以心臟驟停的特征為基礎(chǔ)，出

2、現(xiàn)癥狀后一小時 二、心源性猝死的流行病學(xué) 和危險因素10/6/20223 二、心源性猝死的流行病學(xué)10/2/20223流行病學(xué)發(fā)生率美國每年約有30萬例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達(dá)國家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。 10/6/20224流行病學(xué)發(fā)生率10/2/20224流行病學(xué) 年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間 性別：男性發(fā)生率高于女性 病史：大多數(shù)病人有既往心血管 病史 10/6/20225流行病學(xué) 年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間10/2/2流行病學(xué) 50%以上病例有誘因：情緒激動和 勞累最常見 先兆癥狀 胸痛胸悶 70% 提示不穩(wěn)定的心肌缺血

3、 心悸 38% 提示心力衰竭或心律失常 暈厥 30% 提示嚴(yán)重心律失?；驀?yán)重 心肌缺血10/6/20226流行病學(xué) 50%以上病例有誘因：情緒激動和10/2/202流行病學(xué) 多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低， 冠心病猝死發(fā)生越多。 多發(fā)時間：周一，凌晨至午后發(fā)生較多 多發(fā)地點：家、送醫(yī)院途中、公共場所 10/6/20227流行病學(xué) 多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，10/2/202 心源性猝死的危險因素長期危險因素：可以引起冠心病的危險因素如高血壓病，高脂血癥，吸煙和超重等。近期危險因素：6個月內(nèi)的心肌梗塞，梗塞后心絞痛，各種器質(zhì)性心臟病合并的心力衰竭，心律失常10/6/20228 心源性猝死的危險因

4、素長期危險因素：可以引起冠心病的危險 三、可能發(fā)生心源性猝 死的心血管疾病 10/6/20229 10/2/20229 冠心病 包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血等。猝死作為冠心病的第一個臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸檢資料顯示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。 10/6/202210 冠心病 包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛、無 其他冠狀動脈病變 冠狀動脈栓塞（如感染性心內(nèi)膜炎）急性冠狀動脈炎等 10/6/202211 其他冠狀動脈病變 10/2/202211其他心血管疾病高血壓病心肌病

5、：擴張型、肥厚型、右室心肌病等主動脈瓣狹窄等瓣膜病變預(yù)激綜合癥心房纖顫、旁道前傳 長QT間期綜合癥夾層動脈瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等10/6/202212其他心血管疾病高血壓病10/2/202212四、心源性猝死的分類10/6/202213四、心源性猝死的分類10/2/202213心源性猝死分類1、心律失常性猝死 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。是心源性猝死最常見類型。2、循環(huán)衰竭性猝死由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動脈瘤破裂；由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。10/6/202214心源性猝死分類1、心律失常性猝死10/2/202214五、心源性猝死的臨床過程

6、前驅(qū)癥狀 發(fā)病期 生物學(xué)死亡 心臟驟停 10/6/202215五、心源性猝死的臨床過程10/2/202215前驅(qū)癥狀 許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛，心悸氣短加重，易于疲勞等非特異性主訴。 10/6/202216前驅(qū)癥狀 許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周發(fā)病期 即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈?zāi)垦５?。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級最為常見。 10/6

7、/202217發(fā)病期 即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期心臟驟停和生物學(xué)死亡 心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消 失。生物學(xué)死亡：在心臟驟停的頭46分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，則發(fā)生生物學(xué)死亡。10/6/202218心臟驟停和生物學(xué)死亡 心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消 六、心源性猝死的 發(fā)生機制10/6/202219六、心源性猝死的10/2/2022191、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血-缺血心肌無氧代謝增強-局部心肌內(nèi)環(huán)境紊亂-心肌細(xì)胞電活動穩(wěn)定性降低-導(dǎo)致心律失常惡性度增加(如室早-室速-室撲-室顫)-心源性猝死。（2）急性心肌缺血-交感神經(jīng)活動增強-快速室性心律失常-心源性猝死。10/6/20

8、22201、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血-缺血心肌無氧代謝增強2、心力衰竭（1）心力衰竭-交感神經(jīng)活動亢進(jìn)-室速、室撲、室顫-猝死 （2）心力衰竭-急性左心衰、心源性休克 （3）心力衰竭時出現(xiàn)沒調(diào)整好的治療干預(yù)10/6/2022212、心力衰竭（1）心力衰竭-交感神經(jīng)活動亢進(jìn)-室速、3、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。損傷心肌的傳導(dǎo)和不應(yīng)期延長-折返性心律失常-心源性猝死。10/6/2022223、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。104、其它機制植物神經(jīng)活動異常原發(fā)性心肌電生理活動異常合并電解質(zhì)紊亂10/6/2022234、其它機制植物神經(jīng)活動異常10

9、/2/202223AMI、不穩(wěn)定心絞痛、缺血-再灌注損傷、高血壓心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、擴張型心肌病、肥厚型心肌病各種器質(zhì)性心臟病不適當(dāng)治療干預(yù)心肌缺血心肌損傷心衰電解質(zhì)紊亂,藥物致心律失常作用室撲室顫心室停搏電機械分離 心臟電生 理狀態(tài) 不穩(wěn)定頻發(fā)室早多源室早成對室早RranT短陣室速持續(xù)室速10/6/202224AMI、不穩(wěn)定心絞痛、心肌瘢痕、室壁瘤、各種器質(zhì)性心臟病不適七、心源性猝死的預(yù)測10/6/202225七、心源性猝死的預(yù)測10/2/202225猝死預(yù)測 冠狀動脈灌注況與心源性猝死的預(yù)測左心功能狀態(tài)與心源性猝死預(yù)測室性心律失常與心源性猝死預(yù)測植物神經(jīng)狀態(tài)與心源性猝死預(yù)測治療措施和

10、內(nèi)環(huán)境紊亂與心源性猝死的關(guān)系10/6/202226猝死預(yù)測 冠狀動脈灌注況與心源性猝死的預(yù)測10/2/2022（一）冠狀動脈灌注況與心源性猝死 急性心肌缺血是心源性猝死的獨立預(yù)測因素10/6/202227（一）冠狀動脈灌注況與心源性猝死 10/2/202227冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之一冠狀動脈左主干狹窄易猝死臨床信息提示： 冠造冠狀動脈左主干狹窄。 表現(xiàn)急性前壁、廣泛前壁、廣泛前壁 +高惻壁心肌梗塞 合并低血壓、暈厥和廣泛前壁ST段壓低的不穩(wěn)定心絞痛。 10/6/202228冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之一冠狀動脈左主干狹窄易猝死10/2冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之二穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)

11、上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成或斑快破裂時易發(fā)生猝死臨床信息提示： 冠造有多支病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征 長期穩(wěn)定勞力型心絞痛患者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞。10/6/202229冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之二穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之三在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈痙攣時易發(fā)生猝死臨床信息提示： 冠造冠狀動脈單支病變或無明顯狹窄性病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。 臨床表現(xiàn)年輕的急性心肌梗塞，變異形心絞痛 10/6/202230冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之三在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈灌注的檢查方法：直接評價冠狀動脈造影間接評價核素心肌灌注顯

12、像 心電圖10/6/202231冠狀動脈灌注的檢查方法：10/2/202231（二）左心功能狀態(tài)與心源性猝死左心功能不全是獨立預(yù)測因素可能導(dǎo)致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞、室壁瘤 高血壓病 心肌病 瓣膜病10/6/202232（二）左心功能狀態(tài)與心源性猝死左心功能不全是獨立預(yù)測因素10左心功能狀態(tài)的評價方法 臨床心功能分級左室射血分?jǐn)?shù)超聲心動圖核素心血池灌注顯像心導(dǎo)管左心室照影血流動力學(xué)監(jiān)測10/6/202233左心功能狀態(tài)的評價方法 臨床心功能分級10/2/202233臨床心功能狀態(tài)與猝死的關(guān)系（1）臨床心功能分級（2）心肌梗塞急性期的心功能評價 （3）對陳舊性心肌梗塞應(yīng)作

13、心功能評價（4）對其他器質(zhì)性心臟病的心功能評價10/6/202234臨床心功能狀態(tài)與猝死的關(guān)系（1）臨床心功能分級10/2/20左室射血分?jǐn)?shù)的檢查方法、預(yù)測價值預(yù)測價值 LVEF40%-左室收縮功能受損 LVEF18mmHg與62例PCWP18AMI后血流動力學(xué)監(jiān)測與死亡率 35例CI2.2L/min/與62例CI2.2L/min/的死亡率比較，相對危險度=7.2 10/6/202238AMI后血流動力學(xué)監(jiān)測與死亡率 35例CI18mmHg、CI18（三）室性心律失常與心源性猝死 室性心律失常是心源性猝死獨立預(yù)測因素有猝死預(yù)測價值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致

14、猝死的危險大 潛在致命性室性心律失常 10/6/202240（三）室性心律失常與心源性猝死 室性心律失常是心源性猝死獨立潛在致命性室性心律失常 急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞合并自發(fā)性頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞后，運動試驗誘發(fā)的室性心律失常 10/6/202241潛在致命性室性心律失常 急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速非冠心病的器質(zhì)性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速器質(zhì)性心臟病合

15、并的高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭轉(zhuǎn)室速10/6/202242潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率 842例AMI后Lown=2級與2710例AMI后Lown2級組死亡率比較，OR=2.5 10/6/202243AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率 842例AMI后AMI后自發(fā)性室性心律失常、左心衰與死亡率 10/6/202244AMI后自發(fā)性室性心律失常、左心衰與死亡率 室性心律失常的檢查方法 常規(guī)檢查方法心電圖心電監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖非常規(guī)檢查方法心室晚電位間期離散度心內(nèi)電生理檢查10/6/202245

16、室性心律失常的檢查方法 常規(guī)檢查方法10/2/202245心室晚電位-慨念晚電位是出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部位的高頻、低振幅的心電活動。由于這種活動發(fā)生在心室活動的晚期，故稱晚電位。晚電位起源于心肌組織內(nèi)不正常的延遲的傳導(dǎo)，是微折返形成的病理基礎(chǔ)。10/6/202246心室晚電位-慨念晚電位是出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部心室晚電位-預(yù)測SCD的價值如在急性心肌缺血時出現(xiàn)晚電位陽性，其陽性預(yù)測價值較高晚電位陽性可作為OMI粗篩指標(biāo)LVEF40%，晚電位陽性，發(fā)生心源性猝死的危險性高晚電位陰性對SVT或SCD有良好的陰性預(yù)測價值對單純晚電位陽性者，不必做預(yù)防性治療10/6/20224

17、7心室晚電位-預(yù)測SCD的價值如在急性心肌缺血時出現(xiàn)晚電位陽間期離散度-慨念慨念：QT間期離散度指12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)之間最長QT間期和最短QT間期的差異程度（見圖）。與單導(dǎo)聯(lián)QT間期比較，QTd較準(zhǔn)確地反映了心室肌復(fù)極化的不均一性，其數(shù)值的增加反映了心室肌復(fù)極化的不均一性加大，因此，曾經(jīng)受到較多的臨床重視。10/6/202248間期離散度-慨念慨念：QT間期離散度指12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期離散度的產(chǎn)生機制 竇性 心室 （ms） 心律 起搏 P值 單向動作電位 616 9510 0.005 心電圖QTd 526 978 0.00510/6/202249QT間期離散度的產(chǎn)生機制 10/2/2

18、02249間期離散度的測量方法和注意事項QT間期離散度的測量依條件不同有數(shù)字化計算機測量和圖象放大手工測量注意事項： 準(zhǔn)確確定QT間期：QRS波群起點為QT間期起點，T波回復(fù)等電位線時為QT間期終點，當(dāng)U波明顯時，T波與U波相交的最低點為QT間期終點，當(dāng)T、U融合不易區(qū)分時不應(yīng)強行測量QT間期以避免誤差。10/6/202250間期離散度的測量方法和注意事項QT間期離散度的測量依條件間期離散度測量注意事項全面測量體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期，即使因特殊情況刪除測量導(dǎo)聯(lián)也應(yīng)至少保留5個可供準(zhǔn)確測量QT間期的導(dǎo)聯(lián)才可提供QT間期離散度計算值的有效價值。QT間期在疾病自然過程中和治療前后有動態(tài)變化，因

19、此，對同一患者應(yīng)動態(tài)觀察QT間期離散度的變化。10/6/202251間期離散度測量注意事項全面測量體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期離散度-臨床預(yù)測價值 正常人心室肌復(fù)極化過程中也有一定程度的不均一性，既正常心電圖也有一定范圍內(nèi)的QT間期離散度；在發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常的患者中，QT間期離散度明顯高于正常人和不合并嚴(yán)重室性心律失常的患者；QT間期離散度可反映病情嚴(yán)重程度QTd在病程的不同階段有動態(tài)變化，要動態(tài)觀察 10/6/202252間期離散度-臨床預(yù)測價值 正常人心室肌復(fù)極化過程中也有缺血性心臟病猝死與非死亡組QTd的比較10/6/202253缺血性心臟病猝死與非死亡組QTd的比較10/2/202

20、253QTd反映病情嚴(yán)重程度 25例不穩(wěn)定心絞痛 3914ms p0.001 30例AMI 8225ms 27例不合并VF的AMI 7924ms p0.003 3例合并VF的AMI 10517ms 0 20 40 60 80 100 120ms10/6/202254QTd反映病情嚴(yán)重程度 25例不穩(wěn)定心絞痛 39心內(nèi)電生理檢查在預(yù)測SCD中的價值 適應(yīng)對象：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者預(yù)測價值：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者，如在心內(nèi)電生理檢查中誘發(fā)出單型持續(xù)性室性心動過速，是可能發(fā)生心源性猝死的高危對象，應(yīng)安裝埋藏式自動除顫器（AICD）。10/6/202255心內(nèi)電生理檢查在預(yù)測SCD中的價

21、值 適應(yīng)對象：陳舊性心肌梗（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死 心肌缺血、心力衰竭合并交感神經(jīng)興奮狀態(tài)時易發(fā)生心源性猝死 可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的因素 情緒、活動或勞累、急性心肌缺血、嚴(yán)重 低氧血癥、心力衰竭等反映植物神經(jīng)狀況的檢查方法 心率變異性分析、壓力反射敏感性試驗 10/6/202256（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死 心肌缺血、心力衰竭合并交感神 心率變異性分析 心率變異性分析是通過計算機測量并分析Holter記錄中連續(xù)正常R-R間期變化的變異數(shù)，從而定量及定性地反映心率變化程度的一種無創(chuàng)性檢查及分析方法。方法簡介：Holter記錄24小時心率，記錄后，將記錄磁帶回放，經(jīng)分析系統(tǒng)中的特定的計算機

22、軟件處理，既可作出心率變異性分析。10/6/202257 心率變異性分析 心率變異性分析是通過計算機測量并分析Hol時域分析和頻域分析兩類指標(biāo) 常用時域分析報告指標(biāo)：總時間、總心搏數(shù)、有效心搏數(shù)、平均RR間期、平均心率、最快心率、最慢心率、出現(xiàn)最多的心率、標(biāo)準(zhǔn)差法、總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）常用頻域分析報告指標(biāo)：總頻譜、高頻頻譜、低頻頻譜、低頻部分和高頻部分的比值10/6/202258時域分析和頻域分析兩類指標(biāo) 常用時域分析報告指標(biāo)：總時間、總 心率變異性分析預(yù)測價值 心率變異程度低，提示病人交感神經(jīng)張力高，預(yù)后差;心率變異分析指標(biāo)在疾病自然病程和治療前后會動態(tài)變化;在沒有條件做心率變異性指標(biāo)分析時

23、可以通過24小時持續(xù)心電監(jiān)測，畫出24小時心率趨勢圖，了解患者植物神經(jīng)活動狀況10/6/202259 心率變異性分析預(yù)測價值 心率變異程度低，提示病人交感神經(jīng)AMI 2周后SDNN與2年死亡率-OR=8 10/6/202260AMI 2周后SDNN與2年死亡率-OR=810/2/2 植物神經(jīng)狀態(tài)與猝死心肌缺血 交感神經(jīng) 惡性室性 猝 張力上升 心律失常 死心力衰竭10/6/202261 植物神經(jīng)狀態(tài)與猝死10/2/202261壓力反射敏感性臨床測定方法 苯腎上腺素0.1mg靜注。連續(xù)測血壓達(dá)峰值，收縮壓應(yīng)上升20-30mmHg；血壓達(dá)峰值時連續(xù)記錄10次RR間期，計算平均值。血壓上升不足，10分鐘后重復(fù)0.15-0.3mg。B R S 峰壓最長R-R間期基礎(chǔ)R-R間期 血壓升高值10/6/202262壓力反射敏感性臨床測定方法 苯腎上腺素0.1mg靜注壓力反射敏感性臨床測定方法 如果應(yīng)用腎上腺素后血壓升高的同時有反射性心率降低，說明迷走神經(jīng)功能正常，公式計算值較大，如果應(yīng)用腎上腺素后血壓升高的同時沒有反射性心率降低，說明迷走神經(jīng)功能受損，公式計算值較小。10/6/202263壓力反射敏感性臨床測定方法 如果應(yīng)用腎上腺素后AMI 1月后BRS與2年死亡率 (BRS ms/mm